de Rotonde- Specialistisch centrum VB-GGZ

Transcriptie

1 Toelichting bij het Aanmeldformulier ambulante behandeling de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ a.u.b. zorgvuldig doorlezen. Volwassenen vanaf 18 jaar die psychiatrische problemen hebben en (het vermoeden van) een licht verstandelijke beperking kunnen zich, wanneer zij een verwijzing hebben van hun huisarts of van een GGZ instelling, aanmelden voor behandeling bij de Rotonde. Bij aanmeldingen, anders dan financiering WLZ en WMO, kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen als deze niet aan de voorwaarden van de zorgverzekeraars voldoet. In geval van een aanmelding door een GGZ-instelling dient dit aanmeldformulier door een regiebehandelaar ondertekend te worden. Een aanmelding/verwijsbrief moet voldoen aan de voorwaarde van de zorgverzekeraars anders vergoeden zij de behandeling niet. Voor ggz-instellingen geldt de volgende mogelijke inzet van Regiebehandelaren in de generalistische basis ggz: GZ-psycholoog Klinisch psycholoog /klinisch neuropsycholoog Psychotherapeut Verpleegkundig specialist ggz Daarnaast moet de verwijzing de keuze voor specialistische GGZ beargumenteren met gebruikmaking van de 5 landelijk vastgestelde criteria (Verwijsmodel / HHM-rapport): vermoeden op een DSM benoemde stoornis; ernst van de problematiek; risico; complexiteit; beloop klachten. Er is sprake van een totaal IQ onder de 86 of er is een vermoede vaneen verstandelijke beperking (IQ lager dan 86) In geval van aanmelding/verwijzing vanuit een niet GGZ-instelling dient er een verwijzing van de huisarts aan dit aanmeldformulier toegevoegd te worden. Een geldige verwijzing dient te voldoen aan de volgende voorwaarden van de zorgverzekeraars: op de verwijzing staan de naam, functie en AGB-code van de Regiebehandelaar vermeld; op de verwijzing staat een handtekening van de Regiebehandelaar; de verwijzing is gedateerd maximaal 9 maanden vóór start behandeling en minimaal op de datum van start behandeling (dat wil zeggen de datum van het eerste directe of indirecte patiëntgebonden contact); op de verwijzing staat aangegeven dat de verwijzing is voor de gespecialiseerde GGZ; de verwijzing moet de keuze voor specialistische GGZ beargumenteren met gebruikmaking van de 5 landelijk vastgestelde criteria (Verwijsmodel / HHM-rapport): vermoeden op een DSM benoemde stoornis; ernst van de problematiek; risico; complexiteit; beloop klachten. Er is sprake van een totaal IQ onder de 86 of er is een vermoede vaneen verstandelijke beperking (IQ lager dan 86) Als de verwijsbrief/aanmeldformulier ontvangen zijn, wordt deze met screeners (GZ-psycholoog en Klinisch psycholoog) besproken. Als de hulpvraag door ons beantwoord kan worden zal cliënt zsm door de secretaressen telefonisch benaderd worden voor het maken van een eerste afspraak. De wachttijd tot de datum van een eerste afspraak ligt ongeveer tussen de 8 en 10 weken, afhankelijk van de caseload van de behandelaars kan dit iets eerder of later zijn. Centrum voor diagnostiek en behandeling voor mensen met een verstandelijke beperking en psychiatrische problemen in de regio Noord-Holland Noord

2 Aanmeldformulier Ambulante behandeling de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ Datum aanmelding Personalia cliënt Achternaam: Voorletters: Voornaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Land van herkomst: Adres: Postcode en Woonplaats: adres: Huidige verblijfplaats: Het beste te bereiken via: Mail, mobiel, telefoon etc. Burger servicenummer: Documentnummer: Paspoort, ID kaart of rijbewijs Zorgverzekering: Polisnummer: CIZ indicatie: indien afgegeven 2

3 Aanmelder Naam: Functie: Instelling/organisatie: Adres: Postcode en woonplaats: Faxnummer: adres: Begeleider: Betrokken gedragswetenschapper: Huisarts: Apotheek: I.Q. Gegevens T.I.Q. V.I.Q. P.I.Q. Getest door: (bijv. MEE, GGZ, Triversum etc.: Jaar: Opleidingsniveau 3

4 Lagere of basisschool Gewoon: Speciaal: Middelbare school: Bijv. LTS, VMBO-kader, VSO of praktijkschool enz. Vervolgopleiding: Bijv. MBO, entreeopleiding, timmerman, administratie enz. woonsituatie Code: Beschrijving: Aankruisen wat van toepassing is 10 Alleenstaand 20 Zonder partner, met kinderen (als ouder in een eenoudergezin) 30 Met partner, zonder kinderen 40 Met partner, met kinderen 50 Als kind in een eenoudergezin 60 Als kind in een meeroudergezin 70 VG woonvoorziening,internaat, gevangenis,asielzoekerscentrum etc. 80 GGZ-instelling 90 Zwervend, dakloos 97 Anders 99 Onbekend Betrokken Hulpverlening 4

5 Zijn er op dit moment andere hulpverleners, begeleiders, WMO, bij u betrokken? Of zijn er in het verleden andere hulpverleners bij u betrokken geweest? Zo ja, welke: 5

6 Wat is uw hulpvraag of vraag van de aanmelder Wat voor problemen ervaart u? Kunt u uw psychische klachten omschrijven? 6

7 Ervaart u problemen op de volgende gebieden en kunt u deze omschrijven: Wonen: Werk/dagbesteding: Vrije tijd: Ervaart u lichamelijke klachten of ziekten, kunt u deze omschrijven: Gebruikt u op dit moment medicatie voor uw psychische- of lichamelijke klachten, zo ja welke: Mits van toepassing door regiebehandelaar GGZ organisatie/instelling laten ondertekenen, zo niet dan (ondertekende) verwijsbrief van de huisarts mee sturen. Datum en Plaats:. Handtekening Regiebehandelaar GGZinstelling/organisatie:.. AGB-code: 7