General information of the questionnaire

Transcriptie

1 General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch

2 Waar woon je? In een huis Is je huis/flat/kamer door je ouders gekocht of huren zij het? In een flat of appartement Gekocht In een kamer (bijv. in een tehuis) of caravan Gehuurd Ik weet het niet Hoeveel kledij en speelgoed heb jij bij je vader in vergelijking met leeftijdsgenoten? Meer dan bijna Meer dan de Zowat Minder dan de Minder dan iedereen meeste mensen gemiddeld meeste mensen bijna iedereen Hoeveel kledij en speelgoed heb jij bij je moeder in vergelijking met leeftijdsgenoten? Meer dan bijna Meer dan de Zowat Minder dan de Minder dan iedereen meeste mensen gemiddeld meeste mensen bijna iedereen Wat is het beroep van je vader en moeder? Beroep Beroep vader moeder Hoe vaak ben je naar een dokter geweest de voorbije 3 maanden? Niet 1 2 keer 3 4 keer (ongeveer eens per maand) 5 7 keer (ongeveer om de 14 dagen) 8 keer of meer (ongeveer eens per week) Heb je op dit moment problemen waarvoor je naar de dokter moet? (Bvb. bij zien, bij horen, lichamelijke klachten, gezondheid, enz.) Indien ja, leg uit: Ja Neen Wat is de naam van het probleem? Bvb. Zien In welke mate vormt dit een probleem? Ik heb een bril nodig om te lezen

3 Diabetes Ik heb dagelijkse injecties/spuitjes nodig Epilepsie Ik moet dagelijks medicijnen nemen Welke medicijnen neem je gewoonlijk elke dag? Indien geen, zet een kruisje of Indien ja, geef de namen van de medicijnen (maak je geen zorgen om spellingsfouten) Hoeveel uren besteed je elke week aan volgende bezigheden? (Gemiddeld over de laatste 3 maanden) Werk waarvoor betaald wordt (zakgeld niet meegerekend) Uren op school Op kinderen passen, zonder dat je er geld voor krijgt In je vrije tijd, hoe vaak heb je niet veel te doen? Hoeveel uren TV kijk je gemiddeld per dag? Uren per dag Geen of meer Hoe vaak praat je met een goede vriend(in)?

4 Dagelijks Meermaals per Eens per week Eens per maand Minder dan eens week per maand Als je je droevig of depressief voelt, hoe vaak is er dan iemand die toont dat hij/zij bezorgd om je is? Als u iets speciaal wil doen, hoe vaak wil iemand dat dan samen met jou doen? Hoe vaak slaap je goed? Voel je je veilig thuis? Hoe vaak maak je je zorgen of ben je angstig gedurende de dag?

5 Hieronder vind je lijst met ontspannende activiteiten. Duid aan hoe vaak je ze gemiddeld per maand doet voor je plezier (niet voor school). Activiteit Aantal keer per maand (1) naar een club/groep/vereniging gaan (2) afspreken met vrienden (3) kijken naar sportwetstrijden (niet op TV) (4) naar de kerk/moskee/synagoge gaan (5) praten met buren (6) uit eten gaan (7) naar de film gaan (8) familie bezoeken (9) aan sport doen (10) andere (beschrijf) Heb je een onbetaalde functie of verantwoordelijkheid binnen een ploeg, club, groep of vereniging? Indien ja, duid aan welke: Ja Neen Bestuurslid Voorzitter Secretaris/Penningmeester/Ondervoorzitter Algemeen voorzitter/groepsleider Hoe vaak vragen mensen van buiten het gezin je hulp of advies? Bijna elke dag Meestal Soms Meestal niet Bijna nooit Hoe vaak kan je dingen doen die je echt graag doet? Bijna elke dag Meestal Soms Meestal niet Bijna nooit

6 Als je s morgens wakker wordt, hoe vaak wens je dan dat je de hele dag in bed kon blijven liggen? Bijna elke dag Meestal Soms Meestal niet Bijna nooit Hoe vaak heb je wensen die niet kunnen uitkomen? Bijna elke dag Meestal Soms Meestal niet Bijna nooit Hoe belangrijk zijn de volgende gebieden van je leven voor jou? In elk van deze vragen wordt gevraagd hoe belangrijk dingen voor je zijn, op een schaal van 0 tot 10. Indien je 0 omcirkelt, betekent het dat je het volledig onbelangrijk vindt. Indien je 10 omcirkelt, betekent het dat je het volledig belangrijk vindt. In het midden vind je 5, wat betekent niet belangrijk en niet onbelangrijk. Voorbeeld: iemand die een 3 omcirkelt bij de eerste vraag, vindt de dingen die hij/zij bezit eerder onbelangrijk, maar toch niet volledig onbelangrijk. Omcirkel per vraag 1 cijfer op de schaal van 0 tot 10, waarmee je weergeeft hoe belangrijk elk van de aspecten die hier onder bevraagd worden voor je zijn. Er zijn geen juiste of foute antwoorden. Kies het vakje dat het best beschrijft hoe belangrijk elk gebied voor jou is. Blijf niet te lang stilstaan bij één vraag. Hoe belangrijk zijn voor jou de dingen die je hebt? Zoals het geld dat je hebt of de dingen die van jou zijn? Hoe belangrijk is voor jou je gezondheid? Hoe belangrijk is voor jou de dingen waar je goed in bent? Hoe belangrijk is voor jou overeenkomen/een goede relatie hebben met mensen die je kent?

7 Hoe belangrijk is voor jou je veilig voelen? Hoe belangrijk is voor jou dingen buitenshuis doen? Hoe belangrijk is voor jou wat er later in je leven nog allemaal kan gebeuren? Hoe belangrijk is voor jou je mogelijkheden in de toekomst? Hoe belangrijk is je leven in zijn geheel voor jou? Hoe blij ben je met elk van de volgende gebieden in je leven? In elk van deze vragen wordt gevraagd hoe blij je bent, op een schaal van 0 tot 10. Indien je 0 omcirkelt, betekent het dat je heel verdrietig bent. Indien je 10 omcirkelt, betekent het dat je heel blij bent. In het midden vind je 5, wat betekent dat je niet blij en niet verdrietig bent. Voorbeeld: iemand die een 3 omcirkelt bij de eerste vraag, is eerder verdrietig met de dingen die hij/zij bezit, maar toch niet volledig verdrietig. Omcirkel per vraag 1 cijfer op de schaal van 0 tot 10, waarmee je weergeeft hoe blij je bent met elk van de aspecten die hier onder bevraagd worden. Er zijn geen juiste of foute antwoorden. Kies het vakje dat het best beschrijft hoe blij je in elk gebied bent. Blijf niet te lang stilstaan bij één vraag. Hoe blij ben jij de dingen die je hebt? Zoals het geld dat je hebt of de dingen die van jou zijn?

8 Hoe blij ben jij met je gezondheid? Hoe blij ben jij met de dingen waar je goed in bent? Hoe blij ben jij dat je goed overeenkomt/een goede relatie hebt met mensen die je kent? Hoe blij ben jij dat je je veilig voelt? Hoe blij ben je met de dingen die je buitenshuis doet? Hoe blij ben jij met wat er later in je leven nog allemaal kan gebeuren? Hoe blij ben jij met je mogelijkheden in de toekomst? Hoe blij ben jij met je leven in zijn geheel voor jou?