Familieformulier MAN datum van invullen

Transcriptie

1 Familieformulier MAN datum van invullen Gegevens van u zelf Familienaam Voornamen (volledig) Geboortedatum - - Geboorteplaats Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Thuis Werk Mobiel adres Beroep Gegevens van uw huisarts Naam Adres Postcode Woonplaats Gegevens ziektekostenverzekering Naam verzekeringsmaatschappij Vestigingsplaats Inschrijfnummer / polisnummer Gegevens van uw huidige partner Familienaam Voorletters Geboortedatum - - Geboorteplaats Bestaat er bloedverwantschap (bijv. neef-nicht relatie) tussen u en uw partner? nee/ja*; zo ja, wilt u de familierelatie omschrijven? Overige gegevens Vroeg u al eerder erfelijkheidsvoorlichting? nee/ja* Zo ja, wanneer en in welk centrum? Zijn er al familieleden van u op onze afdeling bekend? nee/ja* Zo ja, onder welke naam en geboortedatum? Fam form MAN.doc Laatste wijziging april 2012

2 Op de volgende bladzijden wordt u gevraagd gegevens te noteren van uw familieleden. Daarbij is het van belang om aan te geven of zij gezond zijn of eventueel lijden aan een bepaalde aandoening. Wij realiseren ons dat het verzamelen en opschrijven van familiegegevens veel tijd en moeite kost, zeker wanneer de familie groot is. Deze gegevens kunnen echter informatie bevatten, welke van belang is voor het beantwoorden van uw vragen op het gebied van erfelijkheid. Wanneer het voor u om welke reden dan ook niet mogelijk is dit formulier volledig in te vullen, verzoeken wij u om die gegevens te noteren waarover u wel beschikt of die u eventueel met behulp van een nabij familielid wel kan achterhalen. Wanneer het niet mogelijk is om de formulieren volledig in te vullen, is dat zeker geen reden om uw afspraak met onze afdeling af te zeggen. Ook als wij niet alle gegevens hebben, proberen wij u zo goed mogelijk te helpen. Hieronder volgt een lijst met problemen / aandoeningen / ziektes, welke van belang kunnen zijn bij het onderzoek. Miskraam, doodgeboorte, vroeggeboorte Groeistoornissen Chromosoomafwijkingen, zoals syndroom van Down, Turner syndroom, Achterstand in verstandelijke ontwikkeling Leerproblemen, gedragsproblemen, bijzonder onderwijs, bijv. LOM, MLK, ZMLK Aanlegstoornissen van het centrale zenuwstelsel, zoals waterhoofd, open rug, open schedel Neurologische ziektebeelden, zoals spierziekten, vroege dementie, epilepsie, spasticiteit Aangeboren afwijkingen van botten / gewrichten / wervelkolom / handen / voeten Aangeboren afwijkingen van het hart Aangeboren afwijkingen van de urinewegen en / of geslachtsorganen Aangeboren afwijkingen van slokdarm, maag en darmen Aangeboren afwijkingen van schedel en aangezicht, zoals afwijkingen van het oor, hazelip en / of gespleten gehemelte Slechtziendheid / blindheid Slechthorendheid / doofheid Huidaandoeningen, bindweefselaandoeningen Stofwisselingsziekten Kwaadaardige aandoeningen

3

4 Medische gegevens van uzelf Wilt u hier aangeven hoe uw eigen gezondheid in het verleden was en nu is? Was / bent u onder behandeling van een medisch specialist? bij wie (welke specialist), in welk ziekenhuis en in welke plaats? nee/ja*; zo ja Gebruikt u medicijnen? nee/ja*, namelijk

5 Gegevens van uw kinderen 1 A Familienaam man/vrouw* Voornamen (volledig) Roepnaam Geboortedatum - - Geboorteplaats Overleden? nee / ja, op datum - - (leeftijd: jr) Medische gegevens 1 B Familienaam man/vrouw* Voornamen (volledig) Roepnaam Geboortedatum - - Geboorteplaats Overleden? nee / ja, op datum - - (leeftijd: jr) Medische gegevens 1 C Familienaam man/vrouw* Voornamen (volledig) Roepnaam Geboortedatum - - Geboorteplaats Overleden? nee / ja, op datum - - (leeftijd: jr) Medische gegevens 1 D Familienaam man/vrouw* Voornamen (volledig) Roepnaam Geboortedatum - - Geboorteplaats Overleden? nee / ja, op datum - - (leeftijd: jr) Medische gegevens 1 E Familienaam man/vrouw* Voornamen (volledig) Roepnaam Geboortedatum - - Geboorteplaats Overleden? nee / ja, op datum - - (leeftijd: jr) Medische gegevens

6 Gegevens van uw broers en zussen Hoeveel volle broers en zussen (d.w.z. van dezelfde vader en moeder) heeft u? volle broers en volle zussen Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. 4 A Familienaam man/vrouw* 4 B Familienaam man/vrouw* 4 C Familienaam man/vrouw* _ 4 D Familienaam man/vrouw*

7 4 E Familienaam man/vrouw* _ 4 F Familienaam man/vrouw* _ 4 G Familienaam man/vrouw* _ 4 H Familienaam man/vrouw* _

8 Gegevens van uw halfbroers en halfzussen Heeft u halfbroers en / of halfzussen? Nee / Ja, namelijk halfbroers en halfzussen van dezelfde vader. halfbroers en halfzussen van dezelfde moeder Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. 4 I Familienaam man/vrouw* _ 4 J Familienaam man/vrouw* _ 4 K Familienaam man/vrouw* _ 4 L Familienaam man/vrouw* _

9 Gegevens van uw vader en zijn familie 2 A Familienaam van uw vader Zijn voorletters Zijn geboortedatum - - en geboorteplaats Overleden? nee/ja*, namelijk op datum A Familienaam van uw vaders vader (opa) Zijn voorletters Zijn geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja*, namelijk op datum B Familienaam van uw vaders moeder (oma) Haar voorletters Haar geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja*, namelijk op datum - - Hoeveel volle broers heeft / had uw vader? Hoeveel volle zussen heeft / had uw vader? Wilt u hieronder aangeven de roepnamen van de volle broers en/of zussen van uw vader met daar achter vermeld het aantal zonen en dochters dat zij hebben / hadden en eventuele medische gegevens. 5 A Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 B Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt.

10 5 C Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 D Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 E Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 F Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 G Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 H Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 I Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt.

11 Gegevens van halfbroers en halfzussen van uw vader Heeft / had uw vader halfbroers en/of halfzussen? nee/ja*, namelijk halfbroers en halfzussen van dezelfde vader. halfbroers en halfzussen van dezelfde moeder. Wilt u hieronder aangeven de roepnamen van de halfbroers en/of -zussen van uw vader met daar achter vermeld het aantal zonen en dochters dat zij hebben / hadden en eventuele medische gegevens. 5 J Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. datum van overlijden - - ) heeft zonen en dochters. 5 K Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 L Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 M Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 N Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 5 O Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt.

12 Gegevens van uw moeder en haar familie 2 B Familienaam van uw moeder Haar voorletters Haar geboortedatum - - en geboorteplaats Overleden? nee/ja*, namelijk op datum C Familienaam van uw moeders vader (opa) Zijn voorletters Zijn geboortedatum - - en geboorteplaats Overleden? nee/ja*, namelijk op datum D Familienaam van uw moeders moeder (oma) Haar voorletters Haar geboortedatum - - en geboorteplaats Overleden? nee/ja*, namelijk op datum - - Hoeveel volle broers heeft / had uw moeder? Hoeveel volle zussen heeft / had uw moeder? Wilt u hieronder aangeven de roepnamen van de volle broers en/of zussen van uw moeder met daar achter vermeld het aantal zonen en dochters dat zij hebben / hadden en eventuele medische gegevens. 6 A Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 B Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt.

13 6 C Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 D Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 E Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 F Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 G Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 H Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 I Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt.

14 Gegevens van halfbroers en halfzussen van uw moeder Heeft / had uw moeder halfbroers en/of halfzussen? nee/ja*, namelijk halfbroers en halfzussen van dezelfde vader. halfbroers en halfzussen van dezelfde moeder. Wilt u hieronder aangeven de roepnamen van de halfbroers en/of -zussen van uw moeder met daar achter vermeld het aantal zonen en dochters dat zij hebben / hadden en eventuele medische gegevens. 6 J Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. datum van overlijden - - ) heeft zonen en dochters. 6 K Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 L Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 M Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 N Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. 6 O Oom / Tante* (geboortedatum - -, evt. Terugsturen naar Afd. Klinische Genetica, Westzeedijk 112, 3016 AH Rotterdam