Wie staat er nu eigenlijk centraal? Oefenen met ziektelast. Van protocol naar persoonsgerichte zorg. Huis van de persoonsgerichte zorg

Transcriptie

1 DISCLOSURE BELANGEN SPREKERS: Implementatie van Astma en COPD in de huisartsenpraktijk GEEN BELANGENVERSTRENGELING 4 & 5 februari 2016 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Wie staat er nu eigenlijk centraal? Oefenen met ziektelast persoonsgerichte zorg 4 & 5 februari 2016 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Robin van der Putten, kaderhuisarts Lisa Kool, longverpleegkundige Van protocol naar persoonsgerichte zorg Huis van de persoonsgerichte zorg 1

2 Huis van de persoonsgerichte zorg Huis van de persoonsgerichte zorg Huis van de persoonsgerichte zorg Huis van de persoonsgerichte zorg Persoonsgerichte zorg Persoonsgerichte zorg betekent een omslag voor zorgverleners. Niet langer uitgaan van ziekte en zorg, maar vooral ook van gezondheid en gedrag. De zorgverlener neemt de rol van coach op zich, naast die van behandelaar. Persoonsgerichte zorg Persoonsgerichte zorg betekent ook een omslag voor patiënten en mantelzorgers. Patiënt: actief in zijn eigen zorgproces en mate van zelfmanagement bereiken Mantelzorger: geïnformeerd over de ziekte en omgaan met de ziekte 2

3 Longarts FT huisarts Opvolgen/ evalueren Voorbereiding Exploreren/ Informeren Cyclisch proces IZP Acties bepalen Doelen formuleren diëtist Coördineren apotheek Documenteren Mw de G. Casus Voorbeeld van reguliere zorg 64 jaar, Rookt vanaf 15 e In 2009 diagnose COPD gesteld Gold 2, geen aanwijzingen voor astma. 2010: Spiro: pre-fev1= 64% vv, post-fev1= 68% vv, FVC=103%vv, FEV1/FVC=0,66, z-score=-1,71 Lengte=1,69m, gewicht=60 kg, MRC=2, CCQ= 1,4 X-thorax: licht emfysemateus longbeeld, geen intrapulmonale pathologie, cor-ratio iets vergroot. Med: Tiotropium en ventolin z.n. Sinds 2014 nieuw in de huisartsenpraktijk 2015: Rookt nog 10 sigaretten per dag Spiro: pre-fev1= 62% vv, post-fev1= 64% vv, FVC=105%vv, FEV1/FVC=0,61, z-score=-1,82 Lengte=1,69m, gewicht=57 kg, MRC=3, Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week kortademig in rust CLINICAL COPD QUESTIONNAIRE nooit zelden af en toe regelmatig heel vaak meestal altijd 2. kortademig gedurende lichamelijke inspanning? 3. angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval? 4. neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen? In de afgelopen week, hoe vaak heeft u... nooit zelden af en toe regelmatig heel vaak meestal altijd 5. gehoest? 6. slijm opgehoest? In welke mate voelde u zich in de afgelopen week helemaa héél een tamelijk erg heel erg volledig beperkt door uw ademhalingsproblemen l niet weinig beetje beperkt beperkt beperkt beperkt bij het uitvoeren van... beperkt beperkt beperkt 7. zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)? 8. matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, bood- schappen doen)? 9. dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)? 10. sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)? Casuistiek Zijn er criteria voor nadere analyse? Wat is haar ziektelast? Welk behandeldoel zou je kunnen stellen? Welke interventies zet je in? 3

4 Nadere analyse Wanneer zou u om een nadere analyse vragen? Wat wilt u dan weten? Wat is ziektelast? Nadere analyse Leeftijd 50jaar BMI < 21 of VVMi <15 (vrouw), 16 (man) / gewichtsverlies MRC 3, of CCQ 2 Persisterend FEV1 < 50%, of 1500 ml absoluut Progressief beloop, snelle longfunctiedaling Exacerbatiefrequentie 2/jaar Nooit gerookt, geen onderbehandeld astma Andere/bijkomende diagnose? Saturatie 92% of desaturatie van > 3% bij inspanning Matig/ernstige adaptatie problemen Indicatie zuurstof, revalidatie De ziektelastmeter Van reguliere zorg naar persoonsgerichte zorg Ziektelast een fysieke, emotionele, psychologische dan wel sociale ervaring van de patiënt met COPD. Deze ervaring beïnvloedt de mogelijkheden om met de gevolgen van de ziekte en behandeling om te gaan. Kwaliteit van leven is daarmee een belangrijk onderdeel van ziektelast Ziektelast kan consequenties hebben voor de patiënt, zijn omgeving, zorgverleners, en/of de maatschappij Ziektelast varieert doorgaans in de tijd. Pad van een nieuwe COPD-patient Diagnostiek Scharnierconsult Instelfase COPD Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Ziektelast(meter) Individueel zorgplan Effect behandeling Evalueren TIP Behandelplan Monitoringsfase COPD HA 4

5 Pad van een nieuwe COPD-patient Diagnose COPD (HA) Diagnostiek Scharnierconsult Instelfase COPD Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Ziektelast(meter) Individueel zorgplan Effect behandeling Evalueren TIP Behandelplan Monitoringsfase COPD HA Anamnese (>40 jr, rookhistorie, hoesten, dyspnoe) Lichamelijk onderzoek (BMI, auscultatie) Spirometrie (post FEV1, post FEV1/FVC in z-score) Diagnose consult/scharnierconsult door HA Pad van een nieuwe COPD-patient Diagnostiek Scharnierconsult Instelfase COPD Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Ziektelast Individueel zorgplan Effect behandeling Evalueren TIP Behandelplan Monitoringsfase COPD HA Scharnierconsult Overgang van klacht naar chronische aandoening Uitleg over de diagnose Uitleg van de consequenties van de ziekte Eventueel een start maken met assessment Pad van een nieuwe COPD-patient Diagnostiek Scharnierconsult Instelfase COPD Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Ziektelast Individueel zorgplan Effect behandeling Evalueren TIP Behandelplan Monitoringsfase COPD HA Instelfase COPD Doelstellingen Minder klachten Beter inspanningsvermogen Normale achteruitgang longfunctie Exacerbaties voorkomen Invaliditeit of arbeidsongeschiktheid voorkomen Betere ziekte gerelateerde kwaliteit van leven 5

6 Instelfase COPD 4 pijlers educatie/voorlichting en begeleiding in zelfmanagement; een optimale medicamenteuze behandeling; een effectieve leefstijlbeïnvloeding; psychosociale begeleiding. Pad van een nieuwe COPD-patient Diagnostiek Scharnierconsult Instelfase COPD Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Ziektelast(meter) Individueel zorgplan Effect behandeling Evalueren TIP Behandelplan Monitoringsfase COPD HA Naar indeling in ziektelast De Gold indeling is te veel een spirometrie gedreven indeling. Zonder Kwaliteit van leven vragenlijsten kunnen wij dus niet werken (volgens de zorgstandaard COPD 2010) Maar welke dan? Kwaliteit van leven vragenlijsten ACQ Astma Control Questionnaire CCQ COPD Controle Questionnaire MRC Medical Research Council RIQ-Mon Respiratory Illness Questionnaire CAT COPD Assessment Test NCSI Nijmegen Clinical Screening Instrument SGRQ St George Respiratory Questionnaire Ziektelastmeter Clinical COPD Questionnaire (CCQ) Meet de gezondheidstoestand gerelateerd aan COPD 10 vragen, 7 puntschaal 3 Domeinen: A. Symptomen, B. Mentaal, C. Functioneel Minimal Clinical Important Difference: MCID = 0,4 Betekenis: < 1: goede controle COPD 1 < 2: matige controle COPD 2 < 3: slechte controle COPD 3: zeer slechte controle COPD CCQ en exacerbatie J.W.H. Kocks

7 Gold A-B-C-D CAT-scorelijst Kwaliteit van leven vragenlijsten Kwaliteit van leven vragenlijsten Onderzoek naar ziektelastmeter Onderzoeksuitkomst Wel meerwaarde voor patiënt en zorgverlener Geen meerwaarde voor patiënt en zorgverlener Wel effect op primaire uitkomstmaat (SGRQ) Voorgestelde implementatie: Zorg dat iedereen met de ziektelastmeter COPD gaat werken, door deze bekend te maken en laagdrempelig aan te bieden. Voorgestelde implementatie: Bezie hoe de meerwaarde voor patiënten en zorgverleners kan worden vergroot. Bied het instrument aan als mogelijk te gebruiken tool. Geen effect op primaire uitkomstmaat (SGRQ) Voorgestelde implementatie: Achterhaal de oorzaken waarom er geen effect is op de primaire uitkomstmaat. Ligt het aan de uitvoering van de zorg? is het behandelalgoritme gevolgd? Bied het instrument aan als mogelijk te gebruiken tool. Voorgestelde implementatie: Implementeer de ziektelastmeter COPD niet. Raad mensen af er gebruik van te maken. Ziektelastmeter De ziektelastmeter is een gevalideerde vragenlijst met onderzoek. Onderzoek naar ziektelastmeter, Drs. Annerika Slok, Prof. Onno van Schaijk Het onderzoek laat ook zien dat patiënten betere zorg ervaren met de ziektelastmeter t.o.v. reguliere zorg (afgemeten aan SGRQ) 7

8 Ziektelastmeter Het is bedoeld als hulpmiddel voor de integrale aanpak en persoonsgerichte zorg Komend jaar staat in het teken van implementatie in de HIS-sen Toekomst: ziektelastmeter voor andere chronische aandoeningen Ontwikkeling naar een meetwaarde = Roken Longaanval Benauwdheid BMI Longfunctie Beweeggedrag Symptomen Funct. status Ment. status Vermoeidheid Emoties Nadere analyse Roken Longaanval Benauwdheid BMI Longfunctie Beweeggedrag Symptomen Funct. status Ment. status Vermoeidheid Emoties Leeftijd 50jaar BMI < 21 of VVMi <15 (vrouw), 16 (man) / gewichtsverlies MRC 3, of CCQ 2 Persisterend FEV1 < 50%, of 1500 ml absoluut Progressief beloop, snelle longfunctiedaling Exacerbatiefrequentie 2/jaar Nooit gerookt, geen onderbehandeld astma Andere/bijkomende diagnose? Saturatie 92% of desaturatie van > 3% bij inspanning Matig/ernstige adaptatie problemen Indicatie zuurstof, revalidatie 8

9 LICHT Indeling in ziektelast MATIG ERNSTIG Licht Matig Ernstig FEV1>50%, MRC<3, geen adaptatieproblemen goede voedingstoestand geen freq exacerbaties weinig comorbiditeit LICHT Indeling in ziektelast criteria voor nadere analyse diagnostische problemen niet behalen behandeldoelen wens van de patiënt Behandeling dicht bij huis mogelijk gedeelde zorg MATIG criteria voor nadere analyse diagnostische problemen niet behalen behandeldoelen wens van de patiënt intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk ERNSTIG Licht Matig Ernstig Ziektelast : dynamisch proces Waar wilt u aan werken? Licht Matig Ernstig Opstellen individueel zorgplan Noem zoveel mogelijk items op die betrekking hebben op de diagnostiek en behandeling van een COPD-er 9

10 Items voor diagnostiek en behandeling CCQ, RIQ-MON 10 en MRC Klachten inventarisatie Zelfmanagement Voorlichting ziektebeeld Voorlichting medicatie Beweging Exacerbatie frequentie Spirometrie Streefdoelen bepalen Roken Inhalatie-instructie Psychosociale anamnese Voedingsstatus Werkverzuim angst medi catie Conditiegebrek hoesten roken benauwd heid medicatie hoes ten medicatie hoes ten roken angst angst roken Benauw dheid Conditiegebrek Conditiegebrek Benauwd heid Individueel zorgplan Voorbeeld vragen Wat wilt u bereiken? Wat is daarvoor nodig? Hoe gaat u dat doen? Heeft u hulpmiddelen nodig? Heeft u ondersteuning van iemand nodig? Hoe controleert u of uw doel bereikt is Wanneer wilt u uw doel bereikt hebben? Welke afspraken maakt u met uw behandelaars? 10

11 Pad van een nieuwe COPD-patient Diagnostiek Scharnierconsult Instelfase COPD Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Ziektelast Individueel zorgplan Effect behandeling Evalueren TIP Behandelplan Monitoringsfase COPD HA Opvolgen/ evalueren Voorbereiding Cyclisch proces IZP Coördineren Documenteren Exploreren/ Informeren Acties bepalen Doelen formuleren Follow-up: spirometrie Patiënten Frequentie controleconsult Frequentie spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast: geen klachten én niet roken Lichte ziektelast: wel klachten of die roken Jaarlijks Ten minste jaarlijks Niet Matige ziektelast Tenminste 2-jaarlijks Jaarlijks Eénmaal per 3 jaar Ernstige ziektelast In de tweede lijn In de tweede lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Conclusies Het scharnierconsult is de manier om de verantwoordelijkheid bij de huisarts te houden In het eerste jaar na diagnose is een instelfase vereist Persoonsgerichte zorg met behulp van ziektelast COPD vraagt bij uitstek om een integrale benaderingswijze Exacerbatie Extra bespreking exacerbatieplan bij Niet extra Individueel zorgplan Wat is het doel van de patiënt Wat is het doel van de Wat is het doel van de huisarts Opdracht De groep in 3 groepen verdelen Één persoon per groep speelt deze patiënt 1 groep lichte zorglast, 1 groep matig zorglast 1 groep ernstige zorglast Maak een assessment en een behandelplan Hoe ziet jou follow-up eruit? 11

12 Cahag forum 12