Soepele samenwerking voor ouderen thuis. Symposium 8 oktober 2014

Transcriptie

1 Soepele samenwerking voor ouderen thuis Symposium 8 oktober 2014

2 Disclosure belangen sprekers: Nieske Heerema :geen Dr Hester ten Dam :geen Leonie Bosch :geen Annemieke van Oostveen:geen

3 Dr Hester ten Dam, kaderhuisarts ouderenzorg Kaderhuisarts huisartsen Utrecht Huisarts Coördinator NPO project Om U 8/10/14 Soepele samenwerking voor kwetsbare ouderen thuis

4 Leonie Bosch praktijkverpleegkundige ouderen/ POH GGZ i.o. GHC De Bilt 8/10/14 Soepele samenwerking voor kwetsbare ouderen thuis

5 Annemieke van Oostveen specialist ouderengeneeskunde Kaderarts eerste lijn Specialist ouderengeneeskunde Rivas Lid werkgroep ouderenzorg bij Zorggroep West-Alblasserwaard en omstreken

6 Inhoud workshop Wat is nodig? Screening en assessment Zorgplan Evaluatie, cyclisch proces Netwerk Samenwerking SO

7 Take Home Message Pro-actieve zorg in plaats van reactieve zorg Gestructureerde aanpak Gericht op behoud van functie en kwaliteit van leven Zoek samenwerking met andere hulpverleners Begin klein

8 Opzet praktijk: checklist Maak een projectplan met verantwoordelijken Formuleer wat je wilt bereiken in een visie Benoem een casemanager Is er een multidisciplinaire team? Zoek uit wat de financiering is Zorg voor voldoende aanwezigheid van kennis Kies voor en goede verslaglegging Vilans kwetsbare ouderen; NHG praktijkwijzer ouderenzorg

9 Prioriteit? Hoge kwetsbaarheid: Minder adhoc zorg, uitgebreid netwerk hulpverleners noodzakelijk, beter in beeld. Proactieve werkwijze. Preventie bij kwetsbare ouderen: langer behoud van functie, betere kwaliteit van leven.

10 Kwetsbaarheid Meerdere definities, maar vaak intuïtief. Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezond-heidsuitkomsten (functiebeper-kingen, opname, overlijden) SCP-rapport kwetsbare ouderen (2011)

11

12 Wie kwetsbaar is geworden heeft een vijf keer grotere kans om opgenomen te worden in een zorginstelling dan mensen die blijvend niet-kwetsbaar zijn. De kans op vroegtijdig overlijden is voor blijvend kwetsbare ouderen bijna drie keer groter dan voor ouderen die nietkwetsbaar blijven. Kwetsbaarheid proberen te voorkomen, te verminderen of uit te stellen verhoogt dus niet alleen iemands levenskwaliteit, maar ook zijn levensverwachting.

13 Ouderenzorg Patiënten met meervoudige problematiek zijn gevoelig voor schadelijke effecten van niet passende of niet tijdige zorg. Het tijdig en proactief aanbieden van passende zorg vereist een goed beeld van de situatie. De huisarts samen met POH zeer geschikt als coördinator van zorg. Samenwerking met andere disciplines zoals de SO is noodzakelijk voor goede zorg voor deze patiënten.

14 Case-finding Intuïtie Signalen uit de omgeving Leeftijd Life events Voordeel: Snel resultaat, vaak duidelijke problemen, loopt het hele jaar door. Nadeel: Zorgmijders worden vaak gemist

15 Selectieve screening Uit bestaande informatie HIS (UPRIM) Geen reactie op de griepprik-oproep Care gap Multimorbiditeit Polyfarmacie Voordeel: Structurele benadering, dus minder blinde vlekken. Nadeel: Goede registratie in het HIS voorwaarde, anders mis je alsnog mensen.

16 Gestructureerde werkwijze Stap 1 Screening Stap 2 Geriatrisch assessment Stap 3 Zorgplan Stap 6 Vervolg / Evaluatie Stap 5 Uitvoering Stap 4 Overleg

17 Stap 1: Screening GFI TFI Korte vragenlijst voor eerste beoordeling: Easy Care Tos Trazag start Prisma 7 Isar-PC

18 Stap 2: Assessment Bij (grote kans op) kwetsbaarheid een brede inventaristatie: Easy Care Intermed/Groningen welbevinden (UCARE) Trazag RAI (G)OUD Huisbezoek absoluut meerwaarde!

19 Stap 3: Zorgbehandelplan uitgangspunten Probleem->doel->actie Probleemdiagnose i.p.v. ziektekundige diagnose Accent op functionaliteit Multidimensioneel Hoofddoelstelling centraal, patiëntgericht Doel concreet en toetsbaar Actie multidisciplinair Probleemgerichte evaluatie

20 Zorgbehandelplan probleemlijst Het zorgplan start met een probleemlijst: een inventarisatie van functionele problemen of risico s die actie behoeven. De probleemlijst is de basis voor het plan.

21 Zorgbehandelplan multidimensioneel Aandachtsgebieden volgens SFMPC: Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatief

22 Zorgbehandelplan probleemgerichte evaluatie Werkdocument en cyclisch proces Volgens SFMPC Met patiënt en mantelzorger Met alle betrokken disciplines

23 Stap 4: Overleg huisarts Complexe zorg? Verdere diagnostiek inzetten? Welzijn betrekken? Wat wil patiënt zelf? Wie gaat wat coördineren?

24 Stap 5: Vervolg / evaluatie

25 Netwerk Sociale kaart: samenwerken vraagt om elkaar te kennen en weten te vinden (korte lijnen) Structureel overleg: GPO/ MDO / Reviews Afstemmen doelstelling, visie en deelnemers Verantwoordelijkheden Planning / voortgang

26 Specialist ouderengeneeskunde Expertfunctie: Aandoeningen bij ouderen Betekenis kwetsbaarheid Functieverlies en behoud Revalidatiemogelijkheden Polyfarmacie Advance care planning Palliatieve zorg

27 Specialist ouderengeneeskunde Vaardig in MDO, multidisciplinair werken, zorgplan, netwerken Rol: adviserend, consultatiemogelijkheden

28 Casus

29 Meer info over caresharing bespreekbaar maken van levenseinde Vilans, informatie over kwetsbare ouderen Casus Marokkaanse vrouw, gepresenteerd tijdens workshop Kwetsbaarheid in beeld Proactieve zorg bij kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk Kaderartsen ouderengeneeskunde