PROTOCOLLAIRE COPD-ZORG: TOEPASSING IN DE PRAKTIJK. Enkele cijfers.

Transcriptie

1 PROTOCOLLAIRE COPD-ZORG: TOEPASSING IN DE PRAKTIJK Enkele cijfers. 2011: mensen met COPD ( mannen en vrouwen (23,0 per mannen en 20,5 per vrouwen) COPD komt voornamelijk voor bij mensen van 55 jaar en ouder en de prevalentie neemt toe met de leeftijd In 2011 overleden6.353 personen(3.466 mannen(42,0 per mannen) en vrouwen (34,3 per vrouwen)) met COPD als primaire doodsoorzaak Uit: Nationaal Kompas Volksgezondheid 1

2 Indeling COPD COPD wordt fysiologisch in 4 verschillende GOLD-stadia (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) ingedeeld: hiermee wordt de ernst van de obstructie weergegeven. Prevalentie van de verschillende stadia: GOLD I: 28% GOLD II: 54% GOLD III: 15% GOLD IV: 3% PROTOCOLLAIRE COPD-ZORG Boek Protocollaire COPD zorg : fraaie aanvulling op het COPD-protocol en het handboek van PreventZorg. Zorgproces staat beschreven Beschrijving van meting ziektelast (advies Zorgstandaard COPD) naast GOLD stadium Bijlages met alle vragenlijsten. 2

3 Het opzetten van het COPD-spreekuur in 10 stappen Bij de organisatie van een COPD-spreekuur in de huisartsenpraktijk is het van belang om inzage te hebben in de omvang en opbouw van de COPD-populatie i.v.m.: Het actief oproepen van patiënten voor controle De planning van de zorg: o Hoeveel LFO zijn er op jaarbasis te verwachten o Wat is zinvol om te delegeren o Wat is de verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers Stap 1: Inventariseren Maak een selectie op: ICPC-code (R95) Selecteren op Bèta 2-Sympathicomimetica (RO3AC), Inhalatiecorticosteroïden (RO3BA), Parasympaticolytica (RO3BB) en theofyllinederivaten (RO3DA); of op CARA medicatie in het algemeen (RO3): omdat er COPD-patiënten zijn die tevens astma kunnen hebben, staat in deze opsomming ook astmamedicatie benoemd. LO-ruiter (indien nog in gebruik) Eventueel op uitgevoerd LFO: in meetwaardenmodule selecteren op ingevoerde meetwaarde (bv. FEV1 / FVC) 3

4 Stap 2: Controleren Controleer de verkregen lijsten met deze geselecteerde patiënten op juistheid: Staat de patiënt terecht op de lijst Is de diagnose terecht gesteld Inclusiecriteria: De diagnose R95 COPD is juist gesteld op basis van anamnese en spirometrie (rekening houdend met het nieuwe criterium uit de NHG-standaard COPD 2015 (FEV1/FVC < 5 e percentiel) De patiënt ervaart ziektelast van zijn COPD. Stap 3: Registreren ICPC Geef alle COPD patiënten de juiste ICPC-code: R95 = COPD of COPD met Astma-component De CAHAG geeft het advies om één probleem te registreren bij het overlapsyndroom: De ICPC code R95 COPD: als de COPD component gezien klachten en rookgeschiedenis meer op de voorgrond staan. De ICPC code R96 Astma: als de astma klachten, hyperreactiviteit en allergie meer op de voorgrond staan. De andere component van het overlapsyndroom kan je erbij vermelden: je krijgt dan dus R95: COPD met Astma-component of R96: Astma met COPD-component 4

5 Stap 3: Registreren ICPC ICPC-code R91 (Chronische bronchitis) niet meer gebruiken Astma met persisterende bronchusobstructie als diagnose ingevoerd: verwijder deze diagnose en wijzig deze in de juiste diagnose R95 of R96. Selecteer uit deze lijst allecopd-patiënten (R95) die op het spreekuur in de huisartsenpraktijk gezien (gaan) worden in verband met COPD of het overlapsyndroom COPD met Astmacomponent (R95) Stap 4: Registreren hoofdbehandelaar Registreer van alle COPD-patiënten de juiste hoofdbehandelaar: COHB = huisarts: alle patiënten die minimaal 1 keer per jaar door POH / PVK / LVK en/of HA gezien worden i.v.m. COPD COHB = huisarts tezamen metcocb (controlebeleid COPD) = geen programmatische zorg éncorz (reden geen programmatische zorg) = op verzoek patiënt / op initiatief arts / naar ander zorgprogramma / no show / overig-onbekend. COHB = specialist: alle patiënten die gecontroleerd worden door de specialist 5

6 Aanvullende informatie Verwerk mutaties in het hoofdbehandelaarschap op de dag dat de mutaties ingaan Registreer alle patiëntencontacten in verband met het COPDspreekuur onder de bovengenoemde ICPC-code (R95). Stap 5: Aanmaken verrichtingencodes Contacten en controles van patiënten die vallen onder ketenzorg moeten geregistreerd worden Aan alle verrichtingen die door de POH uitgevoerd worden hangt een tarief van

7 Stap 5: Aanmaken verrichtingencodes Voor het registreren van de consulten en visites door POH / LVK en/of HA, gebruiken we de volgende declaratiecodes / verrichtingencodes: ( 0.00-tarief) CL1 Consult POH (COPD) CL2 Dubbel consult POH (COPD) TLC Telefonisch consult (COPD) CLH Consult huisarts (COPD) SPI Spirometrieonderzoek SPC Spirometrieonderzoek ketenzorg VL1 Visite COPD VL2 Visite COPD lang CLP Consult COPD longverpleegkundige VLP Visite COPD longverpleegkundige Stap 5: Overige verrichtingencodes Voor het registreren van Stoppen met Roken begeleiding voor patiënten die vallen onder de COPD ketenzorg: RKGC (SMR gedragsmatige ondersteuning COPD PreventZorg) Aan deze verrichting hangt men (in het HIS) ook het tarief van 0,00. Voor deze verrichting staat echter wel een vergoeding van : deze verrichting mag men via Calculus VIPLive declareren, maar niet via het HIS. Dit bedrag kan slechts eenmaligper patiënt per kalenderjaar gedeclareerd worden. 7

8 Stap 6: Meetwaarden en indicatoren Van alle patiënten die meedoen met een PreventZorgspreekuur dienen, in verband met het uitspoelen van de gegevens ten behoeve van de rapportages voor de praktijk een aantal meetwaarden (minimaal) ingevoerd te worden in een periode van 12 maanden (1 januari t/m 31 december) Het betreft hier de IPCI-rapportages, de NHG-rapportages en de InEen-rapportages: deze laatste twee zijn terug te vinden in Calculus VIPLive. (Verplichte) indicatoren Indicator Registreren met meetwaarde: Overige bijzonderheden Diagnose (ICPC) R95 (COPD of COPD met Astmacomponent) R91 niet gebruiken GOLD-stadium COER = Ernst /stadium COPD (Goldclassificatie) Hoofdbehandelaar COHB = Hoofdbehandelaar COPD Registreer minimaal 1 keer per jaar Geen programmatische zorg (mogen niet gedeclareerd worden bij PreventZorg COHB = huisarts én COCB = controlebeleid (label geen programmatische zorg ) én CORZ = reden geen programmatische zorg (met één van de 5 labels) Dit betreft patiënten die niet gecontroleerd worden in het kader van het zorgprogramma COPD (zorgweigeraars, patiënten die niet reageren op oproepen etc..) Registreer minimaal 1 keer per jaar Exacerbaties = longaanval COAE = aantal exacerbaties COPD in 12 maanden en COEX = nieuwe exacerbatie COPD Registreer iedere exacerbatie waarvoor een orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname noodzakelijk was CCQ-score CCQT = Gem. score alle klachten / beperkingen (CCQ) CCQS = Gemiddelde symptoomscore (CCQ) CCQF = Gem. score functionele beperkingen (CCQ) CCQM = Gem. score mentale beperkingen (CCQ) CCQT wordt meestal automatisch berekend indien CCQS / CCQF / CCQM ingevuld worden Registreer minimaal 1 keer per jaar (of registreer MRCD) MRC-dyspnoescore MRCD = mate van dyspneu (MRC-schaal) Registreer minimaal 1 keer per jaar (of registreer CCQT) 8

9 (Verplichte) indicatoren Indicator Registreren met meetwaarde: Overige bijzonderheden Partiële BODE-index**: B = Body Mass Index O = Obstructie (FEV1) D = Dyspneu-score E = Exercisecapacity (E is weggelaten: looptest) PBOD = Partiële BODE-index Berekenen uit: QUET = Quetelet-Index FVNB = FEV1 post-bd MRCD = mate van dyspneu (MRC-schaal) Rookstatus ROOK = roken (ja/nee/voorheen/nooit) SRDA = gestopt met roken sinds PAKJ = pakjaren ADMI = advies stoppen met roken gegeven Registreer minimaal 1 keer per jaar (rokers en ex-rokers) Als iemand nooit gerookt heeft is eenmalig noteren van de rookstatus voldoende. Spirometrie FVPB / FVNB = FEV1 pre/post-bd FCPB / FCNB = FVC pre/post-bd FRBP/FRNB = FEV1/FVC ratio pre/post-bd (FER) FVRV = FEV1 reversibiliteit Registreer minimaal 1 keer per jaar BMI (Quetelet-index) QUET = QUET/BMI; hiervoor heb je nodig: LNGP = Lengte patiënt GEW = Gewicht patiënt Registreer minimaal 1 keer per jaar Inhalatietechniek ASIT = Inhalatietechniek Registreer minimaal 1 keer per jaar Lichaamsbeweging / Beweegadvies NNGB = lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen Registreer minimaal 1 keer per jaar Evt. comorbiditeit Registreren met ICPC-code Medicatiegebruik (ATC-code) R03A of R03B medicatie Prednison H02AB06 of H02AB07 Prednisonstootkuren in afgelopen 12 maanden (Verplichte) indicatoren Indicator Registreren met meetwaarde: Overige bijzonderheden Influenzavaccinatie R44 of J07BB Ziektelast ZLCP = ziektelast Licht / matig / ernstig Noteer geen(verplichte)meetwaarden in vrije tekst (journaal/werkblad) omdat deze niet uit het HIS uitgespoeld kunnen worden Ook de meetwaarden in een Edifact-bericht of in gescande brieven kunnen niet uitgespoeld worden en moeten alsnog in het meetwaardenscherm ingevoerd worden 9

10 Stap 7: Werkafspraken en sociale kaart maken Het hebben van werkafspraken heeft als doel de werkwijze en de taken / verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorg voor de chronische patiënt en de administratieve afhandeling van die zorg binnen de huisartsenpraktijk door de verschillende disciplines (HA / POH / PA) op elkaar af te stemmen: wie is verantwoordelijk voor wat? De huisarts is eindverantwoordelijk en direct betrokken bij de zorg rondom een patiënt met COPD De werkafspraken moeten één keer per jaar bijgewerkt worden naar de laatste richtlijnen èn geëvalueerd worden. Format werkafspraken en sociale kaart: zie handboek Stap 8: Organiseren van het spreekuur Schatting maken hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden: heeft de POH voldoende tijd voor het spreekuur Is er een spreekkamer Zijn er voldoende en juiste materialen (spirometer?) Is iedereen voldoende geschoold? (CASPIR) Hoe registreren we alles in het HIS? 10

11 Stap 9: Contacten met andere zorgverleners Zorg dat u contacten legt en onderhoudt met andere hulpverleners die een rol spelen in het behandelproces van een COPD-patiënt zoals: Diëtiste Fysiotherapeut Longverpleegkundige / longarts Apotheek Psycholoog / maatschappelijk werk SMR-polikliniek? (of in eigen beheer) Stap 10: Uitvoeren van het spreekuur Informeren van de patiënten over de nieuwe gang van zaken rondom het COPD-spreekuur: schriftelijk of mondeling tijdens consulten, nieuwsbrieven, website Uitnodigen van patiënten: schriftelijk? Met vragenlijst? Afsprakensysteem i.v.m. follow-up patiënten 11

12 Behandelfases Diagnostiekfase Intensieve behandeling / zorg: controle 1 keer per 4 weken 3 maanden 6 maanden Minder intensieve behandeling/zorg: controle 1 keer per 6-12 maanden Stabiele fase: controle 1 x per 6-12 maanden afhankelijk van ernst ziektelast Na exacerbatie: weer beginnen met intensieve behandeling / zorg Declareren Alle verrichtingen (consulten, visites, spirometrieonderzoek etc.) declareren in HIS volgens 0.00-tarief Alle verrichtingen tijdens diagnostiekfase volgens normale tarief: let op voor POH is dit ook een 0.00-tarief! Declareren COPD-ketenzorg patiënten 1 keer per kwartaal (voor 20/1, 20/4, 20/7 en 20/10) via Calculus VIPLive Patiënten met meetwaarden hoofdbehandelaar = huisarts samen met geen programmatische zorg en patiënten met hoofdbehandelaar = specialist mogen niet gedeclareerd worden. SMR mag wel gedeclareerd worden via Calculus VIPLive ( ) 12

13 Verwijzingen Verwijzing naar diëtiste via Calculus VIPLive (vanaf het moment dat patiënt is meegenomen via de patientenlijst) Vergoeding diëtiste i.v.m. onderstaande indicaties valt onder ketenzorg: geen eigen risico Verwijzingen naar diëtiste i.v.m. COPD Gold stadium I, II,III of IV èn matige ziektelast i.c.m.: o Ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% in 6 maanden en/of o BMI < 21 en/of o VVM < 16 kg/m² / VVM < 15 kg/m² Verwijzingen Fysiotherapeut: Alle COPD-patiënten met een MRC > 2, patiënten die moeite hebben met mucusklaring, blijvende kortademigheid Huisarts: bij comorbiditeit (hartfalen, depressie, osteoporose etc..) Nadere analyse door de longarts bij: o Diagnostische problemen: leeftijd < 50 jaar, verdenking andere oorzaak, nooit gerookt / geen onderbehandeld astma o Niet behalen van de behandeldoelen: bij matige ziektelast, snel progressief beloop, progressief longfunctieverlies FEV1 > 150 ml/jaar, indicatie zuurstofbehandeling, indicatie longrevalidatie, matige/ernstige adaptatieproblemen o Wens van de patiënt 13

14 Spirometrie Verplichting PreventZorg : CASPIR-cursus door HA en POH, daarna 1 keer per jaar Module 6 (kan ook online: vervangt dan 1 keer een Module 6-avond) Niet via Saltro of longfunctielab.: nota hiervan gaat naar de praktijk Declareren spirometrie: o Tijdens diagnostiekfase via M&I-verrichting (let op: vanaf ook 0.00-tarief indien uitgevoerd door POH) (verrichtingencode: SPI, max. 3 keer per jaar) o Indien deelname ketenzorg: onderdeel ketenzorgtarief. Verrichtingencode in HIS: SPC ( 0.00-tarief) Spirometrie Nieuwe afkappunten komen er aan: GLI2012 en Z-score (leeftijd, lengte/gewicht onafhankelijk) Tool downloaden via: Diagnostische fase: altijd pre-en posttest (met Salbutamol): minimaal 4 uur tevoren geen KWLV en uur tevoren geen LWLV (afhankelijk. van werkingsduur) Monitoring-fase: spirometrie onder gebruik eigen medicatie, post-test alleen bij: o Discrepantie van klachten en spirometrie-uitslagen o Afwijkende FER bijvoorbeeld omdat er twijfel is aan de diagnose o Bij gerede twijfel over gebruiken van de eigen luchtwegmedicatie 14

15 Diagnostiek: FEV1/FVC <0.7 leeftijdsafhankelijk afkappunt ( Z-score < of < 5 percentiel) 0.70 LLN Mannino DM, et al. Thorax 2007;62: e percentiel/z-score <-1.64 SD 30 15

16 Spirometrie: frequentie Stoppen met roken SMR bij COPD valt onder ketenzorg: geen eigenrisico Declareren via Calculus VIP Live : 135,00 Eenmaal per kalenderjaar vanuit PreventZorg aanspraak doen op SMR-begeleiding Er moet een protocol (wat doen we en hoe doen we het) en er moeten werkafspraken (wie doet wat) zijn in verband met SMRbegeleiding binnen de praktijk; Kwaliteitsregister Declaratiecodes in het HIS : RKGC (SMR gedragsmatige ondersteuning COPD PreventZorg) ( 0.00) : eenmalig; RKG1 (SMR- (vervolg-)consult gedragsmatige ondersteuning) ( 0.00) i.v.m. vervolgconsulten 16

17 Ziektelast Omschrijving Lichte ziektelast: geen nadere analyse nodig, behandeling door HA Matige ziektelast ondanks adequate therapie: nadere analyse door longarts, patiënt wordt doorverwezen ter beoordeling Ernstige ziektelast: intensieve begeleiding door multidisciplinair team Klachten/ beperkingen CCQ < 2 of MRC 2 én: CCQ 2 óf MRC 3 of: Exacerbaties 0-1 per jaar, én: 2 per jaar waarvoor orale corticosteroïden of: Longfunctie FEV1 > 50% post-bd én: FEV1 50% post-bd of: Iedere patiënt met COPD waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk is. (bijv. multidisciplinaire revalidatie) Voedingstoestand Geen verminderde voedingstoestand én: Gewichtsverlies > 5% in 1 maand óf > 10% in 6 maanden; BMI < 21 of: VVMI: < 16, < 15 Zonder andere oorzaken of: Overig Beïnvloeding door comorbiditeit is gering Geen adaptatieproblemen Pulsoxymeter: Saturatie 92% Desaturatie bij inspanning: > 3% of 90% in rust Vragenlijsten CCQ: korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD met als doel het meten van de subjectieve gezondheidstoestand o Symptoomscore o Mentale score o Functionele score Elk verschil van 0.4 of meer t.o.v. de vorige keer is klinisch relevant voor een eventuele interventie; CCQ 2 betekent matige ziektelast 17

18 Vragenlijsten CCQ: jaarlijks tijdens de controle of na een interventie MRC dyspneu schaal: korte vragenlijst bestaande m.b.t. kortademigheid en in welke situaties men kortademig is Partiële BODE-INDEX: bestaat uit BMI, Obstructie en Dyspneu; score loopt van 0 (= zeer gunstig) tot 7 (= zeer ongunstig) Exacerbaties Exacerbatie = longaanval Registreer iedere exacerbatie waarvoor een orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname noodzakelijk was (COAE en COEX) Combinatie van de volgende klinische symptomen: toename sputumvolume, toename hoesten, toename dyspneu Na behandeling exacerbatie dient de POH weer het intensieve traject in te gaan met de patiënt 18

19 Medicamenteuze behandeling Stap 1: start met kortwerkende luchtwegverwijder (KWLV) Na 4 weken indien aanhoudende klachten en/of geen verbetering: Stap 2: soort KWLV wisselen of combineer beide soorten LWV Bij niet behalen van de behandeldoelen (exacerbaties, nachtelijke klachten als hoesten/dyspnoe): Stap 3: vervang KWLW door LWLV (onderhoudsbehandeling) en geef voor zo nodig een KWLV erbij; evt. combinatie van 2 LWLV Bij frequente exacerbaties ( 2 per jaar): Stap 4: overweeg (toevoegen) hoge dosis ICS Uitgebreide informatie Uitgebreide informatie in: Handboek PreventZorg Protocol COPD PreventZorg: wordt momenteel herschreven Vragen? 19