Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)
|
|
- Evelien Peters
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger. 1. Gegevens aanvrager: Achternaam Voorletters de heer mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Naam verzekeraar Relatienummer verzekeraar 2. Over de zorgvraag van de aanvrager Omschrijf het ziektebeeld van aanvrager: Paraaf wijkverpleegkundige 1
2 Omschrijf de stoornissen en beperkingen als gevolg van het ziektebeeld: Wat ontvangt de aanvrager aan voorliggende zorg of hulpmiddelen, bijvoorbeeld uit de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning via de Gemeente), Wlz (Wet langdurige zorg) en/of de Jeugdwet? Wat ontvangt de aanvrager aan mantelzorg? Paraaf wijkverpleegkundige 2
3 3. Over de door u gestelde indicatie voor verpleegkundige zorg Is er behoefte aan verpleging of verzorging langer dan één jaar? (Vul het aanvraagformulier verder in) (Vul het aanvraagformulier verder in, indien er sprake is van intensieve kindzorg (IKZ), medisch specialistische verzorging thuis (MSVT) voor een kind tot 18 jaar of palliatieve terminale zorg (PTZ) voor de aanvrager. Als daar geen sprake van is, hoeft u het aanvraagformulier niet verder in te vullen) Voldoet de indicatiestelling voor deze aanvraag aan het normenkader V&VN voor verpleegkundige zorg? Heeft u de zorg(behoefte) voor de cliënt in zijn/haar eigen thuissituatie beoordeeld? Sluit de zorgvraag bij één of meer van de onderstaande voorwaarden aan? Zo ja, zet u dan een kruisje en geef een toelichting. De aanvrager zorg nodig heeft op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties. Licht uw antwoord toe. De aanvrager zorg nodig heeft die vooraf slecht te plannen is. Dit omdat deze nodig op verschillende tijden en/of korte momenten op de dagen en/of op afroep. Licht uw antwoord toe. De aanvrager zorg nodig heeft die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep. Licht uw antwoord toe. De aanvrager specifieke zorgverlening nodig heeft, waardoor noodzaak is voor vaste zorgaanbieders, of in verband met gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen. Licht uw antwoord toe. Omschrijf de door u vastgestelde aanspraak op Verpleging en Verzorging van de aanvrager (omschrijf de zorgvraag die de aanvrager heeft op het gebied van Verzorging en Verpleging waarvoor u de indicatie stelt). Paraaf wijkverpleegkundige 3
4 Welke verpleegkundige en verzorgende doelen worden nagestreefd met de door u geïndiceerde zorg (omschrijf de doelen die voortkomen uit de zorgvraag op gebied van verpleging en verzorging waarvoor u de indicatie stelt)? Ontvangt de aanvrager naast de door u gestelde indicatie ook nog Zorg in Natura (ZIN) Wijkverpleging vanuit de Zorgverzekering? (Toelichten door welke thuiszorgorganisatie en voor hoeveel uren. In te vullen door verzekerde in Deel 2 aanvraagformulier PGB vv.) Wat is de gemiddelde zorgbehoefte aan verpleging en verzorging per week, volgend uit de door u vastgestelde aanspraak? Verpleging Uren/minuten Verblijf kinderhospice (IKZ) Dagdelen per week Verpleegkundig dagverblijf (IKZ) Dagdelen per week Persoonlijke Verzorging 1 Uren / minuten per week Medisch Specialistische Verpleging Thuis (tot 18 jaar) (Volledig uitschrijven) bv. drie uur en tien minuten Volledig uitschrijven) bv. zeven dagdelen per week Volledig uitschrijven) bv. zeven dagdelen per week Volledig uitschrijven) bv. drie uur en tien minuten Volledig uitschrijven) bv. drie uur en tien minuten Uren / minuten per week 1 Begeleiding die direct verbonden is aan de geleverde zorg, maakt onderdeel uit van de indicatie voor persoonlijke verzorging. Paraaf wijkverpleegkundige 4
5 Voor welke periode is deze zorg nodig (zowel ingang als einddatum invullen)? Datum ingang indicatie Datum einde indicatie (tot en met) Verpleging Verblijf kinderhospice (IKZ) Verpleegkundig dagverblijf (IKZ) Persoonlijke Verzorging Medisch Specialistische Verpleging Thuis Met wie hebt u de indicatie besproken? Aanvrager zelf Een (wettelijke) vertegenwoordiger van de aanvrager 2 Indien ja, naam (wettelijke) vertegenwoordiger: 2 Een wettelijke vertegenwoordiger is voor een persoon jonger dan 18 jaar één van de ouders, voor zover deze het ouderlijk gezag heeft, of een voogd. Voor personen van 18 jaar en ouder is het een curator, mentor of bewindvoerder, door de Rechtbank vastgesteld. Een vertegenwoordiger is een familielid (bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad) en die niet aan de definitie van een wettelijke vertegenwoordiger voldoet. 4. Specifieke vragen, alleen in te vullen bij IKZ (Intensieve Kind Zorg) en/of MSVT Vult u dit gedeelte verder in, indien de aanvrager voldoet aan onderstaande voorwaarden. Bij IKZ de aanvrager jonger is dan 18 jaar, en er is sprake is van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap, en: Er behoefte is aan permanent toezicht, of 24 uur per dag in de nabijheid beschikbaar moet zijn. Deze zorg moet gepaard met één of meer specifiek verpleegkundige handelingen; Bij MSVT de aanvrager jonger is dan 18 jaar, en is aangewezen op verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Hiertoe dient u te beschikken over een indicatiestelling van de medisch specialist. Welke kinderarts of medisch specialist is als behandelaar bij de zorg betrokken? Naam arts Ziekenhuis Is er sprake is van een noodzaak aan MSVT (Medisch Specialistische Verpleging Thuis)? (Indien ja, moet u de verklaring meesturen met de PGB aanvraag) (Indien nee, is er geen recht op medisch specialistische verpleging thuis) Indien ja, welke medisch specialist is als eindbehandelaar verantwoordelijk voor de MSVT? Naam arts Ziekenhuis Vergeet u niet de verklaring van de medisch specialist mee te sturen, waarin staat dat de aanvrager aangewezen is op MSVT. Paraaf wijkverpleegkundige 5
6 5. Specifieke vragen, alleen in te vullen bij PTZ (Palliatief Terminale Zorg) Heeft u een verklaring van een arts dat er sprake is van een levensverwachting van minder dan drie maanden (Indien ja, moet u de verklaring meesturen met de PGB aanvraag) (indien nee, is er geen recht op palliatieve terminale zorg) Indien ja, welke arts heeft deze verklaring afgegeven? Naam arts Ziekenhuis Vergeet u niet de verklaring van de medisch specialist mee te sturen, waarin staat dat de aanvrager aangewezen is op PZT. 6. Uw gegevens Naam zoals in BIG Register BIG nummer Niveau opleiding (niv. 5 verplicht) Naam zorgorganisatie AGB-code 7. Ondertekening Datum Naam verpleegkundige Handtekening verpleegkundige Naam aanvrager of (wettelijke) vertegenwoordiger Handtekening aanvrager of (wettelijke) vertegenwoordiger Vergeet u bij deze aanvraag niet mee te sturen: 1. Verklaring arts dat er sprake is van Palliatief Terminale Zorg (indien van toepassing) 2. Verklaring ziekenhuis dat er sprake is van Medisch Specialistische Zorg (indien van toepassing) 3. Om de aanvraag te bespoedigen heeft het onze voorkeur als u een zorgplan meestuurt opgesteld door u als indicerend verpleegkundige Als het PGB formulier niet volledig is ingevuld en ondertekend en/of bijlagen ontbreken, nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Paraaf wijkverpleegkundige 6
7 DEEL 2: Verzekerden deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. Wij verzoeken u om het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging te raadplegen (beschikbaar via onze website). Een toelichting op de definities staat in de bijlage van dit deel opgenomen. U kunt bij inhoudelijke vragen onze Q&A raadplegen (beschikbaar via onze website). 8. Naam zorgverzekeraar Dit formulier is bestemd voor: Zorgverzekeraar 9. Verzekerde Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Verzekerde/relatienummer 10. Een (wettelijke) vertegenwoordiger Is er sprake van een (wettelijke) vertegenwoordiger?, namelijk: Wettelijke vertegenwoordiger Vertegenwoordiger Een wettelijke vertegenwoordiger is voor een persoon jonger dan 18 jaar één van de ouders, voor zover deze het ouderlijk gezag heeft, of een voogd. Voor personen van 18 jaar en ouder is het een curator, mentor of bewindvoerder, door de Rechtbank vastgesteld. Een vertegenwoordiger is een familielid (bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad) en die niet aan de definitie van een wettelijke vertegenwoordiger voldoet. De informatie hierna hoeft u alleen te verstrekken als de persoon genoemd onder vraag 2 een (wettelijke) vertegenwoordiger heeft. Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Verzekerde/relatienummer 7
8 Of indien bewindvoerder een organisatie is Naam organisatie KvK-nummer organisatie Adres Postcode en woonplaats Relatie tot aanvrager 11. Gegevens huisarts en/of uw medisch specialist U stemt ermee in dat uw zorgverzekeraar contact mag opnemen met de indicerende verpleegkundige, uw huisarts en/of uw medisch specialist om uw (medische gegevens) omtrent deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging in te zien. Naam huisarts Adres Postcode en woonplaats Naam medisch specialist Adres Postcode en woonplaats 12. Reden voor pgb aanvraag U heeft het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging behorend bij uw basisverzekering gelezen. Waarom dient u deze aanvraag in? Het betreft een geheel nieuwe aanvraag. Het betreft een nieuwe aanvraag omdat u van zorgaanbieder(s) verandert. (Indien hier sprake van is, hoeft de wijkverpleegkundige Deel 1 van het Aanvraagformulier pgb vv niet opnieuw aan de verzekeraar te verzenden.) Het betreft een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt. Het betreft een aanvraag omdat de aard, omvang of duur van uw zorgvraag is gewijzigd. Kruis aan in welke categorie de zorgvraag valt: Verzorging aan verzekerden tot achttien jaar, waarbij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen, zoals beschreven staat in de polisvoorwaarden van uw basisverzekering. Dit wordt Intensieve Kindzorg (IKZ) genoemd. U jonger dan 18 jaar bent, en bent aangewezen op verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg in de thuissituatie. Hiertoe dient u te beschikken over een indicatiestelling van de medisch specialist. Dit wordt Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) genoemd. U op palliatieve terminale zorg (PTZ) bent aangewezen. Dit betekent dat door uw behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan drie maanden. Langer dan één jaar aangewezen bent op verpleging en verzorging. 8
9 13. Heeft u onderzoek gedaan of de zorg zonder een pgb te regelen is via een zorgaanbieder? Kan een gecontracteerde zorgaanbieder 2 bij u in de buurt de volledige zorg leveren? Indien nee, waarom is dit niet mogelijk? Met welke zorgaanbieder heeft u contact opgenomen? Naam zorgaanbieder Naam contactpersoon 2 U kunt dit nagaan op onze website. 14. Waarom wilt u een pgb? Leg uit waarom u een pgb wilt ontvangen. Indien u een pgb in combinatie met Zorg in Natura wilt ontvangen, leg uit waarom u dit wilt ontvangen. 15. Wie gaat de persoonlijke verzorging en wie gaat de verpleging leveren? Beschrijf hieronder waarvoor u persoonlijke verzorging ontvangt of gaat ontvangen. 9
10 Beschrijf hieronder van wie u deze persoonlijke verzorging (indien van toepassing) ontvangt of gaat ontvangen en het aantal uur per zorgverlener. Zorgaanbieder/ zorgverlener Postcode en huisnummer Woonplaats BIG nummer WMG* AGB code** uren/ minuten per week ZIN*** PGB*** * Valt de zorgaanbieder die zorg levert onder de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG)? Dit is van invloed op de door u maximaal te declareren tarieven (artikel 7.1 uit het Reglement pgb vv). ** U vult altijd de AGB code indien er sprake is van WMG. Een uitzondering hiervoor is de zorgverlener met een loondienstverband. U hoeft dan geen AGB code in te vullen. *** Vult u hierin of u de zorg geleverd wilt krijgen in Zorg in Natura en/of PGB. De door u gekozen aanbieder kan u aangeven of er sprake is van een contract voor het leveren van Zorg In Natura. U kunt dit terug vinden op onze website. Totaal aantal uren verzorging ZIN PGB Het totaal aantal uren dat ingekocht wordt met een Persoonsgebonden Budget (PGB) en Zorg in Natura (ZIN) mag niet boven de door de verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundige deel 1 van het aanvraagformulier uitkomen. Beschrijf hieronder waarvoor u verpleging ontvangt of gaat ontvangen. 10
11 Beschrijf hieronder van wie u deze verpleging (indien van toepassing) ontvangt of gaat ontvangen en het aantal uur per zorgverlener. Zorgaanbieder/ zorgverlener Postcode en huisnummer Woonplaats BIG nummer WMG* AGB code** uren/ minuten per week ZIN*** PGB*** * Valt de zorgaanbieder die zorg levert onder de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG)? Dit is van invloed op de door u maximaal te declareren tarieven (artikel 7.1 uit het Reglement pgb vv) ** U vult altijd de AGB code indien er sprake is van WMG. Een uitzondering hiervoor is de zorgverlener met een loondienstverband. U hoeft dan geen AGB code in te vullen. *** Vult u hierin of u de zorg geleverd wilt krijgen in Zorg in Natura en/of PGB. De door u gekozen aanbieder kan u aangeven of er sprake is van een contract voor het leveren van Zorg In Natura. U kunt dit terug vinden op onze website. Totaal aantal uren verzorging ZIN PGB Het totaal aantal uren dat ingekocht wordt met een Persoonsgebonden Budget (PBG) en Zorg in Natura (ZIN) mag niet boven de door de verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundige deel 1 van het aanvraagformulier uitkomen. Zijn de zorgaanbieders die u op voorgaande pagina s invult bekenden van u? Indien ja, voor welke zorgaanbieder(s) geldt dit? Indien ja, in welke relatie verhoudt u zich tot deze zorgaanbieder(s)? Geef aan van wie u zorg krijgt als uw zorgaanbieder(s) afwezig zijn tijdens ziekte en/of vakantie. 11
12 16. Uw rechten en plichten Door ondertekening van dit formulier verklaart u: Dat u instemt met het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging van uw zorgverzekeraar. Dat u in staat bent op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op veranwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten af te sluiten met zorgaanbieders en om taken te verrichten zoals werving, opleiding, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten), en Dat u in staat bent op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te kunnen maken ten aanzien van werkgeverschap en de verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg. Dat u op de hoogte bent van de aan verzekerde gestelde verantwoordelijkheden zoals opgenomen in het Reglement pgb vv. Wat stuurt u met deze aanvraag mee? U dient de complete set voor uw aanvraag naar uw zorgverzekeraar te sturen, bestaande uit: Verpleegkundige deel (deel 1) Verzekerde deel (deel 2) Als u voogd, curator, mentor, bewindvoerder of door de notaris gemachtigde vertegenwoordiger bent, stuurt u een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de Rechtbank of van de notariële akte. Dat is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. Dit is niet nodig als de ouder de wettelijk vertegenwoordiger is van een kind jonger dan 18 jaar. 17. Ondertekening Naam Datum Plaats Handtekening Door dit aanvraagformulier te ondertekenen verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Daarnaast besteedt u het persoonsgebonden budget aan zorg volgens de verzekeringsvoorwaarden en het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging van uw basisverzekering. Als blijkt dat u of uw wettelijke vertegenwoordiger of door de notaris gemachtigde vertegenwoordiger zich hier niet aan heeft gehouden, zullen wij het ten onrechte uitbetaalde pgb-bedrag bij u, uw wettelijk vertegenwoordiger of door de notaris gemachtigde vertegenwoordiger terugvorderen. 12
13 Bijlage bij deel 2 Definities Een zorgverlener mag het formele tarief declareren, indien voldaan wordt aan in ieder geval één van de eisen zoals hieronder genoemd, en de zorgverlener geen bloed of aanverwante is in de 1e of 2e graad van de pgb-houder of in loondienst is van de budgethouder. 1. Een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdelen a, c, d of e, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg, of; 2. Een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdeel b, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg, en die toebehoort aan een zelfstandige zonder personeel waaraan een geldige beschikking als bedoeld in artikel van de Wet inkomstenbelasting 2001 is afgegeven, of; 3. Een persoon die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg. Een zorgverlener wordt als informele zorgverlener aangemerkt, indien: 1. De zorgverlener een bloed- of aanverwante is in de eerste of tweede graad van de pgb-houder, of 2. De zorgverlener in loondienst is van de pgb-houder. 13
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (pgb/vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (pgb/vv) Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) 5 825 825 F. (071) 5 825 011 zorgenzekerheid.nl K.v.K. 28050216 AFM nummer 12001019 DEEL
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatieDit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieZorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Deel 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieVerpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
Aevitae afdeling Medische Garanties / PGB Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatiePGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieU kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet
Nadere informatieInformatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Aanvraagformulier - Deel 1 Deel 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) 5 825 825 F. (071) 5 825 011 zorgenzekerheid.nl K.v.K. 28050216 AFM nummer 12001019 Wilt u
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier pgb 2019
Aanvraagformulier pgb 2019 Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieTelefoonnummer. Verpleging en/of verzorging. Intensieve kindzorg (IKZ)** Medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) Of de zorgvraag betreft
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
Nadere informatie... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017
DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Wilt u een pgb aanvragen of een nieuwe indicatie? Vul dan dit formulier in en stuur het naar ons op. 1: Wie vult het formulier in?
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aevitae afdeling Medische Garanties Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) 2. Gegevens indicerende verpleegkundige
DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te
Nadere informatieDEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) deel 1 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit
Nadere informatieVerpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 1: Verpleegkundig deel. Dit deel vult de verpleegkundige samen met u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger
Nadere informatieInformatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u het aanvraagformulier (deel 1 en ) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)
Nadere informatieAchternaam, Voorletters: Geslacht: Relatienummer verzekerde: 3. Over de zorgvraag van de verzekerde (anamnese uit het zorgplan)
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieU kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement
Nadere informatie... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)
De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 E-mail: info@amersfoortse.nl Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging Wilt u een pgb aanvragen of een nieuwe indicatie? Vul dan dit formulier in en stuur het naar ons op. 1: Wie vult het formulier in?
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2018 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Deel 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2019 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger¹. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieU kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per versturen naar
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING 2017 Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet
Nadere informatieINFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING 2018
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING 2018 Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging 2018 en verzorging. We vragen u het Reglement
Nadere informatieInformatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)
Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatieIndicatieformulier aanvraag pgb
Indicatieformulier aanvraag pgb 1. Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) Achternaam Voorletters Adres de heer mevrouw Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail 2. Gegevens
Nadere informatieInformatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)
Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw
Nadere informatiepagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING 2019
pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING 2019 Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet
Nadere informatieInformatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB VV)
Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB VV) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB VV) of een verlenging van uw
Nadere informatieWijzigingsformulier Zvw-pgb
Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder
Nadere informatieOverzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016
Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016 Doelgroep pgb Soorten zorgverlene rs AGB code 2015 Doelgroep pgb (artikel 2): Heeft u een indicatie voor verpleging en verzorging?
Nadere informatieVoorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder
Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een informele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele
Nadere informatieVoorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele
Nadere informatieOp uw huidige toestemmingsverklaring kunt u zien tot wanneer uw indicatie geldig is.
Pgb verpleging en verzorging 2016 Hebt u in 2015 een persoonsgebonden budget (pgb) verpleging en verzorging (vv)? Dan is deze informatie belangrijk voor u. Ten opzichte van 2015 zijn er wijzigingen rondom
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging SZVK 2016
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging SZVK 2016 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat waarop u recht heeft,
Nadere informatieWijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. Machtigingsaanvraag Vult u dit formulier in als u wijkverpleging
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieWijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2016
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2016 pag. 1 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering
Nadere informatieNATIONAL ACADEMIC. Reglement persoons- gebonden budget verpleging en verzorging 2016
Reglement persoons- gebonden budget verpleging en verzorging 2016 Artikel 1. Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat waarop u recht heeft,
Nadere informatieModel Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon
Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk
Nadere informatieReglement pgb wijkverpleging Salland ZorgDirect
Reglement pgb wijkverpleging Salland ZorgDirect Dit reglement is geldig vanaf 1 januari 2016 en treedt in de plaats van het Reglement pgb wijkverpleging 2015. Eno Zorgverzekeraar N.V. (KvK 08147983) Artikel
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2017 Artikel 1 Wat is een Pgb? Een Pgb (persoonsgebonden budget) is een passende gemaximeerde vergoeding voor de kosten
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2016 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering staat
Nadere informatieReglement. Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging
_ Reglement Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2015 bladzijde 1 _ Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de verzekeringsvoorwaarden van uw
Nadere informatieREGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING Behorend bij de Kiemer Basisverzekering Geldig vanaf 1 januari 2015 Artikel 1 Begripsomschrijvingen AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2019 Artikel 1 Wat is een Pgb? Een Pgb (persoonsgebonden budget) is een passende gemaximeerde vergoeding voor de kosten
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging. Ingangsdatum 1 januari 2015
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2015 Versie: 1.0 Datum: november 2014 1 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In de polisvoorwaarden van
Nadere informatieReglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2018 Artikel 1 Wat is een Pgb? Een Pgb (persoonsgebonden budget) is een passende gemaximeerde vergoeding voor de kosten
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging BeterDichtbij 2015
Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging BeterDichtbij 2015 Ingangsdatum 1 januari 2015 Dit document is onder voorbehoud van aanname van de wetswijziging m.b.t. verpleging en verzorging
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Natura 2015. Ingangsdatum 1 januari 2015
Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Natura 2015 Ingangsdatum 1 januari 2015 Versie: definitief Datum: 17 oktober 2014 1 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement? In
Nadere informatieVoorbeeld Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Voorbeeld Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Ingangsdatum 1 januari 2016 3 november 2015 pag. 1 PGB reglement 3 november 2015 Artikel 1 Over het Reglement 1.1 Waarom een reglement?
Nadere informatie