Aanmeldingsformulier SO

Transcriptie

1 Leerling Roepnaam Aanmeldingsformulier SO Voornamen (voluit) Achternaam Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Geboorteplaats en geboorteland Nationaliteit 1 Nationaliteit 2 (indien van toepassing) Geslacht jongen / meisje * Burgerservicenummer (BSN = sofinummer) Ouder(s) / verzorger(s) / voogd 1) Relatie tot leerling ouder / verzorger / voogd * Geslacht man / vrouw * Naam Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Geboorteplaats en geboorteland Nationaliteit 1 Nationaliteit 2 (indien van toepassing) Burgerlijke staat Wettelijke verantwoordelijkheid Post ontvangen 3

2 2) Relatie tot leerling ouder / verzorger / voogd * Geslacht man / vrouw * Naam Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Geboorteplaats en geboorteland Nationaliteit 1 Nationaliteit 2 (indien van toepassing) Burgerlijke staat Wettelijk verantwoordelijk Post ontvangen Medisch Naam huisarts Postcode en plaats Telefoonnummer Gebruik medicijnen ja, namelijk: / nee * Epilepsie Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Dekking voor logopedie Dekking voor fysiotherapie Dekking voor alternatieve therapieën Vorige school / dagbesteding Naam Postcode en plaats Telefoonnummer Laatste leerkracht / begeleider Contactpersoon Soort onderwijs / dagbesteding Ingangsdatum onderwijs / dagbesteding 4

3 Schoolloopbaan Schooljaar (van tot) School / dagbesteding Groep Ondertekening Naam wettelijke vertegenwoordiger Datum Handtekening * Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij dit volledig ingevulde aanmeldingsformulier inleveren: o Kopie ID-bewijs leerling o Bewijs BSN (indien het BSN niet op het kopie ID-bewijs vermeld staat) o Kopie ID-bewijs ouder(s) / verzorger(s) / voogd (géén rijbewijs) o Indicatie REaCtys / Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) o Indicatie CIZ (indien van toepassing) o Verklaring toestemming uitwisselen gegevens (zie bijlage) o Verklaring toestemming publicatie (zie bijlage) o Verklaring zelfstandigheid (zie bijlage) Dit formulier inleveren bij of opsturen naar: Meerklank Locatie SO T.a.v. Administratie Duinweg LC Bosch en Duin Of met gescande handtekening en naar: lennekebakker@wereldkidz.nl en cc naar: miekebesemboen@wereldkidz.nl Wij verzoeken u na plaatsing tussentijdse wijzigingen tijdig door te geven aan onze administratie. Natuurlijk kunt u de wijzigingen ook per versturen (lennekebakker@wereldkidz.nl) of telefonisch doorgeven (T ). 5

4 Aanvullende gegevens over uw kind Thuis- woonsituatie: Waar woont uw kind? Hoe ziet de gezins- / groepssamenstelling eruit? Wat is de leeftijd van eventuele broertjes en / of zusjes? Bezoekt uw kind de buitenschoolse opvang? Zo ja, op welke dagen in de week? Bezoekt uw kind wel eens een logeerhuis? Zo ja, hoe vaak per maand / jaar? Zijn er gebeurtenissen voorgevallen die van invloed kunnen zijn op de onderwijsontwikkeling? Is er sprake van een medische voorgeschiedenis? Zo ja, kunt u een korte toelichting geven? Opvoeding: Op welke punten verloopt de opvoeding gemakkelijk? Zijn er ook punten die u zou willen verbeteren? Zou u daar hulp van een buitenstaander bij willen hebben? 6

5 Gedrag: Kunt u het gedrag van uw kind globaal omschrijven (rustig, druk enz.)? Wat doet uw kind graag? Waar heeft uw kind moeite mee? Van welke eigenschappen van uw kind kunt u genieten? Vrije tijd: Waar speelt uw kind graag mee, wat zijn bezigheden, hobby s van hem / haar in vrije tijd? Is uw kind lid van een (hobby)club? Hoe is uw kind in het verkeer? Zwemdiploma: Heeft uw kind een zwemdiploma? Zo ja, welk(e)? Contacten: Hoe verloopt de omgang met leeftijdgenoten? Hoe zijn de contacten binnen het gezin, met ouders, broertjes of zusjes? 7

6 School: Wat vindt u voor uw kind belangrijk om te leren op school (vakken, gedrag, ontwikkeling)? Heeft u tips voor de school voor de omgang met uw kind? Hoe zou u het liefst contact houden met de school over uw kind? Gegevens hulpverlening: Staat uw kind op dit moment onder begeleiding of behandeling van een logopedist, therapeut, arts, kinderarts, psycholoog of een andere hulpverlener? Zo ja, evt. hulpverlening, therapie Naam arts, therapeut, hulpverlener Heeft u contact met MEE? Hartelijk dank voor uw medewerking! * Doorhalen wat niet van toepassing is. 8

7 Machtiging tot het uitwisselen van rapportage Naam leerling Staat u toe dat de Commissie van Begeleiding zo nodig, contact opneemt met andere instanties en behandelaars die met uw kind gewerkt hebben of nog steeds met uw kind werken, om informatie op te vragen? Indien uw kind in een zorg- of wooninstelling woont of in een ander gezinsvervangend tehuis, staat u toe dat de school en het tehuis met elkaar informatie uitwisselen, om uw kind beter te kunnen begeleiden? Indien uw kind momenteel in behandeling is bij een arts, een therapeut of een psycholoog, staat u toe dat de Commissie van Begeleiding en betreffende behandelaar met elkaar informatie uitwisselen om uw kind beter te kunnen begeleiden? Geeft u toestemming voor het opvragen van medische gegevens bij een behandelend arts en / of bij uw eigen huisarts? Indien uw kind de school verlaat, staat u toe dat de school relevante informatie naar de volgende school / dagbesteding doorstuurt, om voor een goede aansluiting te zorgen? Datum Naam wettelijke vertegenwoordiger Handtekening wettelijke vertegenwoordiger * Doorhalen wat niet van toepassing is. 9

8 Toestemmingsverklaring voor publicatie De ouder/verzorger met wettelijke verantwoordelijkheid over leerling: Naam leerling verklaart hierbij wel toestemming te geven voor het publiceren van respectvolle foto s, werkresultaten e.d. van bovenstaande leerling, Of: 0 voor gebruik in de klas / op school * 0 voor gebruik op de website van school * 0 voor gebruik door derden, bijv. het informatieblaadje van het regionaal expertisecentrum waar de school een onderdeel van is of publicaties van WereldKidz * 0 verklaart hierbij geen toestemming te geven voor het publiceren van respectvolle foto s, werkresultaten e.d. van bovenstaande leerling. Evt. aanvullende opmerkingen / wensen Datum Naam wettelijke vertegenwoordiger Handtekening wettelijke vertegenwoordiger * Aankruisen wat van toepassing is. 10

9 Zelfstandigheidverklaring Naam leerling Lopen Mijn zoon / dochter mag onder begeleiding van personeel het schoolterrein verlaten (bijv. naar het dorp) Mijn zoon/dochter mag zelfstanding het schoolterrein verlaten (bijv. naar het dorp) Mijn zoon/dochter mag zelfstandig de weg oversteken Fietsen Mijn zoon / dochter mag onder begeleiding van personeel fietsend het schoolterrein verlaten (bijv. naar het zwembad) Mijn zoon / dochter mag zelfstanding fietsend het schoolterrein verlaten (bijv. naar het zwembad) Naar school en naar huis Mijn zoon / dochter mag zelfstandig naar school en huis fietsen Datum Naam wettelijke vertegenwoordiger Handtekening wettelijke vertegenwoordiger * Doorhalen wat niet van toepassing is. 11