Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Transcriptie

1 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Oudewater 1. Gegevens aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN nummer Telefoonnummer Verzoekt hierbij om kwijtschelding van de betaling: Belastingjaar Aanslagnummer Bedrag aanslag 2. Uitkering Ontvangt u een uitkering op basis van de Wet Werk en Bijstand? Ja Nee Bij ja hoeft u geen inlichtingenformulier in te leveren en mag u vraag 3 overslaan 3. Kwijtschelding Heeft u kwijtschelding ontvangen: In 2012 Ja Nee In 2013 Ja Nee In 2014 Ja Nee 4. Inlichtingenformulier Heeft u in 2012, 2013 of 2014 een inlichtingenformulier ingevuld? Ja Nee bij nee inlichtingenformulier invullen en bewijsstukken toevoegen 5. Situatie Is uw inkomens- of vermogenssituatie ten opzichte van uw aanvraag Ja Nee in 2014 veranderd? bij ja inlichtingenformulier invullen en bewijsstukken toevoegen

2 6. Auto Bent u, of is uw partner, eigenaar van een auto? Ja Nee Zo ja, vermeld de volgende gegevens en voeg een kopie kenteken deel II bij. Merk Type Bouwjaar Kenteken 7. Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld: Plaats en datum: Handtekening: 8. Checklist Aanvraagformulier Inlichtingenformulier (zie volgende pagina) Bewijsstukken Stuur het ingevulde formulier naar: Gemeente Oudewater, Antwoordnummer XE Oudewater

3 Inlichtingenformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Leefsituatie Bent u: getrouwd/samenwonend één-oudergezin woningdeler alleenwonend Vul de gegevens in van alle personen die op uw huidige adres woonachtig zijn: Naam + voorletters m/v geboortedatum Echtgenoot/echtgenote/partner/zoon/ dochter/anders, namelijk: 2. Loon, pensioen(en), uitkering(en) Werkgever/uitkeringsinstantie Uitbetaald aan Netto bedrag per maand Vakantiegeld per jaar Stuur kopieën van de laatste uitbetalingen (specificaties) van bovengenoemde bedragen mee. 3. Inkomsten uit eigen bedrijf Naam eigen bedrijf Eigendom van Geschatte winst/verlies dit jaar Winst/verlies vorig jaar Voeg de laatst bekende Balans en Verlies- en winstrekening bij..

4 4. Overige inkomsten Inkomen Ontvangen alimentatie voor uzelf Ontvangen alimentatie voor de kinderen Huurtoeslag Zorgtoeslag Inkomsten kamerverhuur Schenkingen Heffingskortingen Overige inkomsten Netto bedrag per maand Stuur kopieën van de laatste specificaties van bovengenoemde bedragen mee. 5. Bank- en girorekeningen Rekeningnummer van uzelf Saldo Rekeningnummer van uw partner Saldo Betaalrekening _ Spaarrekening _ Extra rekening _ Extra rekening _ Spaarbrieven / effecten e.d. _ Stuur een kopie / kopieën mee van (een) afschrift(en) van alle genoemde bankrekeningen, waarop het saldo staat en de mutaties van één maand. 6. Alimentatie Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? Ja Nee Zo ja, aan wie? Wat is het bedrag dat per maand betaald moet worden? Stuur een kopie mee waarop dit bedrag vermeld staat. 7. Ziektekosten Welk bedrag aan premie ziektekosten wordt betaald: Voor uzelf per maand Voor uw partner per maand Stuur een kopie / kopieën van de polis(sen) mee.

5 8. Huurwoning Bewoont u en/of uw partner een huurwoning? Ja Nee Zo ja, hoeveel bedraagt de huur per maand? Wat is het bij de huur inbegrepen bedrag aan servicekosten? per maand per maand Stuur een kopie van de laatste huurspecificatie mee. 9. Eigen woning Bewoont u en/of uw partner een eigen woning? Ja Nee In welk jaar heeft u uw eigen woning gekocht? Wat was de koopsom van de woning? Indien u en/of uw partner hypotheekrente betalen, wat is daarvan het maandelijkse bedrag? Wat is de aflossing per maand? Hoeveel bedraagt de huidige hoofdsom van de hypotheek? Stuur een kopie van het laatste bankschrift mee waarop de hypotheekrente en aflossing wordt afgeschreven mee. 10. Andere verplichtingen Hebben u en/of uw partner nog meer afbetalingsverplichtingen en/of schulden? Ja Nee Zo ja, waarvoor Aan wie Wat is het bedrag aan aflossing en rente per maand? Wat is de restschuld op dit moment? Belastingschulden Belastingdienst Waterschaplasten Waterschap Stuur een kopie / kopieën van de afbetalingsverplichtingen mee. 11. Toelichting Indien u dit wenst kunt u hieronder nadere inlichtingen verstrekken.

6 12. Ondertekening De ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en verleent hierbij machtiging aan de gemeente Oudewater om navraag te doen bij: de verhuurder over de verstrekte huurgegevens; de afdeling belastingen over de opgegeven waarde van de woning; de werkgever/uitkeringsinstantie/belastingdienst over het inkomen en toeslagen; het Inlichtingenbureau voor gegevens omtrent inkomen en vermogen. Het is mogelijk dat op bovenstaande gegevens nog een nadere toelichting wordt gevraagd. Het niet of niet volledig verstrekken van de gevraagde gegevens of het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken heeft tot gevolg dat uw verzoek om die reden moet worden afgewezen. Het al dan niet opzettelijk verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Plaats en datum: Handtekening: