C. De onderhavige overeenkomst bestaat uit onderstaande documenten : De overeenkomst. Uniform declaratieprotocol Zilveren Kruis Bijlage 1. Tarie

Transcriptie

1 Zilveren kruis - Zorgverlener A. DE ZORGVERZEKERAAR: De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren en handelend onder de naam Zilveren Kruis: - Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen) (3311); - OZF Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314); - Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3313) - FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (0211); - Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329); mede voor haar volmachten: Nedasco B.V. / Caresco B.V. (8960); IAK Volmacht B.V. (8971); Aevitae B.V. (8958); De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende ziektekostenverzekeringen handelend onder de naam Zilveren Kruis - Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist; - OZF Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht; - Zilveren Kruis Ziektekostenverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Amersfoort - Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. Rechtsgeldig vertegenwoordigd door de heer drs. O. Gerrits, directeur Zorginkoop, hierna te noemen Zilveren Kruis. en B. DE ZORGVERLENER: Naam rechtspersoon/zorgverlener Vestigingsadres Vestigingsplaats (uitsluitend de hoofdvestiging) AGB code zorgverlener AGB code praktijk/instelling hierna te noemen: zorgverlener : <naam> : <straat, postcode> : <plaats> : <code> : <code> en gezamenlijk te noemen: partijen pagina 1 van 7

2 C. De onderhavige overeenkomst bestaat uit onderstaande documenten : De overeenkomst. Uniform declaratieprotocol Zilveren Kruis Bijlage 1. Tarief- en doelmatigheidsafspraken Bijlage 2. Kwaliteitsvoorwaarden Bijlage 3. Stuurtabel (indien van toepassing) Bijlage 4. Specifieke procedurevoorschriften, voorwaarden en hantering protocollen, indicatieformat in geval van strijdigheden, gaat de tekst van deze overeenkomst voor op elk van de bijlagen (indien van toepassing). Hierna te noemen: de zorgverlener, komen het volgende overeen: Definities a. Reglement Hulpmiddelen: het reglement van Zilveren Kruis waarin de voorwaarden zijn vastgesteld waaronder de aanspraak op hulpmiddelen tot gelding wordt gebracht; b. Reglement Farmacie: het reglement van Zilveren Kruis waarin de voorwaarden zijn vastgesteld waaronder aanspraak op farmaceutische zorg tot gelding wordt gebracht c. Hulpmiddel: het door de zorgverlener te leveren hulpmiddel waarop de verzekerde krachtens het Besluit Zorgverzekering aanspraak heeft en zoals omschreven in artikel 2.6 van de Regeling Zorgverzekering, zoals deze thans luidt dan wel in de toekomst zal komen te luiden, en zoals vastgelegd in de polisvoorwaarden; d. Farmaceutische zorg: de zorg waarop de verzekerde krachtens artikel 10 sub c van de Zorgverzekeringswet aanspraak heeft en zoals deze nader is omschreven in artikel 2.8 lid 1 onder c van het Besluit zorgverzekering en in paragraaf 1.3, artikel 2.5 lid 3 van de Regeling zorgverzekering, zoals het Besluit en de Regeling thans luiden dan wel komen te luiden en zoals is vastgelegd in de polisvoorwaarden en de Regeling Farmaceutische Zorg Zilveren Kruis van de zorgverzekeraar. e. Fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. f. Klacht: een uiting van onvrede of ongenoegen ten aanzien van een behandeling of bejegening die door een verzekerde als onjuist wordt ervaren of wanneer een afspraak niet wordt nagekomen; g. Naturaverzekerde: persoon die tijdens de looptijd van deze Overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze Overeenkomst op basis van ofwel: i) een naturapolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zorgverzekeringswet; ofwel ii) ofwel een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met natura-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub a Zorgverzekeringswet voor Zorg die hij bij Zorgverlener betrekt. h. Restitutieverzekerde: persoon die tijdens de looptijd van deze Overeenkomst is verzekerd bij een van de rechtspersonen van Zilveren Kruis die partij is bij deze Overeenkomst op basis van ofwel: i) een restitutiepolis in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zorgverzekeringswet; ofwel ii) ofwel een combinatiepolis in de zin van artikel 11 lid 2 met restitutie-aanspraken in de zin van artikel 11 lid 1 sub b Zorgverzekeringswet voor Zorg die hij bij Zorgverlener betrekt. i. Zorgverlener: de (rechts)persoon die met inachtneming van het bepaalde in deze overeenkomst hulpmiddelen levert en die deze overeenkomst is aangegaan; j. Verzekerde: de persoon die ingevolge de Zorgverzekeringswet als verzekerde is aan te merken en als zodanig bij de zorgverzekeraar is ingeschreven; k. Voorschrift: een voorschrift van de behandelend arts; l. Zorgverzekeraar: de verzekeringsonderneming(en) die als zodanig is (zijn) toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbied(t)(en) en die deze overeenkomst (is) (zijn) aangegaan. pagina 2 van 7

3 In considerans: Partijen committeren zich gezamenlijk aan een beperking van de groei van de zorgkosten. Artikel 1. Inhoud van de overeenkomst 1. De zorgverlener verleent aan verzekerden van Zilveren Kruis die zich tot hem wenden de zorg waarop de verzekerden bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, met inachtneming van hun polis en/of aanvullende verzekering van Zilveren Kruis en het hierop gebaseerde Reglement Hulpmiddelen en het Reglement Farmacie aanspraak hebben. 2. Voor zover niet anders is overeengekomen, verleent de zorgverlener de zorg aan verzekerden persoonlijk en voor eigen verantwoordelijkheid. 3. De keuze voor het hulpmiddel past binnen de aanspraken en wordt in samenspraak met verzekerde en indien nodig in overleg met de voorschrijver vastgesteld. Artikel 2. Verplichtingen van de zorgverlener 1. De zorgverlener dient te zijn ingeschreven bij de Kamer van Koophandel en te voldoen aan de eisen die gesteld worden aan goede distributie praktijken (GDP). 2. Voordat de zorgverlener de gevraagde zorg levert, controleert de zorgverlener het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo, en vergewist hij zich van de relevante polisvoorwaarden van Zilveren Kruis zoals die luiden op het moment van zorgverlening. 3. De zorgverlener levert het hulpmiddel aan verzekerden overeenkomstig de aanwijzingen in de bijlagen van deze overeenkomst met inachtneming van de Regeling Zorgverzekering en het Reglement Hulpmiddelen. 4. De zorgverlener heeft, in verband met mogelijke belangenverstrengeling, geen financiële binding met de voorschrijver(s). 5. De zorgverlener verplicht zich ertoe de overeengekomen hulpmiddelen te leveren aan de verzekerden van Zilveren Kruis, die zich voor het verkrijgen deze hulpmiddelen bij de zorgverlener melden. 6. De zorgverlener werkt actief mee aan de in artikel 10 van deze overeenkomst bedoelde controle door Zilveren Kruis. 7. De zorgverlener mag, met uitzondering van pandrechten, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar. 8. Indien de zorgverlener buiten toestemming van de zorgverzekeraar rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten. 9. Het is de zorgverlener verboden gecontracteerde werkzaamheden uit te besteden aan een derde / onderaannemer zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Zilveren Kruis. 10. In elk geval zal Zilveren Kruis geen toestemming verlenen aan het uitbesteden van werkzaamheden aan een derde, indien deze derde niet over de vereiste certificering beschikt 11. Indien de zorgverlener in strijd handelt met lid 9 dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van het uitbesteden van de werkzaamheden aan een derde. 12. Bij twijfel omtrent de identiteit van de verzekerde verzoekt Zilveren Kruis de zorgverlener dit te melden bij het fraudemeldpunt Zilveren Kruis via adres zorg.speciale.zaken@zilverenkruis.nl 13. De zorgverlener verleent medewerking als het gaat om onderzoek naar de ervaringen over de geleverde zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis. 14. De zorgverlener geeft door ondertekening van deze overeenkomst toestemming aan Zilveren Kruis dat gegevens van het bedrijf zullen worden gepubliceerd op de website van Zilveren Kruis en waardoor duidelijk wordt voor haar verzekerden met welke partijen Zilveren Kruis een overeenkomst heeft. 15. De zorgverlener dient te beschikken over een schriftelijk vastgelegde klachtenregeling. 16. De zorgverlener beoordeelt of er een indicatie is die daadwerkelijk past binnen het gestelde in de Regeling Hulpmiddelen. 17. De zorgverlener bezit de kennis en vaardigheid op het terrein van het leveren van hulpmiddelen voor welke hij deze overeenkomst aangaat. pagina 3 van 7

4 Artikel 3. Verplichtingen van Zilveren Kruis Zilveren Kruis betaalt een tarief voor de geleverde zorg aan zorgverlener zoals is opgenomen in bijlage 1 per contractmodule. Artikel 4. Duur en geldigheid van machtigingen en/of voorschriften 1. Een voorschrift is vereist van een behandelaar overeenkomstig het vigerende Reglement Hulpmiddelen. 2. Bij een eerste verstrekking mag het voorschrift niet ouder zijn dan 12 maanden. 3. De procedurevoorschriften in het kader van de levering van hulpmiddelen vallend onder deze overeenkomst staan omschreven in bijlage Of het aanvraagproces gereguleerd (via Zilveren Kruis) of gedereguleerd (via zorgverlener) is staat beschreven in bijlage Bij een herhalingsverstrekking is een nieuw voorschrift niet noodzakelijk, tenzij de medische indicatie, door de behandelaar vastgesteld, gewijzigd is. 6. Bij gewijzigde medische indicatie is een voorschrift noodzakelijk volgens lid 1 van Artikel 4 Artikel 5. Tarieven en/of vergoedingen 1. De tarieven en/of vergoedingen staan vermeld in bijlage Naast genoemde tarieven mogen er geen extra kosten in rekening worden gebracht bij Zilveren Kruis, tenzij anders in deze overeenkomst is overeengekomen. 3. De zorgverlener mag uitsluitend in rekening brengen (voor zover van toepassing) bij de verzekerde de in de artikelen 2 en 3 van bijlage 1 genoemde eigen bijdragen. Het is zorgverlener uitdrukkelijk niet toegestaan om in andere gevallen rekeningen of facturen aan verzekerden van Zilveren Kruis te sturen met betrekking tot hulpmiddelen die vallen onder deze overeenkomst. Artikel 6. Kwaliteitseisen De zorgverlener garandeert dat zijn onderneming gedurende de gehele looptijd van deze Overeenkomst voldoet aan de kwaliteitseisen genoemd in bijlage 2 Artikel 7. Declaratie en betaling De specifieke bepalingen omtrent declaraties en betalingen zijn verder uitgewerkt in het declaratieprotocol Zilveren Kruis. Het meest recente declaratieprotocol is van toepassing op deze overeenkomst (waarbij geldt dat de bepalingen in deze overeenkomst en de bijlagen voorgaan op het declaratieprotocol ingeval van eventuele strijdigheid). U kunt dit protocol downloaden vanaf de website Artikel 8. Aansprakelijkheid 1. De zorgverlener vrijwaart Zilveren Kruis voor alle aanspraken van verzekerden en/of een derde door of ten gevolge van het gebruik en de levering van het hulpmiddel en toebehoren, en voor alle verplichtingen die voortvloeien uit deze Overeenkomst en waar de leverancier aansprakelijk voor is. 2. Indien de zorgverlener toerekenbaar tekortschiet in de nakoming van haar verplichtingen onder deze Overeenkomst is Leverancier tegenover Zilveren Kruis aansprakelijk voor de door Zilveren Kruis geleden dan wel te lijden schade, conform het wettelijke regime van artikel 6:74 e.v. en 6:95 e.v. Burgerlijk Wetboek. 3. De zorgverlener heeft zich adequaat verzekerd en zal zich adequaat verzekerd houden voor de risico s voortvloeiende uit wettelijke aansprakelijkheid en risico s voortvloeiende uit beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid, tenzij een bepaalde verzekering in redelijkheid niet van de leverancier gevergd kan worden. 4. Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor een kopie van de lopende verzekeringspolis bij de leverancier op te vragen binnen een door Zilveren Kruis te bepalen redelijke termijn. Het niet overleggen van deze verzekeringspolis levert een toerekenbare tekortkoming op. pagina 4 van 7

5 Artikel 9. Privacy 1. Partijen nemen bij de uitvoering van deze overeenkomst de bepalingen bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) in acht. 2. Medische gegevens dienen beveiligd met een wachtwoord te worden verstuurd. Artikel 10. Controle 1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen. 2. Zilveren Kruis voert formele en materiële controle en fraudeonderzoek uit overeenkomstig de regels zoals gesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet Bescherming Persoonsgegevens, de Zorgverzekeringswet, de Regeling zorgverzekering Daarnaast controleert Zilveren Kruis op de geleverde zorg die zijn grondslag vindt in de aanvullende verzekering(en). 3. Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, gaan de genoemde controles niet verder terug dan tot maximaal twee jaar na de betaaldatum. 4. Onder materiële controle wordt verstaan: de controle waarbij nagegaan wordt of de door de zorgverlener in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie uit het oogpunt van doelmatigheid en rechtmatigheid, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijze het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van verzekerde. Onder formele controle wordt verstaan: controle waarbij nagegaan wordt of het tarief dat door de zorgverlener voor een prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie betreft: die is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon; tot levering waarvan de zorgverlener bevoegd is en het een tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgverlener is overeengekomen. 5. Onder fraude wordt verstaan het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering bij de levering van de zorg door de contractant, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen, waarop de zorgverlener geen recht heeft of recht kan hebben. 6. De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, het bepaalde in het vorige lid en met inachtneming van het bepaalde in de Zorgverzekeringswet en Regeling Zorgverzekering en de bepalingen uit de Wet bescherming persoonsgegevens. 7. Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot maximaal twee jaar na de betaaldatum. 8. Het is verboden om bedragen, die door Zilveren Kruis worden teruggevorderd wegens onverschuldigde betaling of op grond van deze overeenkomst, alsnog terug te vorderen bij de verzekerden van Zilveren Kruis. Artikel 11. Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis overwegen één of meer van de volgende acties te nemen (deze opsomming is niet limitatief). a. Het opleggen van een waarschuwing; b. Het registreren van de zorgverlener in het door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; c. Het terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek. d. Een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of e. Een melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie); f. De overeenkomst per direct te ontbinden; pagina 5 van 7

6 g. In geval van Fraude behoudt de verzekeraar zich het recht voor de overeenkomst met onmiddellijke ingang te ontbinden en tot acht jaar na de geconstateerde fraude geen overeenkomst te sluiten met de zorgverlener. Artikel 12. Informatieverstrekking 1. Over deze overeenkomst zullen partijen zich niet zonder wederzijds vooroverleg naar de media begeven. 2. Partijen verplichten zich over en weer jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam in de markt van de andere partij. 3. Partijen spannen zich gezamenlijk en ieder voor zich in om verzekerden juist en duidelijk te informeren over hun aanspraken op en het gebruik van het hulpmiddel. 4. Partijen onthouden zich van openbaarmaking van de inhoud van deze overeenkomst en zullen daarover geen mededelingen aan derden doen, tenzij het doen van die mededeling voor de goede uitvoering van deze overeenkomst noodzakelijk is. 5. Alle communicatie richting de verzekerde met betrekking tot de voortgang, beëindiging of verlenging van dit contract vindt slechts plaats na afstemming met en goedkeuring van Zilveren Kruis. Artikel 13. Vrijwaring De contractant draagt in het kader van deze overeenkomst zorg voor een verantwoorde uitvoering van zijn taken. Zilveren Kruis is niet aansprakelijk voor enige schade (waaronder begrepen immateriële schade) die haar verzekerden ondervinden ten gevolge van de wijze van zorgverlening door de contractant. De contractant vrijwaart Zilveren Kruis door ondertekening van deze overeenkomst voor (toekomstige) aanspraken van derden waartoe de wijze van zorgverlening door de contractant aanleiding mocht geven. Artikel 14. Geschillen / toepasselijk recht 1. In geval van een geschil tussen partijen zal worden getracht dit eerst in onderling overleg op te lossen. 2. Geschillen die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de rechtbank Den Haag dan wel aan de door partijen overeengekomen geschilleninstantie vanaf het moment dat deze operationeel is. 3. Een geschil is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt. Artikel 15. Algemene voorwaarden Algemene voorwaarden, van welke partij dan ook, zijn uitgesloten van deze overeenkomst. Artikel 16. Digitale handtekening Een elektronische handtekening heeft dezelfde rechtsgevolgen als een handgeschreven handtekening mits voldaan is aan het bepaalde in artikel 3:15a,lid 2 BW. Artikel 17 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 1. De looptijd van de contractmodule(s) is onlosmakelijk verbonden aan de looptijd van de hoofdovereenkomst. Indien de hoofdovereenkomst (tussentijds) wordt beëindigd, dan eindigt de contractmodule per gelijke datum van rechtswege. 2. De overeenkomst eindigt tussentijds: a. met wederzijds goedvinden; b. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte; c. door opzegging van de overeenkomst, indien met het oog op de wettelijke zorgplicht van de zorgverzekeraar of financiële situatie van de zorgverlener voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van de zorgverzekeraar kan worden verlangd; d. door faillissement van één der partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken; e. door opheffing van de rechtspersoon die de zorgverlener exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing; f. door surseance van betaling aan één der partijen, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend; pagina 6 van 7

7 g. Indien blijkt dat de zorgverlener gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan alle inkoopspecificaties dan wel de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd. h. In geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij reeds tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst; i. Bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van partijen. 3. Deze overeenkomst eindigt per direct in de volgende situaties: a. In geval van toerekenbare tekortkoming door een der partijen, zodanig dat van de andere partij verdere nakoming van de overeenkomst niet kan worden gevergd; b. Door een gerechtelijke uitspraak 4. De partij die de overeenkomst tussentijds eindigt, dient dit schriftelijk en expliciet mede te delen aan de andere partij. 5. Bij beëindiging van deze overeenkomst is de zorgverzekeraar gerechtigd eventuele reeds aan de zorgaanbieder betaalde bedragen (voorschotten) te verrekenen met het door de zorgaanbieder tot het moment van beëindiging van deze overeenkomst gedeclareerde bedrag, alsmede met eventuele nog openstaande dan wel toekomstige declaraties van de zorgaanbieder Deze overeenkomst geldt voor de contractmodules van <datum > tot en met <datum > (Naam Contractmodule) Contractmodule Diabetes AHHA 2017 Contractmodule Drinkvoeding AHHA2017 Contractmodule Continentiezorg AHHA 2017 Contractmodule Stoma AHHA 2017 Contractmodule Verbandhulpmiddelen AHHA 2017 Aldus overeengekomen tussen partijen: Zilveren Kruis De zorgverlener, O. Gerrits, <Naam zorgverlener> Directeur Zorginkoop Zilveren Kruis Datum: <datum> Datum: <datum> pagina 7 van 7