Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Transcriptie

1 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van de op u van toepassing zijnde bijstandsnorm? Dan heeft u dit jaar mogelijk recht op een koopkrachttegemoetkoming lage inkomens van de gemeente Tubbergen. U kunt deze tegemoetkoming aanvragen met behulp van dit formulier. Indien u in september 2014 een uitkering op grond van de WWB, IOAW of IOAZ van de gemeente Tubbergen hebt ontvangen, hoeft u geen aanvraag in te dienen om voor de tegemoetkoming in aanmerking te komen. In dat geval ontvangt u de tegemoetkoming automatisch op het bij ons bekende rekeningnummer van u. Veel mensen hebben moeite om rond te komen. Daarom is van rijkswege besloten mensen met een laag inkomen dit jaar extra geld te verstrekken. Het extra geld is: 100 euro voor een (echt)paar; 90 euro voor een alleenstaande ouder; 70 euro voor een alleenstaande. Ontvangt u een WAO-, WIA- of Wajonguitkering? Mensen met een WAO-, WIA- of Wajonguitkering kunnen in aanmerking komen voor de koopkrachttegemoetkoming. Zij dienen de uitkeringsspecificatie van de maand juli 2014 en het bankafschrift van de maand september 2014 waaruit de hoogte van de netto uitkering blijkt, bij de aanvraag in te dienen. Om voor deze tegemoetkoming in aanmerking te komen, moet de aanvraag bij de gemeente worden ingediend. Wat gebeurt er met uw aanvraag? Is uw aanvraag compleet? Dan nemen we die in behandeling. We zijn verplicht om de informatie die u invult te controleren bij andere instanties. We slaan uw informatie op. Daarbij houden we ons aan de Wet bescherming persoonsgegevens. Na beoordeling van de door u verstrekte gegevens sturen we u, meestal binnen 8 weken nadat we uw aanvraag hebben ontvangen, een brief (een beschikking). Hierin staat of u recht heeft op het extra geld. Heeft u inderdaad recht op extra geld? Dan maken we dat vóór 31 december 2014 over naar het door u opgegeven bankrekeningnummer. Ondernemer of zzp er? Ook zelfstandigen (met en zonder personeel) kunnen in aanmerking komen voor de koopkrachttegemoetkoming. Vul bij vraag 5 uw netto inkomsten over de maand september 2014 in. Krijgt u studiefinanciering? Vul dit formulier dan niet in! U heeft helaas geen recht op de koopkrachttegemoetkoming. Als uw partner studiefinanciering ontvangt, kunt u wel een aanvraag indienen. Heeft u vragen? Voor eventuele vragen kunt u contact opnemen met het Team Ondersteuning en Zorg. U kunt dit doen door: u te melden bij de balie in het gemeentehuis te Tubbergen op maandag-, woensdag- en vrijdagochtend van 08:30 uur tot 12:30 uur; te bellen via het nummer (0546) ; een brief te sturen ter attentie van het team (Postbus 30; 7651 CV Tubbergen); een te sturen aan zorgloket@tubbergen.nl. Pagina 1 van 5

2 Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens van uw partner Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 3. Uw huishouden 3a. Welke omschrijving past het beste bij uw situatie? Ik woon alleen (met of zonder kinderen) Ik woon samen met een partner Ik woon samen met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling 3b. Heeft u thuiswonende kinderen die jonger dan 18 jaar zijn? Ja Nee Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 2 van 5

3 4. Uw bankrekeningnummer IBAN-nummer Op naam van Inkomen 5. Uw inkomen in september Vul alle soorten inkomen in die u in september 2014 had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie en/of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huuren zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen meegeteld. Naam werkgever(s), naam uitkerende instantie(s) Netto salaris, netto uitkering, netto inkomen in september 2014 of omschrijving van een ander soort inkomen Inkomen van uw partner in september Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september 2014 had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie en/of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huuren zorgtoeslag) worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam werkgever(s), naam uitkerende instantie(s) Netto salaris, netto uitkering, netto inkomen in september 2014 of omschrijving van een ander soort inkomen Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 3 van 5

4 Bijlagen 7. Wat moet u meesturen? Stuurt u dit formulier op? Controleer dan goed of alle bijlagen erbij zitten. Stuur altijd mee: - Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. - Een kopie van al uw loonstroken, uitkeringsspecificaties en/of andersoortige inkomsten die betrekking hebben op de maand september Bij een WAO-, WIA- of Wajong-uitkering dient u de uitkeringsspecificatie van de maand juli 2014 en het bankafschrift van de maand september 2014, waaruit de hoogte van de netto uitkering van u blijkt, bij de aanvraag in te dienen. Heeft u een partner? Stuur dan ook altijd mee: - Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uw partner. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. - Een kopie van al uw loonstroken, uitkeringsspecificaties en/of andersoortig inkomen van uw partner die betrekking hebben op de maand september Bij een WAO-, WIA- of Wajong-uitkering dient u de uitkeringsspecificatie van de maand juli 2014 en het bankafschrift van de maand september 201,4 waaruit de hoogte van de netto uitkering van uw partner blijkt, bij de aanvraag in te dienen. Ondertekening 8. Verklaring Door ondertekening van dit formulier verklaar ik/verklaren wij: - dit hele formulier naar waarheid te hebben ingevuld; - ervan op de hoogte te zijn dat, als informatie niet volledig is verstrekt, ik mijn/ wij ons recht op de koopkrachttegemoetkoming verliezen en het ervoor kan zorgen dat de koopkrachttegemoetkoming terugbetaald moet worden; - ervan op de hoogte te zijn dat de informatie die ik verstrekt heb/wij verstrekt hebben, bij andere instantie(s) gecontroleerd kan worden; - ervan op de hoogte te zijn dat de gemeente de informatie bewaart; Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 4 van 5

5 - ervan op de hoogte te zijn dat: - er een boeteonderzoek wordt ingesteld indien blijkt dat ik fraude heb gepleegd/wij fraude hebben gepleegd; - als ik onterecht de tegemoetkoming heb ontvangen/als wij onterecht de tegemoetkoming hebben ontvangen, deze moet worden terugbetaald; - de hoogte van de boete even hoog is als de verstrekte tegemoetkoming die ik moet terugbetalen, met een minimum van 150, Handtekening Datum Uw handtekening Handtekening partner Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 5 van 5