Conclusies van het praktijkproject: Hoe goed schat de opleider de kwetsbaarheid en de graad

Transcriptie

1 Conclusies van het praktijkproject: Hoe goed schat de opleider de kwetsbaarheid en de graad van zelfredzaamheid van zijn chronische bejaarde patiënten in? 0.VOORWOORD De laatste jaren is de aanpak van de zorg voor de bejaarde patiënt in de huisartspraktijk meer en meer aan het evolueren van een probleemgerichte aanpak naar een doelgerichte aanpak. Om dit in de praktijk te kunnen realiseren werd besloten om bij de chronische patiënten van 1 van de opleiders van de praktijk afwisselend de eigen huisarts en de hibo langs te sturen. De hibo kreeg hierbij de opdracht om voor deze groep van erg zorgbehoevende patiënten een doelgerichte jaarplanning op te stellen. De werkwijze om een dergelijk zorgplan te realiseren werd ontleend aan een recente publicatie over dit onderwerp in Huisarts Nu (oktober 1999): Doelgerichte gezondheidszorg bij ouderen: jaarplanning in de huisartsenpraktijk. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een aantal hulpmiddelen: De SF-12, een beperkte vragenlijst die door de patiënt zelf wordt ingevuld (addendum 3), en de FRAIL, een schaal die door de huisarts wordt ingevuld en die een idee geeft van de graad van autonomie van de oudere patiënt op een 12-tal domeinen (addendum 2). 1.KEUZE VAN HET PRAKTIJKPROJECT: Er werd gekozen voor een praktijkproject dat nauw aansloot, bij het hierboven vermelde project. Aangezien een praktijkproject in de eerste plaats als doel heeft het functioneren van de hibo en de opleider te beoordelen, en niet zozeer het functioneren van de bejaarde, werd daarom nagedacht over hoe dergelijke schalen zouden kunnen gebruikt worden om het functioneren van de arts in te schatten en te verbeteren. Aldus kwamen we op het idee om de functieschalen afzonderlijk te laten invullen door de opleider enerzijds en de patiënt, samen met de hibo, anderzijds. Op die manier hoopten we een inzicht te krijgen in de kennis die de opleider heeft van het functioneren van zijn chronische patiënten, en dit zowel op lichamelijk, psychologisch als sociaal vlak. Dit leidde tot het praktijkproject: Hoe goed schat de opleider de kwetsbaarheid /graad van zelfredzaamheid van zijn chronische bejaarde patiënten in? Bedoeling was uiteindelijk om een idee te krijgen van de mogelijke lacunes die we als huisarts hebben bij het evalueren van de graad van zelfredzaamheid, zodat in de toekomst aan deze topics meer gerichte aandacht kan worden besteed. En daar wordt uiteindelijk ook onze patiënt beter van 2.VOORBEREIDEN VAN DE REGISTRATIE: a. In eerste instantie werd in de literatuur nagekeken wat er reeds is verschenen over het functioneren van bejaarden en de inschatting hiervan. Er bestaan verschillende meetinstrumenten, doch de meeste beperken zich tot 1 specifieke functie of zijn opgesteld voor gebruik in een geriatrische setting. Over de bruikbaarheid van dergelijke schalen in de huisartspraktijk is echter weinig geweten. Uitzondering hierop vormen de COOP/WONCA-functiekaarten (addendum 1), die wel reeds uitgebreid werden getest in de eerste lijn. Dit argument en het feit dat de schaal heel praktisch en gebruiksvriendelijk is opgesteld met 6 items, waarvoor telkens eenzelfde score van 1 tot 5 kan worden gegeven, leek ons het ideale instrument voor onze onderzoeksvraag. De SF-12 en de FRAIL werden eveneens geselecteerd op grond van het advies in het reeds geciteerde HANU-artikel. b. In een klein voorbereidend onderzoek bij een aantal patiënten werd echter snel duidelijk dat niet alle vragen van de SF-12 (in het bijzonder de vragen 4 tot 7) even goed door de patiënt werden begrepen. Omwille van deze bias, én omdat de interpretatie van de numerieke waarden, die aan elk antwoord werden gegeven, niet altijd even gemakkelijk was, werd in dit onderzoek vooral aandacht besteed aan de verschillen tussen de scores van de COOP/WONCA en de FRAIL.

2 3.REGISTRATIE: 3.1.Patiënten: Doelgroep : De oudere, zorgbehoevende patiënt -oudere: > 65 jaar -zorgbehoevende patiënt: elke chronische patiënt van de opleider, die minimum 1 x per maand (op regelmatige basis, dus niet omwille van acute pathologie) thuis wordt opgezocht. Er werd gekozen voor patiënten die op huisbezoek worden gezien, omdat dit per definitie reeds een verminderd functioneren veronderstelt Selectie: -inclusiecriteria: alle chronische patiënten uit bovenvermelde doelgroep die door de hibo tussen 1 oktober 2001 en 31 december 2001 minstens 1 x thuis werden gezien. -exclusiecriteria: geen goede anamnese mogelijk (bijvoorbeeld bejaarde met dementie), langdurige opname (inschatten van de zelfredzaamheid thuis niet meer zinvol) Tabel 1 toont de geselecteerde patiënten en de data van registratie. Er werden 30 patiënten geselecteerd. Tabel 2 toont de karakteristieken van deze 30 bejaarden. Pt Geslacht Leeftijd Datum registratie Selektie Motivatie selektie SF 12 FRAIL Coop/wonca 1 V 81 28/12/01 28/12/01 2/03/02 ja 2 M 79 21/01/02 25/01/02 21/01/02 ja 3 V 79 21/01/02 25/01/02 21/01/02 ja 4 V 83 18/01/02 18/01/02 18/01/02 ja 5 V 85 neen opname revalidatiecentrum 6 V 70 8/02/02 8/02/02 8/02/02 ja 7 M 72 25/01/02 25/01/02 25/01/02 ja 8 V 70 25/01/02 25/01/02 25/01/02 ja 9 M 79 1/02/02 1/02/02 1/02/02 ja 10 V 79 1/02/02 1/02/02 1/02/02 ja 11 V 83 15/02/02 15/02/02 15/02/02 ja 12 V 86 neen opname psychogeriatrie 13 M 87 1/02/02 1/02/02 1/02/02 ja 14 V 80 1/02/02 1/02/02 1/02/02 ja 15 M 80 1/02/02 1/02/02 1/02/02 ja 16 M 69 4/01/02 4/01/02 8/02/02 ja 17 V 68 4/01/02 4/01/02 8/02/02 ja 18 V 86 15/01/02 15/01/02 15/01/02 ja 19 M 72 11/12/01 11/12/01 1/02/02 ja 20 V 81 1/02/02 1/02/02 1/02/02 ja 21 M 68 25/02/02 25/02/02 25/02/02 ja 22 V 78 25/02/02 25/02/02 25/02/02 ja 23 V 77 7/01/02 7/01/02 7/01/02 ja 24 M 86 15/02/02 15/02/02 15/02/02 ja 25 V 87 15/02/02 15/02/02 15/02/02 ja 26 M 81 27/02/02 27/02/02 27/02/02 ja 27 V 84 7/02/02 7/02/02 7/02/02 ja 28 V 78 neen dementieel syndroom 29 M 81 2/03/02 22/02/02 2/03/02 ja 30 V 79 2/03/02 22/02/02 2/03/02 ja 31 V 86 2/03/02 29/01/02 29/01/02 ja 32 M 87 neen overleden tijdens follow-up 33 M 86 22/02/02 22/02/02 22/02/02 ja 34 V 79 22/02/02 22/02/02 22/02/02 ja Tabel 1: Selektie en registratie van de studiepopulatie

3 Totaal Vrouwen Mannen Studiepopulatie Gemiddelde leeftijd 79 79,4 78,3 Alleenstaand Samenwonend Tabel 2: Karakteristieken van de studiepopulatie 3.2.Methode: Opzet: prospectief onderzoek Registratie: -Wanneer registreren? 12 december 2001tot 2 maart Wat registreren? a.hibo vult samen met patiënt de verschillende functioneringsschalen in: -COOP/WONCA: wordt door de patiënt zelf ingevuld: wanneer aan item 5 (verandering in gezondheidstoestand) een score van 1 of 5 wordt toegekend, wordt aan patiënt gevraagd de functioneringstoestand van 1 maand terug te scoren. Lukt dit niet, dan wordt patiënt geëxcludeerd. -SF-12: wordt door de patiënt ingevuld, waar nodig wordt verduidelijkt. -FRAIL: de hibo maakt, op basis van de anamnese een inschatting van de autonomie van de patiënt. Gelet wordt op de eenduidigheid van vragen en voorgelegde situaties. b.daarna vult de opleider/huisarts dezelfde lijsten in: -de opleider werd vooraf ingelicht over de ondervragingswijze van de hibo (vooral van belang bij het invullen van de FRAIL) Statistische verwerking: Student t-test en Kappa waarde 4.ANALYSE: 4.1.Grafieken: Omdat een uitgebreide analyse ons veel te ver zou leiden, wordt gepoogd zoveel mogelijk informatie in grafiekvorm weer te geven. Tabel 3 en 4 tonen de gemiddelde score van respectievelijk opleider en hibo/pt per item. Deze tabellen geven dus zowel het gemiddelde functioneringsniveau van de onderzoekspopulatie (reeks hibo/pt) weer, als de inschatting van het functioneren van deze populatie door de opleider. Tabel 5 geeft aan welke statistische testen werden gebruikt en welke items statistisch significant waren. Tabel 3 en 4: zie powerpoint presentatie Tabel 3: resultaten Coop/wonca en SF-12 Tabel 4: resultaten FRAIL

4 Schaal Vraag Item Verschil Statistiek Test Waarde Significant Coop/wonca A Lich. Fitheid 0,23 T-toets 0,243 nee B Gemoedstoestand 0,8 T-toets 0,002 ja C Dagel. bezigheden 0,13 T-toets 0,546 nee D Sociale aktiviteiten 0,57 T-toets 0,019 ja E Verand gezondheid 0,27 T-toets 0,057 nee F Alg gezondheidst. 0,37 T-toets 0,025 ja SF-12 1 Alg gezondheidst. 0,4 T-toets 0,021 ja 2 Licham. Function -0,1 kappa 3 0,18 nee 3 Licham. Function -0,33 kappa 3 0,37 nee 4 Licham. Rol 0 kappa 2 0,2 nee 5 Licham. Rol 0,17 kappa 2 0,41 nee 6 Emotionele Rol -0,03 kappa 2 0,62 nee 7 Emotionele Rol 0,07 kappa 2 0,51 nee 8 Lichamelijke pijn 0,37 T-toets 0,19 nee 9 Geestelijke gezondh 0,73 T-toets 0,004 ja 10 Geestelijke gezondh -0,83 T-toets 0,001 ja 11 Vitaliteit 1,37 T-toets 0, ja 12 Sociale aktiviteiten -0,8 T-toets 0,001 ja FRAIL cirkel 1 ADL 0,07 T-toets 0,712 nee binnen 0 T-toets 1 nee buiten -0,13 T-toets 0,489 nee zintuigen 0,23 T-toets 0,109 nee cirkel 2 medicatie 0,37 T-toets 0,025 ja geheugen 0,67 T-toets 0,0002 ja oriëntatie 0,43 T-toets 0,003 ja familiaal 0,73 T-toets 0,0002 ja sociaal 0,23 T-toets 0,269 nee plannen 0,53 T-toets 0,002 ja gedrag 0,63 T-toets 0,0008 ja financieel 0,07 T-toets 0,783 nee Tabel 5: Statistische verwerking van de resultaten 4.2.Bespreking resultaten: Coop-wonca en SF-12: De Coop/wonca- en SF-12-functieschaal geven de subjectieve mening van de patiënt weer. Een verschil in registratie tussen opleider en patiënt/hibo kan dus ofwel wijzen op een systematische onder- of overschatten van de eigen mogelijkheden van de patiënt, ofwel op een verkeerde inschatting van de opleider. -Over het algemeen is er een lichte onderschatting door de opleider van het functioneren van zijn patiënten. Dit is vooral duidelijk op de Coop/wonca-schaal. -Bij verder exploreren van de verschillen op de Coop/wonca-schaal blijken de lichamelijke aktiviteit en de dagelijkse bezigheden vrij goed ingeschat. Er is een lichte onderschatting van de algemene gezondheid. Wel duidelijk is het verschil op de items gemoedstoestand en sociale aktiviteiten: de opleider ziet de gemoedstoestand van zijn patiënten somberder in dan dat dit in werkelijkheid het geval is. Dit vertaalt zich eveneens in een overschatting van de belemmeringen in sociale aktiviteiten.

5 -Diezelfde trend is terug te vinden bij de SF-12. In de eerste 8 vragen die pijlen naar algemene gezondheid, lichamelijk functioneren, lichamelijke en emotionele rol, en lichamelijke pijn is geen duidelijke trend te onderscheiden. De geestelijke gezondheid van de patiënt daarentegen (vraag 9 en 10) wordt, net zoals bij de Coop/wonca onderschat: patiënten voelen zich volgens de opleider minder rustig en ontspannen en zijn meer somber en neerslachtig dan dat ze in werkelijkheid zijn. Dit vertaalt zich ook hier weer in een onderschatting van het sociaal functioneren. Het meest duidelijke verschil op de SF-12 wordt gevonden op het item vitaliteit: gemiddeld is de score 1.36 punten lager bij de patiënt, wat wijst op een belangrijke onderschatting FRAIL: De FRAIL is de vertaling van het inschatten van de autonomie van de patiënt door de arts. Vertaald naar het praktijkproject is dit dan: hoe goed komt de inschatting van de opleider overeen met de inschatting die de hibo, in samenspraak met zijn patiënt, heeft gemaakt. -De eerste vier items belichten het lichamelijk functioneren (ADL, binnen, buiten, zintuigen). Hiervoor bestaat een goede overeenstemming tussen de scores van de opleider en de hibo, wat opnieuw bevestigt wat reeds in de eerste 2 schalen werd aangetoond. -De volgende acht items behandelen het psychische, cognitieve en sociale domein. Over het algemeen schat de opleider de situatie somberder in dan de hibo. Dit is het meest duidelijk op de items geheugen, familiaal, plannen en gedrag, en minder duidelijk op de items oriëntatie, medicatie en sociaal. Ruwweg komt dit opnieuw overeen met de Coop/wonca- en SF-12-bevindingen. 4.3.Beschouwingen: De opleider slaagt er in de beperkingen en de zelfredzaamheid van zijn bejaarde patiënt goed in te schatten wanneer het gaat over lichamelijk functioneren. Dit is voor een stuk ook logisch omdat wij als huisarts uiteindelijk ook het meest bezig zijn met lichamelijke klachten. De geestelijke gezondheidstoestand, de vitaliteit van de patiënt en de sociale mogelijkheden van de patiënt worden daarentegen onderschat. Een verklaring voor het onderschatten van het psychosociaal functioneren ligt mogelijks in het consultmodel dat doorgaans wordt gehanteerd, nl de probleemgerichte aanpak. Door te vertrekken van een negatief uitgangspunt, nl de klacht van de patiënt, word je steeds op een negatieve manier geconfronteerd met je patiënt. Misschien leidt een meer positieve benadering, zoals voorgesteld wordt bij doelgerichte zorg, tot een positiever inschatten van de patiënt. Door enkel gebruik te maken van de FRAIL bij het beoordelen van de functietoestand van onze bejaarden, zou in dit onderzoek een verkeerde inschatting gemaakt zijn van de gemoedstoestand, de vitaliteit en de sociale aktiviteiten van onze patiënt. De Coop/wonca- en de SF-12 functieschalen geven de subjectieve mening van onze patiënt weer en vormen bijgevolg een waardevolle aanvulling in de huisartspraktijk om deze lacunes op sociaal en geestelijk vlak op het spoor te komen. Onze ervaring is dat de Coop/wonca-schaal de voorkeur geniet boven de SF-12 omwille van zijn gebruiksvriendelijkheid voor de patiënt en de gemakkelijke kwantificeerbaarheid van de resultaten. 5. CONCLUSIE: De opleider slaagt er in het lichamelijk functioneren van zijn bejaarde patiënten correct in te schatten. De geestelijke gezondheidstoestand, de vitaliteit en het sociaal functioneren worden daarentegen significant onderschat. De Coop/wonca en SF-12 zijn waardevolle hulpmiddelen om deze lacunes op het spoor te komen.