DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

Transcriptie

1 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON +32 (0) FAX +32 (0) ADREMA DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 Voor de artsen: richtlijnen preoperatieve onderzoeken: >zorgverleners>artsen>kwaliteitspromotie >feedbackcampagnes>feedback preoperatieve onderzoeken >Medflash september 2005 Deze vragenlijst dient om de gezondheidstoestand van uw kind voor de geplande heelkundige ingreep, het onderzoek of de behandeling te kennen. Ze maakt deel uit van het preoperatief onderzoek en is strikt vertrouwelijk. Via dit formulier geeft u door ondertekening ook toestemming tot anesthesie. In te vullen en te ondertekenen. Patiëntgegevens Contacten Naam Naam ouder of voogd: Telefoon: Geboortedatum: / / Huisarts: Telefoon: Telefoon huisarts: Aanvullende patiëntgegevens Operatie, onderzoek, behandeling waarvoor kind wordt opgenomen Leeftijd: jaar Datum: / / Gewicht: kg Operatie: rechts - links* Lengte: cm Bloedgroep: Naam begeleider: Tel. begeleider: Is uw kind allergisch aan of overgevoelig voor: Latex Huisstofmijt of huisstof Verdovingsstoffen bij de tandarts Planten, pollen of bomen Ontsmettingsmiddelen/jood Medicatie Voedsel of andere? welke? welke? UniversitairZiekenhuis Gent De Pintelaan 185, B-9000 Gent *omcirkel wat van toepassing is en geef indien mogelijk uitleg

2 Algemene gezondheidstoestand Is uw kind al ernstig ziek geweest? Is uw kind de laatste 6 weken ziek geweest? Is uw kind prematuur geboren? Volgt uw kind een dieet? Welke ziekte? Op weken Geboortegewicht: kg Welk? Heeft uw kind Losstaande tanden? Contactlenzen? Piercings? Welke? Indien ja, verwijder deze thuis Werd uw kind al eerder geopereerd of opgenomen in een ziekenhuis? Indien ja, Waarvoor? Wanneer? Welk ziekenhuis? Waren er bij vorige opnames problemen? Indien ja, Welke? Wanneer? Welke verdoving werd gebruikt? Familiaal Zijn er in de familie al ernstige moeilijkheden geweest bij een verdoving? Zijn er aangeboren afwijkingen in de familie? Aandoeningen van hals en mond Is de mondopening beperkt? Zijn er problemen bij het bewegen van het hoofd? Breng hiervoor 2 vingers boven elkaar in de mondopening Besmettelijke ziekte Lijdt uw kind aan een besmettelijke ziekte? Pag.2 van 4

3 Suikerziekte Heeft uw kind suikerziekte? Ziekten van longen en ademhalingsstelsel Heeft uw kind een piepende ademhaling? Heeft uw kind astma of hooikoorts? Is uw kind in behandeling (geweest) voor een longziekte? Ziekten van hart en bloedvaten Is uw kind in behandeling (geweest) voor een hart- of vaatziekte? Heeft uw kind een hartgeruis? Kleuren de lippen van uw kind soms blauw? Is uw kind kortademig wanneer het speelt, fietst of loopt? Ziekten van nieren Is uw kind in behandeling (geweest) voor een nierziekte? Problemen met de stolling van het bloed Heeft uw kind gemakkelijk blauwe plekken zonder reden? Heeft uw kind last van bloedend tandvlees? Ziekten van het spijsverteringsstelsel Is uw kind ooit behandeld voor geelzucht? Heeft uw kind last van misselijkheid of braken? Heeft uw kind van last van reisziekte? Wanneer? Heeft papa of mama last van reisziekte? Ziekten van het zenuwstelsel Heeft uw kind ooit het bewustzijn verloren? Lijdt uw kind aan epilepsie of vallende ziekte? Heeft uw kind een spierziekte? Pag.3 van 4

4 Medicatie Neemt uw kind medicatie of heeft het de laatste zes maanden medicatie genomen? Noteer duidelijk welk(e) geneesmiddel(en), de hoeveelheid in mg of g en het tijdstip van inname. Vraag de lijst aan uw huisarts en breng ze mee. Naam geneesmiddel Dosis (in mg of g) Wanneer? Medicatie voor hart en bloedvaten Medicatie i.v.m. bloedstolling Medicatie i.v.m. suikerziekte Andere Ik heb deze preoperatieve vragenlijst en de onthaalbrochure van het chirurgisch dagcentrum gelezen en ik verklaar bij opname op de hoogte te zijn van de richtlijnen van daghospitalisatie. Gedaan op: / / Handtekening: door (naam): Pag.4 van 4

5 DIENST ANESTHESIE Toestemmingsformulier Anesthesie voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON +32 (0) FAX +32 (0) ADREMA DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 Aandachtspunten die de veiligheid van uw kind verhogen: 1. Het inademen van maaginhoud tijdens een sedatie of anesthesie is gevaarlijk. Ik houd mij daarom aan de afspraken omtrent nuchter zijn. 2. Sommige geneesmiddelen kunnen zwaardere neveneffecten hebben tijdens anesthesie. Ik geef enkel die geneesmiddelen die door de arts worden voorgeschreven. 3. Sierraden en piercings (ook op minder zichtbare plaatsen) verwijder ik zelf of laat ik op voorhand verwijderen, want deze kunnen tijdens een ingreep ernstige letsels veroorzaken (scheuren, brandwonden). 4. Indien de chirurg en/of anesthesist dit nodig vinden, blijft mijn kind overnachten in het ziekenhuis. 5. Zelfs de dag nadien kan een operatie of verdoving nog nawerken. Ik hou er rekening mee en organiseer gepaste opvang voor mijn kind. 6. In het kader van interne kwaliteitscontrole ga ik ermee akkoord dat gegevens (telefonische follow-up, enquête) van mijn kind naamloos worden verwerkt. 7. Ik kreeg voldoende informatie omtrent de ingreep, het onderzoek en de narcose en ik verbind mij ertoe de aanbevelingen nauwgezet te volgen. Ik verklaar mij akkoord om bij mijn kind een heelkundige ingreep of onderzoek onder anesthesie (algemene / plaatselijke / gedeeltelijke) te laten uitvoeren in daghospitalisatie. Gelezen en goedgekeurd Datum Handtekening UniversitairZiekenhuis Gent De Pintelaan 185, B-9000 Gent