Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Transcriptie

1 Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof DH Leeuwarden Postadres: Postbus JA Leeuwarden Telefoon gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier Lees voor het invullen van dit formulier eerst de folder. U dient alle vragen te beantwoorden. Wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag, kunt u de tussenliggende vragen overslaan. 1 Gegevens leerling Naam en voorletters Geboortedatum Verblijfadres 0 Crisisopvang Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Rolstoel 0 Ja* 0 Nee Reden aanvraag bijv. stoornis of beperking noemen * vul alleen de vragen 2,3,4 en 5 in en ga vervolgens verder naar vraag 10 2 Gegevens aanvrager Let op: Bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen. 0 Vader 0 Moeder 0 Anders Naam en voorletters Adres Postcode Vast telefoonnummer Woonplaats Mobiel adres IBAN t.n.v. 3 Gegevens school Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind onderwijs volgt. Naam van de school Contactpersoon op de school Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Schoolsoort 0 Basisonderwijs (BO) 0 Speciale school voor basisonderwijs (SBO) 0 Speciaal onderwijs (SO), namelijk: 0 Voortgezet speciaal onderwijs (VSO), namelijk: 0 Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend) 0 Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden 0 Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met lichamelijke of verstandelijke beperkingen. En voor langdurig zieke kinderen en leerlingen met epilepsie 0 Onderwijs aan kinderen met psychiatrische stoornissen of ernstige gedragsproblemen 0 Voortgezet onderwijs Zie vervolg op blz

2 Schooltijden Uitzondering op deze schooltijden (bijv. vrijdag maar 1 keer in de 2 weken naar school) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag 4 Gewenste ingangsdatum Datum waarop de vergoeding moet ingaan of wanneer het nieuwe schooljaar begint: 5 De aanvraag is bedoeld voor 0 Dagelijks vervoer heen- en terugreis 0 Alleen heenreis 0 Alleen terugreis 0 Anders, namelijk: 6 Schoolafstand De fietsafstand van huis school is kilometer De gemeente gebruikt de kortste afstand volgens de ANWB-routeplanner per fiets Is deze school voor uw zoon/dochter de dichtstbijzijnde school van zijn schoolsoort? 0 Ja 0 Nee, wanneer er één of meer scholen van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning zijn gelegen, dient u te verklaren waarom uw kind niet naar deze school gaat en welke overwegende bezwaren u hiertegen heeft. (vul verklaring 1 in) 7 Fietsvergoeding a. Kan uw zoon/dochter zelfstandig met de fiets naar school? 0 Nee, omdat 0 mijn kind te jong is om zelfstandig te fietsen. 0 mijn kind kan door zijn/haar beperking niet met de fiets naar school kan(vul verklaring 2 in). 0 andere reden, namelijk: b. Kan uw zoon/dochter met begeleiding met de fiets naar school? 0 Nee, omdat 0 mijn kind door zijn/haar beperking niet met de fiets naar school kan (vul verklaring 2 in). 0 het onmogelijk is begeleiding te organiseren (vul verklaring 3 in). 8 Openbaar vervoer (bijv. (stads)bus of trein) a. Kan uw zoon/dochter zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? 0 Nee, omdat 0 mijn kind te jong is om zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen. 0 mijn kind door zijn/haar beperking niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen (vul verklaring 2 in). 0 andere reden, namelijk: b. Kan uw zoon/dochter met begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? 0 Nee, omdat 0 mijn kind door zijn/haar beperking, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan reizen (vul verklaring 2 in). 0 het onmogelijk is begeleiding te organiseren (vul verklaring 3 in). 0 andere reden, namelijk: 9 Eigen vervoer Wanneer er aanspraak bestaat op het leerlingenvervoer kan de gemeente u een vergoeding toekennen om uw kind zelf te vervoeren. Heeft u de mogelijkheid uw kind zelf te vervoeren? 0 Ja 0 Nee Zie vervolg op blz. 3

3 10 Bijlagen Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: 0 Verklaring 1 (zie vraag 6) 0 Verklaring 2 (zie vragen 7 en 8) samen met medische verklaring(en) en het schooladvies (door school in te vullen) 0 Verklaring 3 (zie vragen 7 en 8) 0 Anders, namelijk: 11 Verklaring opvragen schooladvies Hierbij geef ik toestemming om advies op te vragen bij de school van mijn zoon/dochter. Het gaat om relevante informatie die belangrijk is voor de beoordeling van de aangevraagde vergoeding. 0 Ja 0 Nee Datum en ondertekening Indien er recht bestaat op vervoer per taxibus geeft u door ondertekening van dit formulier de gemeente Leeuwarden toestemming de noodzakelijke gegevens van uw zoon/dochter aan de vervoerder te verstrekken. Ondergetekende verklaart de folder leerlingenvervoer gelezen te hebben en de aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Datum Handtekening Wanneer uw aanvraag onvolledig is ingevuld of de gevraagde stukken niet meegestuurd zijn, kunnen we hem niet in behandeling nemen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met de gemeente Leeuwarden via telefoonnummer

4 Verklaring 1 Naam leerling Geb. datum Wanneer er één of meer scholen van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning zijn gelegen, dient u te verklaren waarom uw kind niet naar deze school gaat en welke overwegende bezwaren u hiertegen heeft. Geef hieronder uw bezwaren aan:

5 Verklaring 2 Naam leerling Geb. datum Geef hieronder aan wat de aard van de beperking van uw kind is en waarom uw kind niet met de fiets en/of het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen. U dient recente medische informatie, (niet ouder dan twee jaar), diagnose(s) en verklaring(en) van een specialist /behandelend arts en/of orthopedagoog/psycholoog/psychiater toe te voegen ter onderbouwing. Ook dient u het advies van school bij te voegen.

6 Verklaring 3 Naam leerling Geb. datum Geef aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om uw kind te begeleiden. Als u om medische reden zelf niet in staat bent uw kind te begeleiden dient u hierover een recente verklaring van een arts mee te sturen. Begeleiding bieden en/of begeleiding organiseren is primair een verantwoordelijkheid van de ouder(s)/verzorger(s). Werkende ouder(s)/verzorger(s), de aanwezigheid van meerdere kinderen binnen het gezin is in beginsel geen reden om voor aangepast vervoer (taxibus) in aanmerking te komen.