INSCHRIJFFORMULIER HUISARTSENPRAKTIJK VLOEDBELD WIERDEN

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER HUISARTSENPRAKTIJK VLOEDBELD WIERDEN Oude gegevens Naam vorige huisarts Adres & telefoonnummer vorige huisarts Reden vertrek vorige huisarts o verhuizing o anders, namelijk... Hoofdbewoner Meisjesnaam Voorletter(s) Roepnaam Geslacht M / V Geboorteplaats en -land BSN nummer (a.u.b. kopie paspoort/identiteitsbewijs inleveren) Burgerlijke staat Gezins-/woonverband o ongehuwd o gehuwd o hertrouwd o LAT relatie o ongehuwd samenwonend o gescheiden o weduwstaat o alleenwonend o (echt)paar of samenwonend o gezin o overig, namelijk... Wilt u dat er een levensbeschouwing wordt genoteerd? o ja o nee Indien ja, welke... Adresgegevens Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel Bereikbaarheid overdag adres

2 Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Toestemming Landelijk Schakelpunt Patiëntendossier (LSP)* * Voor meer informatie over LSP verwijzen wij naar de folder op de website Mocht u naar aanleiding van deze folder nog vragen hebben, dan kunt u deze aan de huisarts of assistente stellen. Apotheek (nieuw) Van welke apotheek wilt u gebruik maken? Huisvesting o Wierden o overig, namelijk... o appartement o seniorenwoning o eengezinswoning o overig, namelijk... Opleiding (alleen uw hoogst genoten opleiding) o Lager algemeen (basisschool / lagere school) o Lager beroepsonderwijs (lts, ambachtsschool e.d.) o Middelbaar algemeen onderwijs (mavo e.d.) o Middelbaar beroepsonderwijs (mts, mds, meao e.d.) o Hoger algemeen onderwijs (havo, atheneum, gymnasium) o Hoger beroepsonderwijs (pabo, hts, heao e.d.) o Wetenschappelijk onderwijs (universitair en postuniversitair) o Geen o Overig, namelijk... Werk o Beroep o Pensioen / VUT mijn werk was... o Ik ben werkloos sinds... mijn werk was... o Ik ben arbeidsongeschikt sinds... mijn werk was... Reden arbeidsongeschiktheid... o Ik studeer opleiding/studierichting... o Ik werk thuis, huishouding/zorgtaken/overig Zijn er contactpersonen van belang? Overig Heeft u kinderen? Met wie woont u in één woning? Naam: Relatie: Telefoonnummer: o nee o ja, thuiswonend o ja, uitwonend o ouder o kind o partner o kleinkind o anders, namelijk...

3 MEDISCHE VRAGENLIJST VOOR VOLWASSENEN Wij vragen u vriendelijk om onderstaande vragenlijst in te invullen. Wilt u voor elk persoon een apart formulier invullen? Bent u overgevoelig (allergisch) voor bepaalde stoffen? Jodium Geneesmiddelen welke? Andere stoffen welke? Rookt u? o Voorheen, gestopt sinds..., sinds... Drinkt u alcohol? aantal glazen per week... Gebruikt u drugs? welke? hoe vaak? Hebt u in uw leven ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt, die uw huisarts moet weten? Heb u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad? Zijn er overige zaken die u belangrijk vindt om door te geven?, namelijk... Alle bovenstaande gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim. Wij zullen daar dus zorgvuldig mee omgaan. Zou u de lijsten in een gesloten enveloppe willen inleveren bij de assistente of willen opsturen naar de praktijk? Bij voorbaat dank.

4 TOESTEMMINGSFORMULIER LSP ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS Voor meer informatie zie website: Hiermee geeft u toestemming dat de huisarts van de huisartsenpost, apotheek of specialist uw actuele medische gegevens kan opvragen als dat nodig is voor uw behandeling. o JA Ik geef toestemming aan dokter Vloedbeld om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure Uw medische gegevens elektronisch delen? is aangegeven. o NEE Ik geef geen toestemming aan dokter Vloedbeld om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure Uw medische gegevens elektronisch delen? is aangegeven. Mijn gegevens Voornaam Postcode en plaats adres Telefoonnummer Datum Handtekening Heeft u kinderen? Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of hier onder een paraaf achter zijn/haar naam zetten. Gegevens van mijn kinderen Toestemming

5 Partner / volwassen medebewoner (indien van toepassing) Meisjesnaam Voorletter(s) Roepnaam Geslacht M / V Geboorteplaats en -land BSN nummer (a.u.b. kopie paspoort/identiteitsbewijs inleveren) Burgerlijke staat Gezins-/woonverband o ongehuwd o gehuwd o hertrouwd o LAT relatie o ongehuwd samenwonend o gescheiden o weduwstaat o alleenwonend o (echt)paar of samenwonend o gezin o overig, namelijk... Wilt u dat er een levensbeschouwing wordt genoteerd? o ja o nee Indien ja, welke... Overige gegevens Telefoon thuis Telefoon mobiel Bereikbaarheid overdag adres

6 Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Toestemming Landelijk Schakelpunt Patiëntendossier (LSP)* * Voor meer informatie over LSP verwijzen wij naar de folder op de website Mocht u naar aanleiding van deze folder nog vragen hebben, dan kunt u deze aan de huisarts of assistente stellen. Opleiding (alleen uw hoogst genoten opleiding) o Lager algemeen (basisschool / lagere school) o Lager beroepsonderwijs (lts, ambachtsschool e.d.) o Middelbaar algemeen onderwijs (mavo e.d.) o Middelbaar beroepsonderwijs (mts, mds, meao e.d.) o Hoger algemeen onderwijs (havo, atheneum, gymnasium) o Hoger beroepsonderwijs (pabo, hts, heao e.d.) o Wetenschappelijk onderwijs (universitair en postuniversitair) o Geen o Overig, namelijk... Werk o Beroep o Pensioen / VUT o Ik ben werkloos sinds... o Ik ben arbeidsongeschikt sinds... Reden arbeidsongeschiktheid... o Ik studeer mijn werk was... mijn werk was... mijn werk was... opleiding/studierichting... o Ik werk thuis, huishouding/zorgtaken/overig Zijn er contactpersonen van belang? Overig Heeft u kinderen? Naam: Relatie: Telefoonnummer: o nee o ja, thuiswonend o ja, uitwonend

7 MEDISCHE VRAGENLIJST VOOR VOLWASSENEN Wij vragen u vriendelijk om onderstaande vragenlijst in te invullen. Wilt u voor elk persoon een apart formulier invullen? Bent u overgevoelig (allergisch) voor bepaalde stoffen? Jodium Geneesmiddelen welke? Andere stoffen welke? Rookt u? o Voorheen, gestopt sinds..., sinds... Drinkt u alcohol? aantal glazen per week... Gebruikt u drugs? welke? hoe vaak? Hebt u in uw leven ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt, die uw huisarts moet weten? Heb u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad? Zijn er overige zaken die u belangrijk vindt om door te geven?, namelijk... Alle bovenstaande gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim. Wij zullen daar dus zorgvuldig mee omgaan. Zou u de lijsten in een gesloten enveloppe willen inleveren bij de assistente of willen opsturen naar de praktijk? Bij voorbaat dank.

8 TOESTEMMINGSFORMULIER LSP ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS Voor meer informatie zie website: Hiermee geeft u toestemming dat de huisarts van de huisartsenpost, apotheek of specialist uw actuele medische gegevens kan opvragen als dat nodig is voor uw behandeling. o JA Ik geef toestemming aan dokter Vloedbeld om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure Uw medische gegevens elektronisch delen? is aangegeven. o NEE Ik geef geen toestemming aan dokter Vloedbeld om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure Uw medische gegevens elektronisch delen? is aangegeven. Mijn gegevens Voornaam Postcode en plaats adres Telefoonnummer Datum Handtekening Heeft u kinderen? Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of hier onder een paraaf achter zijn/haar naam zetten. Gegevens van mijn kinderen Toestemming

9 Kind 1 (indien van toepassing) Voorletter(s) Roepnaam Geslacht M / V Geboorteplaats en -land BSN nummer (a.u.b. kopie paspoort/identiteitsbewijs inleveren) Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Toestemming Landelijk Schakelpunt Patiëntendossier (LSP)* * Voor meer informatie over LSP verwijzen wij naar de folder op de website Mocht u naar aanleiding van deze folder nog vragen hebben, dan kunt u deze aan de huisarts of assistente stellen. MEDISCHE VRAGENLIJST VOOR KINDEREN Is uw kind ergens overgevoelig (allergisch) voor? Geneesmiddelen welke? Andere stoffen welke? Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?, namelijk... Aanvullingen Gebruikt uw kind alcohol? Gebruikt uw kind drugs? / weet niet / weet niet

10 Kind 2 (indien van toepassing) Voorletter(s) Roepnaam Geslacht M / V Geboorteplaats en -land BSN nummer (a.u.b. kopie paspoort/identiteitsbewijs inleveren) Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Toestemming Landelijk Schakelpunt Patiëntendossier (LSP)* * Voor meer informatie over LSP verwijzen wij naar de folder op de website Mocht u naar aanleiding van deze folder nog vragen hebben, dan kunt u deze aan de huisarts of assistente stellen. MEDISCHE VRAGENLIJST VOOR KINDEREN Is uw kind ergens overgevoelig (allergisch) voor? Geneesmiddelen welke? Andere stoffen welke? Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?, namelijk... Aanvullingen Gebruikt uw kind alcohol? Gebruikt uw kind drugs? / weet niet / weet niet

11 Kind 3 (indien van toepassing) Voorletter(s) Roepnaam Geslacht M / V Geboorteplaats en -land BSN nummer (a.u.b. kopie paspoort/identiteitsbewijs inleveren) Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Toestemming Landelijk Schakelpunt Patiëntendossier (LSP)* * Voor meer informatie over LSP verwijzen wij naar de folder op de website Mocht u naar aanleiding van deze folder nog vragen hebben, dan kunt u deze aan de huisarts of assistente stellen. MEDISCHE VRAGENLIJST VOOR KINDEREN Is uw kind ergens overgevoelig (allergisch) voor? Geneesmiddelen welke? Andere stoffen welke? Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?, namelijk... Aanvullingen Gebruikt uw kind alcohol? Gebruikt uw kind drugs? / weet niet / weet niet