Aanmeldboekje. Ja, ik wil ondersteuning van Frion

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldboekje. Ja, ik wil ondersteuning van Frion"

Joanna van den Velde
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanmeldboekje Ja, ik wil ondersteuning van Frion

2 Ondersteuning van Frion Daarom krijg jij dit aanmeldboekje. Vul dit boekje helemaal in. Je kunt hulp vragen bij het invullen. Wil jij hulp van Frion bij het invullen van dit boekje? Bel naar: of mail naar: Succes met invullen! Wanneer hoor jij van Frion? Wij bellen of mailen jou wanneer wij het aanmeldboekje en de kopieën hebben gekregen. Wil je nog meer weten over zorg? informatie over hoe je zorg kunt krijgen informatie over wat je moet betalen voor de zorg meer informatie over zorg 2

Let op Heb je alles ingevuld voordat je het gaat opsturen? Wij hebben ook nog andere informatie van je nodig. Achterin dit boekje staat een handige lijst. Je kunt dit opsturen met de post of mailen.

3 Let op Heb je alles ingevuld voordat je het gaat opsturen? Wij hebben ook nog andere informatie van je nodig. Achterin dit boekje staat een handige lijst. Je kunt dit opsturen met de post of mailen. Dit moet jij opsturen naar Frion: Dit aanmeldboekje De kopieën van de papieren op de lijst. Post kun je sturen naar: Frion Aanmelding en intake Antwoordnummer VB Zwolle (Een postzegel is niet nodig) Mailen kan naar: 2 3

Over jou Voornaam Achternaam Postcode Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer De datum waarop je geboren bent De plaats waar jij geboren bent Wat is jouw nationaliteit?

4 Over jou Voornaam Achternaam Postcode Woonplaats adres Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer De datum waarop je geboren bent De plaats waar jij geboren bent Wat is jouw nationaliteit? Bijvoorbeeld ben je Nederlands, Duits of Turks Ben jij een man of een vrouw? Welke taal spreek jij? Ben jij getrouwd? Heb jij kinderen? Wat is jouw Burgerservicenummer? (Deze staat in je paspoort of identiteitsbewijs) 4

5 Jouw contactpersonen Naam Postcode Woonplaats adres Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer Hoe kennen jullie elkaar? Bijvoorbeeld zijn jullie familie? Naam Postcode Woonplaats adres Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer Hoe kennen jullie elkaar? Bijvoorbeeld zijn jullie familie? 5

6 Jouw indicatie Ik heb een Wlz-indicatie ja nee Zo ja, welke Wlz-indicatie heb jij? Ik heb een PGB ja nee Nee ik heb geen indicatie Ik krijg nu ondersteuning van Naam instelling/instantie Postcode Woonplaats Naam contactpersoon/begeleider adres contactpersoon/begeleider Telefoonnummer contactpersoon/begeleider In welke plaats wil jij ondersteuning? Zwolle Steenwijk Zwartsluis Ergens anders namelijk...

7 Waar wil jij ondersteuning bij van Frion Wonen Wonen en dagbesteding Dagbesteding in een dagcentrum Begeleid werken Opvang na school Logeren Zaterdagopvang Ondersteuning thuis Op mijn school de Twijn Ouder en kind Ziektekostenverzekering Naam verzekering Postcode/ woonplaats Polisnummer Aanvullend verzekerd Ja of Nee 7

8 Huisarts Naam huisarts Postcode/ woonplaats Telefoonnummer Apotheek Naam apotheek Postcode/ woonplaats Telefoonnummer Tandarts Naam tandarts Postcode/ woonplaats Telefoonnummer 8

9 Toestemming informatie over mij Vul dit formulier in. Ben je jonger dan 18 jaar? Vul dit formulier samen met jouw ouder(s) of wettelijk vertegenwoordiger(s). Ben je ouder dan 18 jaar? Heb jij geen wettelijk vertegenwoordiger? Vul het formulier dan zelf in. Frion mag informatie over mij opvragen bij: Kruis het juiste antwoord aan. Specialisten ja nee Huisartsen ja nee Andere instantie ja nee Ondertekening van dit formulier Wie heeft dit formulier ingevuld? Heb jij alles eerlijk ingevuld? Op welke datum is dat gedaan? Handtekening 9

10 Maak een kopie van Kruis het vakje aan als je een kopie hebt gemaakt: Stuur de kopieen mee met dit aanmeldboekje. Over jou Identiteitsbewijs Jouw Indicatie WLz indicatie PGB beschikking Heb jij je indicatie net aangevraagd? Maak dan een kopie van het aanvraagformulier Juridische status (gerechtelijk besluit) Curator Bewindvoerder Mentor Een gemachtigde Voor kinderen Verslag van school Verslag kinderdagverblijf Verslag psychologisch onderzoek Begeleidingsplan

11 Voor volwassenen ( ouder dan 18 jaar) Begeleidingsplan Verslag psychologisch onderzoek Verslag werk/school Andere verslagen Consulatie Observatie instelling Behandelingsinstelling Justitie Andere belangrijke verslagen Stuur alle documenten samen met dit ingevulde aanmeldboekje op naar Frion. Per post: Frion Aanmelding en intake Antwoordnummer VB Zwolle (Een postzegel is niet nodig) Per aanmeldingenintake@frionzorg.nl

12 Govert Flinckstraat 31, 8021 ET Zwolle Postbus 40029, 8004 DA Tel

Vergelijkbare documenten

Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis

Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)