Intakeformulier. PERSONALIA Aanvrager Partner. Geslacht man / vrouw * man / vrouw *

Transcriptie

1 PERSONALIA Aanvrager Partner Naam Voorletters Voornamen (voluit) Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum en geboorteplaats Nationaliteit Geslacht man / vrouw * man / vrouw * Adres Postcode en woonplaats Telefoon Mobiele telefoon adres Bankrekening Legitimatie soort paspoort / ID-kaart / rijbewijs * paspoort / ID-kaart / rijbewijs * Legitimatie nummer Burgerlijke staat alleenstaand / gehuwd / geregistreerd partnerschap / samenwonend / gescheiden * Indien gehuwd huwelijkse voorwaarden / gemeenschap van goederen / buiten gemeenschap van goederen * KINDEREN Naam Geslacht man / vrouw * man / vrouw * man / vrouw * man / vrouw * Geboortedatum Thuiswonend ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * INKOMSTEN Aanvrager Partner Netto salaris / uitkering Naam werkgever / uitkeringsinstantie Soort uitkering Vakantiegeld Reiskostenvergoeding Pensioen Teruggave belasting Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindertoeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld / onderhuur Overige inkomsten 1

2 UITGAVEN Naam crediteur Per Bedrag Klantnummer Woonlasten Huur / hypotheek Servicekosten Energie Water Telefonie / internet Telefoon Mobiele telefoon Internet TV Abonnee TV Verzekeringen Zorgverzekeringen AVP-verzekering Inboedelverzekering Brandverzekering Levensverzekering Uitvaartverzekering Autoverzekering Overige verzekeringen Belastingen Inkomstenbelasting Onroerend zaak (OZB) Afvalstoffenheffing Waterzuiveringsheffing Motorrijtuigenbelasting Hondenbelasting Overige belastingen 2

3 UITGAVEN Naam crediteur Per Bedrag Klantnummer Diverse uitgaven Alimentatie Studiekosten Reiskosten (OV) Onderhoud auto Brandstof auto Kosten beheer Stecher Financiële Diensten Abonnementen en contributies Abonnement krant Abonnement tijdschrift Overige abonnementen Contributie Overige verplichtingen of reserveringen SCHULDEN Schuldeiser Aard van de vordering Kenmerk Bedrag Aflossing Leningen bij banken, financieringsmaatschappijen enz. Verplichtingen bij postorderbedrijven, verzendhuizen, internetwinkels enz. 3

4 Schuldeiser Aard van de vordering Kenmerk Bedrag Aflossing Schulden die reeds liggen bij een deurwaarder of incassobureau Betalingsachterstanden en overige schulden VERMOGEN EN BEZITTINGEN OMSCHRIJVING Aanvrager Partner Bankrekening Spaarrekening Vermogensrekening Waarde van auto Waarde eigen woning Waarde onroerend goed Waarde spaarbewijzen Waarde effecten Waarde kostbare bezittingen * = doorstrepen wat niet van toepassing is. Voor alle opgaven een kopie van de bewijsstukken meesturen. 4

5 Voor de schuldregeling hebben wij de volgende extra bewijsstukken nodig (indien van toepassing): BKR-registratie (opvragen via uw bank; kosten 4,50); Kopie legitimatiebewijzen; Dagafschriften bank van de laatste drie maanden; Laatste drie loonstroken, ook van uw partner; Verblijfsvergunning(en); Echtscheidingspapieren, inclusief beschikking alimentatie (partner en/of kinderalimentatie); Bewijzen eventueel vermogen (afschriften spaarrekeningen, aandelen enz.); Kopie belastingteruggave(n). Ondertekening en machtiging voor opvragen informatie en opening bankrekening. Ondergetekende(n) verklaart(verklaren): dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld, alle overige relevante informatie is gegeven en dat kennis is genomen van de werkwijze; in te stemmen met het gebruik van hun gegevens voor de aanvraag van een bankrekeningnummer dat noodzakelijk is voor de uitvoering van het inkomensbeheer; Stecher Financiële Diensten te hebben gemachtigd om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis administratie (GBA), voor zover dit relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag; toestemming heeft gegeven om de gegevens van dit formulier op te laten nemen in de administratie van Stecher Financiële Diensten; kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van Stecher Financiële Diensten. DIGID Aanvrager DIGID partner Gebruikersnaam Wachtwoord Gebruikersnaam Wachtwoord Plaats Datum Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Na ondertekening het formulier met kopieën en bijlagen opsturen naar bovenvermeld adres. 5