Visitatiereglement voor STZ ziekenhuizen

Transcriptie

1 Visitatiereglement voor STZ ziekenhuizen Utrecht, 21 november

2 Pre-ambule De ledenvergadering van de STZ heeft in 2006 criteria geaccordeerd voor toelatings-en (her)visitaties. Sindsdien worden de criteria periodiek herzien en aangescherpt, zodat de kwaliteit van de STZ-pijlers wetenschap, opleiding en topklinische zorg niet alleen hoog blijft, maar ook steeds hoger en verbeterd wordt. Naast de specifieke STZ-pijlers komen in de criteria ook de missie en strategische beleidsplannen, kwaliteit en veiligheid en mogelijke continuïteitsvraagstukken aan de orde. Niet alleen nieuwe, maar ook bestaande leden worden langs deze meetlat gelegd bij een reguliere visitatie. Visitaties zijn hierbij nadrukkelijk een middel, en geen doel op zich, ten behoeve van de borging van de STZ-pijlers in de ziekenhuizen. Het definitieve oordeel van een visitatiecommissie wordt daarbij gedegen gevormd op basis van het aangeleverde visitatierapport, gevoerde gesprekken en bevindingen tijdens de visitatie. Uiteindelijk levert dit belangrijke spiegelinformatie op voor het betreffende ziekenhuis, maar ook voor de STZ vereniging als geheel. 2

3 I DEFENITIES EN BEGRIPPEN Visitatie (regulier) = eens per 5 jaar ter plaatse te verrichten onderzoek waarbij de visitatiecommissie de omstandigheden waaronder en de manier waarop collega STZ ziekenhuizen voldoen aan de door de STZ algemene ledenvergadering vastgestelde criteria en doelstellingen beoordeelt. Hervisitatie = een extra visitatie binnen 2 jaar wegens geconstateerde tekortkomingen tijdens een reguliere visitatie met betrekking tot de dan geldende STZ-visitatiecriteria. Visitatiecommissie = de voor iedere visitatie afzonderlijk te formeren commissie van tenminste drie visitatoren, zijnde leden van de STZ algemene ledenvergadering, en de beleidsadviseur visitaties, die de visitatie uitvoeren Voorwaarde+ wordt geformuleerd indien een ziekenhuis niet voldoet aan een toelatingseis, i.e. een wezenlijk kenmerk waaraan elke lid-ziekenhuis altijd moet voldoen. Voorwaarde wordt geformuleerd indien een ziekenhuis niet voldoet aan een toelatingsverplichting, i.e. een wezenlijk kenmerk waaraan elk lid-ziekenhuis binnen een jaar moet kunnen voldoen. Zwaarwegend advies wordt geformuleerd indien ten aanzien van een of meer onderdelen tekortkomingen zijn geconstateerd die weliswaar voor het moment acceptabel zijn, maar die in de naaste toekomst zouden moeten worden verbeterd en bij een volgende visitatie extra aandacht krijgen. Aanbeveling kan geformuleerd worden indien in een op zich als goed of voldoende beoordeeld ziekenhuis nog op één of meer onderdelen betreffende criteria die geen eis of verplichting inhouden zou kunnen worden verbeterd. Herrapportage= opnieuw uit te brengen verslag binnen de daarvoor gestelde termijn betreffende de stand van zaken aangaande de bij een reguliere visitatie geconstateerde tekortkomingen. STZ algemene ledenvergadering = periodieke vergadering van een vertegenwoordiging van de Raad van Bestuur, het management van het Leerhuis en/of het bestuur medische staf van ieder STZ ziekenhuis. 3

4 II ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1: Aanvragen van een nieuw zelfstandig STZ-lidmaatschap a. Aan ziekenhuizen die opteren voor een nieuw zelfstandig STZ-lidmaatschap worden tenminste de volgende huidige eisen gesteld: - Op (tenminste) één locatie is een IC aanwezig die minimaal voldoet aan de level 2 criteria volgens de gangbare CBO richtlijn (2006), waarbij dit level is bevestigd door een NVIC visitatie niet ouder dan vijf jaar, teruggeteld vanaf de datum van aanmelding visitatie (criterium 38, STZ visitatiecriteria d.d ); - Er doen zich geen majeure continuïteitsvraagstukken voor (criterium 2, STZ visitatiecriteria d.d ); - Er is een leerhuis dat voldoet aan de geldende inhoudelijke STZ-criteria (criterium 10, STZ-visitatiecriteria d.d ); - Er zijn minimaal 13 (medische) vervolgopleidingen (criterium 13, STZ-visitatiecriteria d.d ); - Er zijn minimaal 50 fte AIOS (criterium 15, STZ-visitatiecriteria d.d ). b. Onderbouwing dient op aantoonbare wijze te geschieden. Vervolgens kan een afspraak gemaakt worden met het STZ-bureau om deze door te nemen en een inschatting te maken in hoeverre het ziekenhuis aan de overige STZ-visitatiecriteria voldoet. c. Voor nieuwe potentiële leden betekent dat, indien niet aan de geldende minimale eisen voldaan wordt, er geen zelfstandige lidmaatschapsaanvraag gedaan kan worden, er niet gevisiteerd zal worden en dat er van toetreden tot de STZ-vereniging geen sprake kan zijn. Artikel 2: Aanvragen verlenging van een bestaand STZ-lidmaatschap a. Aan ziekenhuizen met een bestaand STZ-lidmaatschap worden dezelfde minimale eisen gesteld als aan ziekenhuizen die opteren voor een nieuw zelfstandig STZ-lidmaatschap (zie: Artikel 1a, STZvisitatiereglement d.d ). b. In geval van vaststelling van nieuwe STZ-visitatiecriteria geldt een procedurele overgangstermijn van 6 maanden voor toepassing en toetsing bij reguliere visitaties. Wanneer een reguliere visitatie (Hoofdstuk III artikel 7, fase 6, visitatiereglement ) binnen deze termijn plaatsvindt, dan wordt het STZ ziekenhuis getoetst op gronde van de oude STZ-visitatiecriteria. Wel staat het de visitatiecommissie vrij om tijdens de reguliere visitatie door te vragen naar de stand van zaken omtrent de nieuwe STZ-visitatiecriteria. c. Indien na verstrijking van de procedurele overgangstermijn van 6 maanden bij een reguliere visitatie blijkt dat een lid op onderdelen niet voldoet aan de nieuwe STZ-visitatiecriteria, maar wel volledig voldoet aan de oude STZ-visitatiecriteria, dan is er sprake van een overgangstermijn van 2 jaar met (beperkte) hervisitatie en herrapportage op de betreffende onderdelen. Artikel 3: Aanvragen verlenging van een bestaand STZ-lidmaatschap in geval van fusie of verregaande samenwerking a.1. In geval van een juridische fusie tussen 2 bestaande STZ-leden of 1 STZ-lid en 1 niet STZ-lid dient voor de verlenging van het STZ-lidmaatschap de visitatie voor de gehele organisatie aangevraagd te worden. Bij een juridische fusie tussen een STZ ziekenhuis en een algemeen ziekenhuis blijft in de regel het STZ ziekenhuis de hoofdlocatie, d.w.z. dat op de hoofdlocatie de opleidingen geconcentreerd zijn en ook de meeste topklinische functies. Als gekozen wordt voor twee hoofdlocaties, dient vooraf met de directeur van de STZ overlegd te worden. a.2. Bij een juridische fusie geldt in de overgangssituatie dat: - er een duidelijk omschreven plan moet zijn wat de hoofdlocatie(s) gaat(n) worden en hoe het opleidingsklimaat is geborgd. - ook bij (nog) niet gefuseerde maatschappen/vakgroepen moet het aantal stafleden dat in werk- en diensttijd met de aios en andere opleidelingen werkt, aantoonbaar aan docent-professionalisering doen. Dit geldt ook voor alle medisch specialisten, die zelf geen opleiding hebben, maar die wel aan het onderwijs en de opleiding meewerken van andere medisch specialisten. b. In geval van bestuurlijke fusie en/ of coöperatie tussen 2 bestaande STZ-leden dient voor de verlenging van het STZ-lidmaatschap de visitatie voor iedere fusie- c.q. samenwerkingspartner apart aangevraagd te worden. Indien de bestuurlijke fusie leidt tot substantiële verschuivingen tussen de 2 bestaande STZ-leden op de gebieden van opleiding, topklinische zorg en onderzoek zal gevraagd worden om uiterlijk binnen 1 jaar een rapportage aan te leveren aan het STZ-bestuur inzake de 4

5 verschuivingen op deze gebieden. Indien een bestuurlijke fusie uitmondt in een juridische fusie treedt Artikel 3a, visitatiereglement d.d in werking. c. In geval van bestuurlijke fusie en/ of coöperatie tussen een bestaand STZ ziekenhuis en een niet STZ ziekenhuis wordt voor de verlenging van het STZ-lidmaatschap van het reeds bestaande STZ-lid de visitatie opnieuw aangevraagd. De gegevens van alleen het STZ ziekenhuis dienen aangeleverd te worden. Dit betekent dat bijvoorbeeld voor de opsomming van de wetenschappelijke output geen gebruik gemaakt kan en mag worden van wetenschappelijke output van het niet STZ ziekenhuis. Daar waar de bestuurlijke fusie leidt tot substantiële verschuivingen op de gebieden van opleiding, topklinische zorg en wetenschap zal dit onderdeel van de visitatie zijn. Indien er na de visitatie iets veranderd in de structuur, anders dan de bestuurlijke fusie, dan dient hierover tussentijds apart gerapporteerd te worden. Artikel 4: Verantwoordelijkheden aanvragend ziekenhuis a. Het te visiteren ziekenhuis is mede verantwoordelijk voor het volledig doorlopen van de visitatieprocedure zoals vermeld in Hoofdstuk III Artikel 7, visitatiereglement d.d , inclusief het uitnodigen van gesprekspartners voor een afzonderlijk kort informatief gesprek met de visitatiecommissie. Mits op voorhand nadrukkelijk anders aangegeven door het STZ-bureau geldt hierbij het standaard visitatiedagprogramma zoals vermeld in Hoofdstuk VI Artikel 14, visitatiereglement b. Indien door de visitatiecommissie dusdanige tekortkomingen bij de reguliere visitatie zijn geconstateerd dat tussentijdse hervisitatie noodzakelijk is, dan dient het ziekenhuis wederom de visitatieprocedure zoals vermeld in Hoofdstuk III Artikel 7, visitatiereglement d.d te doorlopen. Tevens wordt het tekortschieten ook formeel gemeld bij het STZ-bestuur dat hierover in de STZ algemene ledenvergadering zal rapporteren en de eventuele nadere consequenties zal voorstellen. Artikel 5: Kosten visitatie en hervisitatie a. Om een STZ-lidmaatschap te kunnen verwerven dan wel verlengen dient een visitatieprocedure te worden gevolgd (zie Hoofdstuk III Artikel 7, visitatiereglement d.d ). Dit brengt kosten met zich mee bestaande uit vacatiegeld en reiskosten van de visitatiecommissie, ongeacht het resultaat van de visitatie dan wel hervisitatie. b. De kosten voor de visitatie c.q. hervisitatie worden jaarlijks vastgesteld. Artikel 6: Duur toekenning STZ-lidmaatschap a. Het STZ-lidmaatschap wordt bij een positief eindrapport van de reguliere visitatie toegekend voor de periode van vijf jaar. b. Binnen vijf jaar dient een nieuwe reguliere visitatie op basis van de dan geldende STZvisitatiecriteria plaats te vinden. c. Er kan sprake zijn van een hervisitatie vanwege bij reguliere visitatie gesignaleerde tekortkomingen (zie ook Artikel 8 van het visitatiereglement (d.d ). d. Bij een hervisitatie krijgen bij de reguliere visitatie gesignaleerde tekortkomingen expliciet de aandacht; in het opnieuw door het ziekenhuis aan te leveren visitatiedocument wordt deze focus met name genoemd, samen met de mate waarin inmiddels aan de eisen wordt voldaan. III VISITATIEPROCEDURE Artikel 7: De verschillende fasen van de STZ-visitatieprocedure * Fase 0: Voorbereidingsfase 1. De visitatiedata worden bekend gemaakt via een jaarlijkse visitatierooster. 2. Het STZ-bureau stelt tezamen met het jaarlijkse visitatierooster een jaarplanning op van de samenstelling van de visitatiecommissies (zie ook Hoofdstuk V Artikel 9 t/m 11 visitatiereglement d.d ). 3. Het te visiteren ziekenhuis krijgt 16 weken voor de visitatiedatum het volgende toegestuurd: - visitatievragenlijst - (standaard) visitatiedagprogramma 5

6 * Fase 1: Invullen en onderbouwen visitatievragenlijst 1. Het ziekenhuis vult de visitatievragenlijst in, hetgeen bestaat uit een betoog bij elk criterium en indien van toepassing het toevoegen van de onderbouwende bestanden. 2. Het ziekenhuis stuurt de ingevulde visitatievragenlijst uiterlijk 8 weken voor de visitatiedatum retour samen met het van namen voorziene (standaard) visitatiedagprogramma. * Fase 2/3: Beoordelen ingevulde visitatievragenlijst en eventuele opvragen aanvullende informatie 1. De beleidsadviseur visitaties beoordeelt de ingevulde visitatievragenlijst en de eventuele bijbehorende onderbouwende documenten. Eventueel wordt aanvullende informatie opgevraagd. - Indien de beoordeling van de ingevulde visitatievragenlijst en bijgevoegde documenten positief is, wordt de visitatie uiterlijk 6 weken voor de visitatiedatum bevestigd. - Indien de beoordeling van de ingevulde visitatievragenlijst na het aanleveren van aanvullende informatie positief is, wordt de visitatie uiterlijk 3 weken voor de visitatiedatum bevestigd. - Indien de beoordeling van de ingevulde visitatievragenlijst negatief is, wordt de visitatie tot een maximum van 3 maanden uitgesteld. Indien op uitgestelde datum de beoordeling van fase 2/3 wederom negatief is, wordt het STZ-lidmaatschap ingetrokken. * Fase 4: Visitatierapport klaar ten behoeve van visitatiecommissie Het visitatierapport wordt uiterlijk 2,5 week voor de visitatiedatum aan de visitatiecommissie beschikbaar gesteld. * Fase 5: Onderlinge afstemming De voorzitter van de visitatiecommissie en de beleidsadviseur visitaties stemmen 1 week voor de visitatiedatum onderling af ter voorbereiding op de visitatie. * Fase 6: Visitatie 1. De visitatie vindt plaats op een centrale locatie binnen het ziekenhuis conform het (standaard) visitatiedagprogramma. 2. Doelstelling is om vast te stellen in welke mate in het betreffende ziekenhuis daadwerkelijk aan de criteria en doelstellingen van de STZ wordt voldaan op basis van het voeren van gesprekken met direct bij de zorgverlening, opleiding en medisch onderzoek betrokkenen, het doen van waarnemingen ter plaatse alsmede het inzien van relevante overige gegevens. 3. Het eindoordeel van de visitatiecommissie aan het einde van de visitatiedag wordt gevormd op basis van de ingevulde visitatievragenlijst, bijbehorende bijlagen en bevindingen tijdens de visitatie. * Fase 7: Verslaglegging externe visitatie Binnen 2 weken na de visitatiedatum wordt een concept verslag van de gevoerde gesprekken en de voorlopige conclusies voorgelegd aan de visitatiecommissie ter controle. * Fase 8: Wederhoor 1. Binnen 4 weken na de visitatiedatum wordt het concept verslag van de gevoerde gesprekken voorgelegd aan het ziekenhuis in het kader van wederhoor, opdat eventuele feitelijke onjuistheden gecorrigeerd kunnen worden. 2. a. Het ziekenhuis heeft uiterlijk 4 weken de tijd om inhoudelijk te reageren op het concept visitatieverslag. 2.b. Indien niet binnen de gestelde termijn gereageerd wordt, dan wordt er vanuit gegaan dat er geen feitelijke onjuistheden in het concept visitatieverslag staan en men akkoord is met hetgeen verwoord is. * Fase 9: Voordracht conclusies en besluit STZ-bestuur Na de fase van wederhoor formuleert de visitatiecommissie haar eindconclusies met al dan niet het weerwoord van het gevisiteerde ziekenhuis en legt dit voor aan het STZ-bestuur bij de eerstvolgende bestuursvergadering. Het bestuur toetst uitsluitend op procedurele gronden. 6

7 * Fase 10: Bespreking uitkomsten op STZ algemene ledenvergadering 1. De conclusies van de visitatiecommissie en al dan niet het weerwoord van het gevisiteerde ziekenhuis worden ter bespreking en accordering voorgedragen aan de STZ algemene ledenvergadering. 2. De uitkomst van de STZ algemene ledenvergadering wordt binnen 1 werkweek gecommuniceerd middels een brief van de directeur STZ. * Fase 11: Mogelijkheid beroepsprocedure Tot 4 weken na de uitkomst van de STZ algemene ledenvergadering bestaat de mogelijkheid dat het gevisiteerde ziekenhuis een beroepsprocedure instelt (zie Artikel 16, visitatiereglement d.d ). IV STZ-VISITATIECRITERIA Artikel 8: Sanctionering bij niet voldoen aan geldende STZ-visitatiecriteria a. Indien een ziekenhuis (op onderdelen) niet voldoet aan de dan geldende STZ-visitatiecriteria wordt een van de volgende maatregelen opgelegd (zie voor een nadere uitleg Hoofdstuk I: Definities en begrippen, visitatiereglement d.d ): - voorwaarde+ - voorwaarde - zwaarwegend advies - aanbeveling. b. In onderstaande matrix staan bijbehorende consequenties, vervolgacties voor het ziekenhuis, manier van toetsen en sancties bij blijvende tekortkoming: Tekortkoming Consequentie Vervolgactie ziekenhuis Toetsing Sanctie bij blijvende tekortkoming Voorwaarde+ Kan geen sprake zijn van STZ-lidmaatschap Ziekenhuis dient binnen twee jaar geheel aan voorwaarde+ te voldoen Volledige hervisitatie* Lidmaatschap wordt beëindigd. Ziekenhuis kan opnieuw visitatie aanvragen als geheel voldaan is aan de voorwaarde+ 3 voorwaarden OF 2 voorwaarden en 2 of meer zwaarwegende adviezen OF Onvoldoende rapportage na één of twee jaar over een voorwaarde, of 1 of meer zwaarwegende adviezen en/of aanbevelingen Rapportage binnen één jaar over geconstateerde tekortkomingen Ziekenhuis dient binnen gestelde termijn de gevraagde rapportage aan het STZ-bestuur te richten Herrapportage Volledige hervisitatie 1 of meer voorwaarden Rapportage binnen één jaar over geconstateerde tekortkoming(en) Ziekenhuis dient binnen gestelde termijn de gevraagde rapportage aan het STZ-bestuur te richten Herrapportage Gedeeltelijke hervisitatie op betreffende deelgebied(en) 1 of meer zwaarwegend(e) advies/adviezen Geen Ziekenhuis dient binnen gestelde termijn de gevraagde rapportage aan het STZ-bestuur te richten Herrapportage Herrapportage binnen 6 maanden 7

8 1 of meer aanbeveling(en) n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. * Als alle partijen akkoord zijn kan op indicatie volstaan worden met een gedeeltelijke hervisitatie. Indien een van de partijen niet akkoord is dan zal een volledige hervisitatie plaatsvinden. V DE VISITATIECOMMISSIE Artikel 9: Samenstelling visitatiecommissie a. De visitatiecommissie heeft ten minste de volgende samenstelling: - Lid Raad van Bestuur uit een STZ-ziekenhuis - Voorzitter Stafbestuur of lid Medische Staf met bestuurlijke ervaring uit een STZ-ziekenhuis - Leerhuismanager of decaan uit een STZ-ziekenhuis - Beleidsadviseuradviseur visitaties STZ-bureau - Directeur STZ-bureau in principe aanwezig. b. De visitatiecommissie wordt samengesteld op basis van een roulatiesysteem. c. Indien een lid van de visitatiecommissie verhinderd is op de datum waarop hij of zij is ingedeeld volgens het visitatierooster dan dient hij of zij zelf voor vervanging te zoeken met inachtneming van instandhouding van de samenstelling van de visitatiecommissie zoals vermeld bij Artikel 9a, en de wijziging tijdig door te geven (tenminste 8 weken voor de visitatiedatum) aan het STZ-bureau. d. Per visitatie wordt er door het STZ-bureau een voorzitter van de visitatiecommissie aangewezen. Om voor het voorzitterschap van een visitatiecommissie in aanmerking te komen moet de persoon reeds ervaring hebben met visiteren al dan niet in STZ-verband. e. Leden die vooralsnog geen ervaring hebben met visiteren (in STZ-verband) worden in gewerkt middels een systeem van toehoorderschap. Indien gewenst kan er in scholing voorzien worden. f. Tot maximaal 1 jaar na het neerleggen van een functie als genoemd onder Hoofdstuk V Artikel 9a, visitatiereglement d.d kan een beroep gedaan worden op de betreffende persoon om deel te nemen aan een visitatiecommissie, mits daarbij geen sprake is van (mogelijke) conflicterende belangen. Artikel 10: Taakomschrijving visitatiecommissie a. De visitatiecommissie: a.1. bereidt zich aan de hand van de ingevulde vragenlijst en eventuele rapporten van eerdere visitaties en toegezonden andere documentatie gedegen op de visitatie voor; a.2. beoordeelt, met oog voor zowel de sterke en zwakke punten, de omstandigheden waaronder en de manier waarop in het gevisiteerde ziekenhuis zorg, opleiding en medisch onderzoek plaatsvindt; a.3. is vrij om naar aanleiding van hun ervaringen aanbevelingen tot verbetering van de kwaliteit van de zorg(verlening), opleiding en medisch onderzoek aan het te visiteren ziekenhuis te formuleren, die niet gebaseerd zijn op de visitatiecriteria; a.4 formuleert het definitieve oordeel m.b.t. de visitatie op basis van het visitatierapport, de gevoerde gesprekken en bevindingen tijdens de visitatie; a.5. beoordeelt binnen twee weken na ontvangst het concept visitatieverslag dat ter goedkeuring wordt aangeboden aan het ziekenhuis. b. De voorzitter van de visitatiecommissie: b.0 stemt ter voorbereiding van een visitatie af met de beleidsadviseur visitaties STZ; b.1. bewaakt de tijdsplanning tijdens de visitatie; b.2. draagt zorg voor een goed en gestructureerd verloop van de gesprekken tijdens de visitatie; b.3. draagt zorg voor gelijkelijke inbreng van ieder lid van de visitatiecommissie in de gesprekken op basis van hun eigen expertise tijdens de visitatie; b.3.a vat op het eind van de visitatiedag de eerste indruk van de visitatiecommissie samen, inclusief de eventuele opgemerkte tekortkomingen; b.4. licht het concept eindrapport zo nodig toe in de STZ algemene ledenvergadering. 8

9 Artikel 11: Taakomschrijving beleidsadviseur visitaties STZ a. draagt zorg voor de ontwikkeling en actualisering van alle op STZ-visitatie betrekking hebbende documenten en processen; b. draagt zorg voor de uitvoering, handhaving en eventuele benodigde actualisering van de verschillende fasen van de visitatieprocedure, zie hoofdstuk III VISITATIEPROCEDURE Artikel 7; d. stelt voor iedere visitatie de visitatiecommissie samen; e. is de ambtelijk secretaris van de visitaties en notuleert de visitatie; f. stelt een concept visitatieverslag op van de gevoerde gesprekken en bevindingen van de visitatiecommissie; g. verzendt het concept visitatieverslag ter accordering binnen twee weken na de visitatiedatum naar de leden van de visitatiecommissie h. rapporteert binnen een week na vaststelling van het concept visitatieverslag door de visitatiecommissie aan het gevisiteerde ziekenhuis; i. draagt zorg voor tijdige verzending van het definitieve visitatieverslag aan het bestuur van de STZ na de fase van wederhoor; j. draagt zorg voor archivering van de visitatieverslagen met inachtneming van wettelijke privacyvoorschriften; k. toetst of de geformuleerde criteria en bijbehorend reglement voor visitatie van STZ ziekenhuizen nog aan de eisen van de tijd voldoen en formuleert zo nodig in samenspraak met het bestuurslid visitaties nieuwe criteria en reglement. De criteria en reglement zullen op voordracht van het STZ-bestuur moeten worden goedgekeurd door de STZ algemene ledenvergadering, alvorens zij bij (her)visitatie kunnen worden toegepast. Artikel 12: Gedragscode visitatiecommissie Inhoudelijk: a. De visitatoren gaan te allen tijde buiten het verband van de visitatiecommissie en de STZ algemene ledenvergadering zeer vertrouwelijk met documenten en de kennis over de organisatie om. Dit betekent volstrekte geheimhouding omtrent gegevens en beoordeling van de te visiteren c.q. gevisiteerde organisatie; b. Er dient geen belangenverstrengeling te zijn tussen de visitatoren en de te visiteren organisatie, i.e. indien een visitator in dezelfde regio werkzaam is of anderszins direct betrokken is bij het te visiteren ziekenhuis, kan hij/zij geen lid zijn van de betreffende visitatiecommissie; c. De visitatoren stellen zich tijdig op de hoogte van alle veranderingen in de visitatieprocedure, - documenten en criteria. Professionele opstelling naar organisatie: a. De visitatoren stellen zich zakelijk en professioneel op; b. De visitatoren werken zo objectief, onbevooroordeeld en feitelijk mogelijk. De mening van de individuele visitator is ondergeschikt aan de gemeenschappelijke mening van de visitatiecommissie; c. De visitatoren werken consciëntieus; er wordt onderscheid gemaakt tussen wenselijkheid en werkelijkheid, er worden meerdere bronnen geraadpleegd, argumenten worden zorgvuldig onderbouwd; d. De visitatoren zijn gemotiveerd en enthousiast en stralen dit uit naar de te visiteren organisatie; e. De visitatoren houden zich aan gestelde tijden en afspraken en respecteren de identiteit en aard van de organisatie. Binnen de visitatiecommissie: a. Elke visitator staat open voor feedback en er wordt met respect voor ieders mening omgegaan; b. Er dient een gezamenlijke inspanning geleverd te worden om de visitatie zorgvuldig te doorlopen. Dit betekent in ieder geval een gedegen voorbereiding, het verrichten van afgesproken werkzaamheden binnen afgesproken tijdslijnen en conform afspraken van de commissie acteren binnen de visitatie en reageren op het concept verslag. Vacatiegeld: a. Ter compensatie van de onttrekking aan de werkvloer wordt door de STZ per commissielid per visitatie vacatiegeld toegekend; b. Het vacatiegeld omvat een vast bedrag van 1300 euro per commissielid per visitatie; c. Het vacatiegeld wordt vergoed middels een daarvoor bestemd declaratieformulier; 9

10 d. Indien leden van de visitatiecommissie reis- en verblijfsonkosten maken uit hoofde van hun functie zal dit door de STZ worden vergoed. Artikel 13: Bezwaarprocedure samenstelling visitatiecommissie a. Het te visiteren STZ ziekenhuis kan tegen één of meer van de aangewezen leden van de visitatiecommissie gemotiveerd bezwaar maken bij het STZ-bureau die, indien zij het bezwaar gegrond acht, de betreffende visitator(en) zal vervangen. Wanneer geen overeenstemming wordt bereikt beslist het bestuur van de STZ; b. Het in artikel 13a van het visitatiereglement d.d genoemde kan tot gevolg hebben dat de visitatie op een latere dan de oorspronkelijk geplande datum zal plaatsvinden. VI STANDAARD VISITATIEPROGRAMMA Artikel 14: Standaard dagprogramma visitatie a. De visitatiecommissie zal achtereenvolgens tenminste een bespreking houden met: - de raad van bestuur van het ziekenhuis; - het management van het leerhuis en opleidingscoördinator (medisch en verpleegkundig; - een vertegenwoordiging van de AIOS (2 snijdend specialismen/ 2 niet-snijdend specialisme / 2 ondersteunend specialisme), 3 coassistenten, 3 verpleegkundigen in opleiding, 3 specialistisch verpleegkundigen in opleiding en diegenen die opgeleid worden in nieuwe beroepen (bijv. physician assistants, verpleegkundig specialist, ziekenhuisarts)*; - een vertegenwoordiging van (het bestuur van) de medische staf en de voorzitter van de centrale opleidingscommissie; - een vertegenwoordiging van diegenen die wetenschappelijk onderzoek doen in het ziekenhuis (medisch en verpleegkundig), en de wetenschapscoördinator; - manager en medisch manager afdeling kwaliteit & innovatie. b. * Opleidelingen dienen minimaal 6 maanden werkzaam te zijn in het ziekenhuis om deel te kunnen nemen aan de gesprekken met de visitatiecommissie. Het strekt tot aanbeveling als 1 of meer AIOS ook in het bestuur van de arts assistenten vereniging zitting hebben. c. De visitatiecommissie zal om een sfeerimpressie van het ziekenhuis te krijgen een kort bezoek afleggen aan de volgende afdelingen c.q. onderdelen: - Leerhuis en wetenschapsbureau - Spoedeisende hulp - IC - Parel of expertise centrum naar keuze welke maatgevend is voor het topklinisch karakter van het ziekenhuis. VIII STZ ALGEMENE LEDENVERGADERING Artikel 15: Taakomschrijving STZ algemene ledenvergadering a. accordeert de geactualiseerde visitatiecriteria en bijbehorend visitatiereglement; b. accordeert de definitieve versies van de visitatieverslagen van de visitatiecommissies en geeft gevraagd advies over rapportage betreffende voorwaarden plus, voorwaarden, zwaarwegende adviezen en aanbevelingen. IX BEROEPSPROCEDURE Artikel 16: Beroepsprocedure a. Een ziekenhuis dat niet akkoord gaat met de besluitvorming van de STZ algemene ledenvergadering aangaande de uitslag van een visitatie, kan daartegen schriftelijk beroep aantekenen binnen een vervaltermijn van vier weken; b. De verzoeker wordt in de gelegenheid gesteld om binnen een termijn van twee weken in een gesprek met een vertegenwoordiging van het STZ-bestuur de zienswijze naar voren te brengen. 10

11 Met het verplicht stellen van de mogelijkheid van een zienswijze gesprek wordt beoogd alle feiten boven tafel te krijgen en de verschillende standpunten helder te krijgen, ter voorkoming van onnodige verdere procedures. c. Indien een zienswijze gesprek niet leidt tot een goede oplossing dan zal door het bestuur van de STZ een ad hoc commissie beroep en bezwaar geformeerd vanuit de STZ-leden. De ad hoc commissie beroep en bezwaar brengt advies uit aan het bestuur van de STZ. d. In een situatie waarin de in Artikel 16 a en b genoemde procedures onvoldoende soelaas bieden zal door het bestuur van de STZ een externe arbiter aangesteld worden. Het advies wat hieruit voortvloeit is bindend. d. De gemaakte kosten voor het instellen van een beroepsprocedure worden aangerekend aan het betreffende ziekenhuis. X OVERIGE BEPALINGEN Artikel 17: Inwerkingtreding reglement Dit reglement treedt in werking na goedkeuring door de STZ algemene ledenvergadering. Artikel 18: Goed STZ-lidmaatschap In situaties waarin dit reglement niet voorziet of waarin de kwaliteit van de patiëntenzorg in het geding is als gevolg van bepalingen in dit reglement wordt van een STZ-lid verwacht de principes van redelijkheid en billijkheid toe te passen bij nadere invulling dan wel afwijking van het reglement