Ontstaan Dementie Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen tot heden

Transcriptie

1 Ontstaan Dementie Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen tot heden Bernadette Hessing Coördinator Dementie Zorgketen Amsterdam ZO-Diemen oktober

2 Initiatief ontwerp fase - Via ZiZo is project groep gestart eind Basis is Landelijk Dementie Programma - Ondersteuning door expertgroep (CBO, Vilans, Alzheimer Nederland) - Sterke rol van patiënten/ mantelzorgers - Aansluiten op bestaande voorzieningen - Doel: Verbeteren dementiezorg voor thuiswonende - Werkconferentie in maart 2006 uitkomst knelpunten: vroegsignalering diagnostiek regie vervoer 2

3 Bouwstenen voor goede dementiezorg Voor de diagnose: informatie, voorlichting en steun Diagnose : screening en diagnostisch onderzoek, casemanagement Levering van zorg: casemanagement, informatie en steun, service en diensten 3

4 Uitvoerings fase 1 Bestaand infrastructuur ZiZo Wil & bereidheid tot samenwerken Investeren in mensen en (projectleider) Gestart in gehele gebied ; postcode Cliënt centraal en aandacht mantelzorg Huisarts blijft medisch verantwoordelijk Afspraken over - oprichten/bemannen meldpunt - wie de casemanagers gaat leveren - bewaken voortgang van de keten 4

5 Uitvoerings fase 2 Uitkomsten van LDP, project en werkgroepen - Aansluiten bij wat er al is - Vroegsignalering (niet pluis index) - Opzetten Meldpunt Dementie Zorgketen - Diagnostiek (werkafspraken met HA en specialisten) - Casemanagement - Vervoer DZ&S (proef AOV-d) - Notitie verbeterprojecten (febr 2007) - Afsluitende werkconferentie (nov 2007) - Officiele start per april

6 Dementie zorgketen in beeld Knelpunten patiënten/mantelzorgers & professionals (werkconferentie 2006): Vroegsignalering Diagnostiek Regie Vervoer Vervoer Aanvullend Openbaar Vervoer en AWBZ vervoer niet toereikend voor mensen met cognitieve beperkingen. Resultaat: Inmiddels geintegreerd aanbod bij Gemeente Amsterdam Vroegsignalering Patiënten, mantelzorgers en het algemene publiek kunnen met bezorgdheid of vermoedens van vermoeden van dementie terecht bij huisarts/ meldpunt Op verzoek doen casemanagers AIV bezoeken vroegsignalering Meldpunt Dementie Zorgketen Locatie AMC Aanvraag verwerken, opnemen in database en toewijzen van een casemanager Kerngegevens Verzorgingsgebied Aantal inwoners (65+) januari 2010 Amsterdam Zuidoost 7300 Diemen 3538 Dementie prevalentie: Amsterdam Zuidoost 957 Diemen 459 Diagnostiek Gerealiseerd: - Werkafspraken tussen huisartsen, neurologen, klinisch geriater, psychiaters en verpleeghuisartsen ( SOG) over diagnostisch traject Casemanagement dementie zorg Casemanagers zijn HBO wijkverpleegkundigen van Cordaan Thuiszorg Gestart in 2007 met 14 uur per week Oktober 2012: 146 uur per week: 6 part time CM-ers Dementie incidentie 10% van de prevalentie Amsterdam Zuidoost: 96 Diemen: 46 Prevalentie in 2015 Amsterdam Zuidoost 1009 Diemen Wekelijkse geheugen bespreking in het AMC Een bijeenkomst waar geriatrie en neurologie en meldpunt medewerker deelnemen. Casuïstiek wordt ingebracht door behandeld arts. Casemanager heeft onafhankelijke functie 1 fte cm kan maximaal 50 clienten begeleiden Eexpertteam : 4 wekelijkse bijeenkomst waar SPV, SOG, Ouderenadviseur en coördinator meldpunt, de casemanagers aan de hand van casuisitiek ondersteunt 6

7 Coördinator en Meldpunt Dementie Zorgketen - Sinds maart Centraal punt (in AMC) voor informatie, advies, gegevens verzameling en aanmelding - Bereikbaar voor verwijzers, hulpverleners en mantelzorgers - Schakel tussen vroegsignalering, diagnostiek en toewijzen van een casemanager - Voorzitter expertteam (multidisciplinair team zorg en welzijn ter ondersteuning casemanagers) 1 x per 4 weken - Deelnemer in de wekelijkse geheugen team bespreking AMC - Onderhoudt contacten met ZIZO, Alzheimer Afd Amsterdam, zorgkantoor, stadsdeel en andere partijen - vraagt in samenwerking met hoofdaannemer Cordaan thuiszorg op projectbasis jaarlijks subsidie aan bij Achmea 7

8 Resultaten deelprojecten Vroegsignalering: - op verzoek AIV huisbezoeken door casemanagers - bemand/bereikbaar meldpunt in het AMC - - database is gebouwd - ZiZo website is beschikbaar Diagnostiek: Casemanagement Vervoer AOV - werkafspraken 2 e lijn worden nagekomen - via HA SOG consulten tbv aanvullende ziekte en zorg diagnoistiek : gestart in april 2007 met 0.4fte per oktober 2012 fte 4.0 verdeeld over 6 parttimers casemanager en zij werken wijkgericht : inmiddels een geintegreerd aanbod van de gemeente 8

9 Positie casemanager dementie zorg - Ingebed in zorgketen met heldere samenwerkingsafspraken in 1 e en 2 e lijn - Behartigt de belangen van de client en ondersteunt MZ - Dwars door alle organisaties heen - Gesteund door kennis en ervaring van meldpunt en expertteam - Korte lijnen met artsen, zorg en welzijn in de regio - Goed opgeleid, onafhankelijke casemanagers, - Zelfsturend team van 6 casemanagers (fte 4.0) in Wijkverpleegkundigen HBO niveau 5 met veel ervaring in ouderenzorg - Allen In dienst van Cordaan Thuiszorg 9

10 Subsidie en resultaten - Met startsubsidie Achmea in 2011 en ism Gemeente Diemen het Diemer Ontmoetings centrum. 3 dagen p/w en bezetting van 14 bezoekers p/d - Met inzet van Stadsdeel ZO sinds 2012 het inloophuis in wijk Holendrecht - Met subsidie van stadsdeel ZO en gemeente Diemen 2 x per jaar een cursus voor MZ onder begeleiding van CM en met gastsprekers uit netwerk 10

11 Succes factoren - Bestaand infrastructuur ZiZo - Wil en Bereidheid tot samenwerken - Cliënt staat centraal, afgestemde zorg. - Actieve ondersteuning MZ door CM - Korte lijnen, laag drempelig, goed benaderbaar en goede bereikbaarheid - Goed opgeleidde casemanagers - Taken,verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn duidelijk 11

12 Bijdrage Onderzoek - Mantelzorg onderzoek uitgevoerd door NIVEL en Alzheimer Nederland in Compas studie (NPO AMC-VUmc) Wetenschappelijk onderzoek meerwaarde casemanagement - IGZ via VWS sinds sept Toewerken met EZDA naar elektronisch zorgdossier 12

13 Knelpunten Functie casemanager dementie zorg/ kwetsbare ouderen heeft landelijk (nog) geen structuele financiering Geen groeimogelijkheid; uitbreiding fte casemanament door Achmea in Meer begeleiding door 1 ste lijn bij stabiele casus 13

14 Verduurzaamheid transformatie fase Zien hoe we in ZiZo verband en i.s.m. Cordaan thuiszorg de zorgketen gaan borgen in 2013 na het wegvallen van middelen meldpunt en coördinator/ ketenregisseur Aantal Scenario s worden uitgewerkt en voorgelegd aan de ZiZo 14

15 Dementie keten in Amsterdam - In alle 7 stadsdelen is een keten ontwikkeld - Elk in een andere fase en ander model 15

16 Interessante websites

17 Tot slot Met inzet en samenwerking van de ketenpartners hebben we met elkaar veel bereikt in de afgelopen 5 jaar 17