Aandachtspunten voor een toetsingskader voor Raden van Toezicht van ziekenhuizen m.b.t. het integrale tarief 2015

Transcriptie

1 Aandachtspunten voor een toetsingskader voor Raden van Toezicht van ziekenhuizen m.b.t. het integrale tarief 2015 NVTZ-notitie, voorbereid door Wim Schellekens 1, strategisch adviseur, naar aanleiding van een presentatie voor toezichthouders van ziekenhuizen op een NVTZbijeenkomst op 14 oktober Strategisch handvat voor de beoordeling van de afspraken tussen Raad van Bestuur en het nieuwe Medisch Specialistisch Bedrijf Integraal tarief 2015 Met ingang van 2015 declareert het ziekenhuis één tarief voor de zorg die het ziekenhuis levert. Dit tarief is inclusief de bijdrage van de medisch specialist (integraal tarief). Bij ongewijzigde omstandigheden zou dit betekenen dat fiscaal alle medisch specialisten automatisch in loondienst van het ziekenhuis komen. Er zijn landelijk een aantal modellen ontwikkeld waardoor de vrijgevestigd medisch specialist toch vrij ondernemer kan blijven c.q. zijn fiscale voordelen kan blijven behouden. Zij kunnen er collectief voor kiezen zich apart te organiseren in een vorm van medisch specialistisch bedrijf (MSB), dat via een samenwerkings- of dienstverlenings overeenkomst (DVO) met het ziekenhuis zijn diensten aan het ziekenhuis levert. Voorwaarde hiervoor is onder meer, dat dit MSB een zelfstandig bedrijf is met voldoende eigenheid en autonomie. Ziekenhuis en MSB mogen bestuurlijk geen invloed of zeggenschap op elkaar hebben. Het lijkt erop dat bestaande bestuurlijke relaties ontbonden dienen te worden. De meeste ziekenhuizen zijn in principe bereid om aan de totstandkoming van deze constructie mee te werken onder bepaalde stringente en niet-vrijblijvende voorwaarden. De Raad van Bestuur (RvB) dient onder alle omstandigheden zijn eindverantwoordelijkheid voor de zorg en voor alles wat er in het ziekenhuis gebeurt aantoonbaar waar te kunnen maken, inclusief alle bevoegdheden en instrumenten, die daarvoor nodig zijn. Ziekenhuis en het nieuwe MSB sluiten een overeenkomst: samenwerkingsovereenkomst of dienstverleningsovereenkomst (DVO). In deze DVO wordt onder meer beschreven tegen welk tarief het MSB medisch-specialistische zorg levert aan het ziekenhuis, aan welke kwaliteitseisen deze diensten aantoonbaar moeten voldoen, en op welke wijze de RvB zijn eindverantwoordelijkheid ook aantoonbaar waar kan maken, inclusief alle daarbij horende bevoegdheden. Rol van de Raad van Toezicht: opstellen van een Toezichtkader Goed (intern en extern) toezicht vraagt een expliciet toezichtkader, waarin de toezichthouder vooraf formuleert: 1. Welke normen de toezichthouder hanteert. 2. Op welke wijze de toezichthouder toezicht houdt. 3. Wat de consequenties zijn van onverhoopt niet voldoen aan de normen? ( What, if not? ) Vanuit goed bestuur en toezicht heeft de RvB er recht op vooraf te weten op grond van welke criteria de Raad vantoezicht (RvT) wel of niet goedkeuring zal verlenen aan de gemaakte afspraken tussen RvB en het nieuwe MSB. De afspraken die de RvB van plan is te maken met dit MSB vragen immers volgens de Zorgbrede Governancecode (2010) statutair goedkeuring door de RvT. Deze notitie is bedoeld Raden van Toezicht van ziekenhuizen een handvat te bieden voor het opstellen van een toetsingskader vooraf. Dit toetsingskader kan beide partijen ook helpen om te komen tot niet-vrijblijvende afspraken die voldoen aan de door de RvT gestelde toezichtnormen. 1 Wim Schellekens is toezichthouder van een ziekenhuis en van een gehandicaptenzorginstelling en was voor zijn pensionering onder meer bestuurder van het Reinier de Graaf Gasthuis, algemeen directeur van het CBO en Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg bij de IGZ 1

2 Spanningsveld De eisen die de fiscus stelt aan het MSB (autonoom functionerend, waarbij ziekenhuis en MSB bestuurlijk geen invloed mogen hebben op elkaar) enerzijds en de eindverantwoordelijkheid van de RvB voor de zorg anderzijds lijken met elkaar in conflict te komen. Immers, hoe kan de RvB zijn eindverantwoordelijkheid aantoonbaar waarmaken indien de RvB geen bestuurlijke invloed mag hebben op het MSB en dus op de wijze waarop de vrijgevestigd medisch specialist, de vakgroep, het collectief van medisch specialisten functioneren. Het lijkt er daarom op dat in ieder geval drie zaken zullen moeten worden geregeld: 1. In de DVO moet worden vastgelegd op welke wijze de RvB zijn eindverantwoordelijkheid voor de zorg van het ziekenhuis aantoonbaar kan blijven waarmaken, ook als e(en deel van) de medisch-specialistische zorg wordt geleverd door en vanuit het MSB. 2. Tevens moet de RvB zeggenschap blijven houden over elke individuele medewerker, inclusief de vrijgevestigd medisch specialist, die in het ziekenhuis werkzaam is. Ook wanneer de huidige individuele toelatingscontracten per 1 januari 2015 komen te vervallen, dient er een vorm van individuele toelating te worden ontwikkeld, waarin is geregeld hoe de RvB deze zeggenschap kan blijven houden. 3. Het ziekenhuis kan niet zonder de advisering door en inbreng van de medisch specialisten, zowel op strategisch als op operationeel niveau. Hierin zijn loondienst- en vrijgevestigd medisch specialisten gelijkelijk betrokken. Gedacht kan bijvoorbeeld worden aan de oprichting van een professionele adviesraad, bestaande uit loondienst- en MSB-specialisten (en desgewenst ook verpleegkundigen), op strategisch en operationeel niveau. Doel van deze NVTZ-notitie is om aandachtspunten aan te reiken aan de Raden van Toezicht van ziekenhuizen ten behoeve van het opstellen van een toezichtkader vooraf door de RvT om daarmee te kunnen beoordelen of tussen ziekenhuis en MSB zodanige niet-vrijblijvende - afspraken zijn vastgelegd, dat de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg onder eindverantwoordelijkheid van de RvB en met essentiële inbreng van alle medisch specialisten te allen tijde is verzekerd. Deze notitie is daarvoor een strategisch (en niet een strikt juridisch) handvat. Eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur De eindverantwoordelijkheid van de RvB ligt vast in de Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996). De Zorgbrede Governancecode uit 2010 volgt deze wet. De IGZ heeft ten behoeve van zijn toezichthoudende verantwoordelijkheid deze eindverantwoordelijkheid van de RvB nog eens nader omschreven in haar IGZ-Toezichtkader Bestuurlijke Verantwoordelijkheid voor Kwaliteit en Veiligheid (2011). De Inspecteur-Generaal van de IGZ heeft op het Rode Hoed symposium van de Orde over Het integrale tarief 2015 op 1 oktober 2014 bevestigd dat ook na 1 januari 2015 de IGZ dit Toezichtkader zal hanteren bij zijn toezicht op de ziekenhuizen. Ook zorgverzekeraars en banken zullen er zeker op toezien dat de RvB ook daadwerkelijk feitelijke bevoegdheden heeft om haar wettelijke eindverantwoordelijkheid waar te maken. Preambule: De RvT dient te bewaken dat de missie, visie en onderliggende waarden van het ziekenhuis steeds de basis vormen voor het beleid en de uitvoering van de zorg, en tevens dat er steeds een gezonde balans is tussen vertrouwen en controle. Missie, visie, waarden in de zorg Vanuit de wens om te komen tot een eigen MSB, dat moet voldoen aan de voorwaarden van de fiscus, ligt het gevaar op de loer dat de discussies tussen RvB en vrijgevestigd specialisten al snel alleen maar gaan over instrumentele zaken zoals geld, structuur, zeggenschap en macht. Het is daarom belangrijk om vanuit de RvT te blijven benadrukken dat het in het ziekenhuis gaat om de patiënt: het gezamenlijk leveren van een optimale en steeds betere kwalitatief verantwoorde, veilige, patiëntgerichte en doelmatige patiëntenzorg: het belang van de patiënt zal te allen tijde leidend moeten zijn! 2

3 Daarnaast dienen ziekenhuis en alle medisch specialisten te staan voor een zelfde visie met een gedeeld ambitieniveau en overeengekomen portfoliokeuzen. Ziekenhuiswaarden moeten leidend zijn, zoals: Het gaat altijd om het belang van de patiënt! Zorg is teamwork: een gezamenlijke inspanning van specialisten en ziekenhuismedewerkers. Zorgvuldig tot stand gekomen besluiten zijn bindend voor iedereen in het ziekenhuis: geen vrijblijvendheid, inclusief de onderlinge aanspreekcultuur en zo nodig handhaving. Financiële beperkingen zijn een fact of life en maken zorgvuldige prioriteitsstelling noodzakelijk, zowel strategisch als operationeel; inbreng van de medisch specialist in besluitvorming en uitvoering is daarbij essentieel. Eerste toetsingscriterium voor de RvT is dan ook of de afspraken tussen RvB en het MSB gebaseerd zijn op een vanuit de missie van het ziekenhuis gebaseerde visie en strategie, een gedeeld ambitieniveau en gemeenschappelijke waarden. Balans vertrouwen-controle Goed bestuur is gebaseerd op wederzijds vertrouwen, respect voor elkaars rollen en verantwoordelijkheden en op goede persoonlijke verhoudingen. Dit vertrouwen mag geen blind vertrouwen zijn en noodzakelijke controle mag niet gebaseerd zijn op wantrouwen. Om deze balans tussen vertrouwen en controle te beschermen zijn niet-vrijblijvende spelregels noodzakelijk. Deze spelregels, vastgelegd in een overeenkomst (de DVO), omvatten onder meer de rollen-verantwoordlijkheden-bevoegdheden van beide partijen, de wijze waarop besluiten tot stand komen, hoe besluiten worden uitgevoerd en wat er dient te gebeuren indien besluiten niet tot stand komen of niet of niet volledig worden uitgevoerd, en hoe hierover verantwoording wordt afgelegd. Ook dient te worden vastgelegd wat er moet gebeuren indien geen overeenstemming wordt bereikt of wanneer onderlinge verhoudingen verstoord zijn. Toetsingscriteria voor de Dienstverleningsovereenkomst (DVO) Teneinde de eindverantwoordelijkheid van de RvB te kunnen garanderen dienen met inachtneming van het hierboven gestelde - in de DVO onder meer de volgende zaken aantoonbaar en nietvrijblijvend te zijn geregeld (een aantal van deze criteria is ook meegenomen in de landelijke modellen van Orde en NVZ): Het bestuur van het MSB moet adequaat geregeld zijn m.b.t. taken verantwoordelijkheden en bevoegdheden, inclusief zeggenschapsrechten: eindverantwoordelijkheid en mandaat van het bestuur om voor ieder lid van het MSB bindende besluiten te nemen en ook bevoegdheden en instrumenten om indien nodig tijdig in te grijpen als een lid cq als leden zich hieraan niet conformeren. M.a.w. het bestuur van het MSB kan niet vrijblijvend zijn en moet afdwingbare bevoegdheden hebben en is daarop aanspreekbaar door de RvB. De wijze hoe toetsbaar voldoen wordt aan gemaakte productieafspraken en hoe moet worden gehandeld als deze niet worden gehaald cq worden overschreden. Idem voor het werken binnen financieel overeengekomen kaders. Het bestuur van het MSB is in ieder geval verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op het opzetten, onderhouden en actueel houden van een cyclisch functionerend professioneel kwaliteits- en veiligheidssysteem van normeren-meten-verbeteren-borgen-verantwoorden, waar iedere specialist aantoonbaar aan deelneemt en waarover binnen het MSB door de leden aan de vakgroepen, en door de vakgroepen aan het bestuur van het MSB verantwoording wordt afgelegd. Het bestuur van het MSB legt hierover periodiek verantwoording af aan de RvB. Deze verantwoording betreft opzet, functioneren, participatie en (verbeter)resultaten, inclusief de lokaal en landelijk afgesproken kwaliteits- en veiligheidsindicatoren, en indien nodig ook interventies bij non-compliance. Het professioneel kwaliteits- en veiligheidssysteem dient te (blijven) voldoen aan landelijk vastgestelde normen, richtlijnen en afspraken van: - KNMG: b.v. gedragsregels, Handreiking Hoofdbehandelaarschap - Orde: b.v. Kwaliteitskader (2010), visiedocument Een boom die valt maakt meer lawaai dan een bos dat groeit (dec. 2013) - Richtlijnen van de Wetenschappelijke Verenigingen 3

4 - Toezichtkaders van de IGZ: b.v. Toezicht Operatief Proces, infectiepreventierichtlijnen, medisch technologie, enz. Zorg is teamwork: patiëntenzorg moet geleverd kunnen worden in goed samenwerkende teams van MSB-specialisten, loondienst-specialisten en overige ziekenhuismedewerkers. Deelname van de leden van het MSB aan de ziekenhuiscommissies op strategisch en operationeel niveau. Deelname aan overeengekomen registraties. De RvB heeft het laatste woord bij de toelating van nieuwe medisch specialisten tot het ziekenhuis als lid van het MSB. Zorgvuldig tot stand gekomen besluiten van de RvB zijn ook bindend voor de leden van het MSB. De RvB moet te allen tijde kunnen ingrijpen wanneer de veiligheid of de kwaliteit van de patiëntenzorg wordt bedreigd. De RvB moet aanzeggingen van de IGZ kunnen uitvoeren. Advisering over de contractering door zorgverzekeraars. Mogelijkheden om als ziekenhuis te kunnen blijven inspelen op nieuwe ontwikkelingen: nieuwe samenwerkingsverbanden, fusie, ICT-ontwikkelingen, andere wijzen van zorgverlening of organisatie, enz. Bindende en uitvoerbare regelingen in geval van slecht weer : - disfunctioneren van een specialist, waarbij het bestuur van het MSB niet kan/wil ingrijpen; - idem bij disfunctioneren van groepen specialisten of verstoorde onderlinge verhoudingen; - onwil/onmacht/disfunctioneren van het bestuur van het MSB; - hoe te handelen indien er geen overeenstemming wordt bereikt tussen RvB en bestuur MSB; - geschillenregeling. Oplossing voor het spanningsveld tussen het vingertje versus het pistool -probleem. Als het opzeggen van de DVO of het ontzeggen van de toegang tot het ziekenhuis van een individuele medisch specialist de enige sanctiemogelijkheden van de RvB zijn ( het pistool ) dan komt de RvB in een afhankelijke dwangpositie terecht. Het enige dat de RvB dan kan doen is dringend aanspreken of vermanen, of zelfs een formele aanwijzing geven zonder dat de RvB concrete, afhankelijk van de situatie in ernst en omvang toenemend zwaardere maatregelen kan nemen ( het vingertje ). Opzeggen van de DVO of ontzegging van de toelating ( het pistool ) zal veelal een veel te zware maatregel zijn en bovendien zal het ziekenhuis niet zo gauw elders een zo groot aantal andere specialisten kunnen vinden om continuering van de zorg te kunnen garanderen. Dit impliceert dat de RvB in ernst toenemende interventiemogelijkheden moet hebben tussen het vingertje en het pistool. Dit zouden financiële maatregelen kunnen zijn bij het uitkeren van het aan het MSB toekomende deel van het integrale tarief. Dit moet dan wel in de DVO zijn vastgelegd. Het is van belang dat in het DVO deze problematiek goed is geregeld, zodat de RvB ook daadwerkelijk instrumenten heeft om zijn bevoegdheden te kunnen uitvoeren. Overige aandachtspunten zijn onder meer: - afstemming van vraag naar specialistische zorg in relatie tot het aanbod van zorg (overeengekomen productieafspraken met zorgverzekeraars); - afspraken over initiatieven van het ziekenhuis of (leden van) het MSB inzake het bieden van zorg buiten de muren/kaders van het ziekenhuis, inclusief concurrentiebeding; - besluitvorming toelating nieuwe medisch specialisten; - regeling van aansprakelijkheid; - vrijwaring van het ziekenhuis voor de financiële gevolgen voor het geval de fiscus concludeert dat er met terugwerkende kracht alsnog sprake is van een dienstverband van de MSB-specialisten; - opleiding - wetenschappelijk onderzoek -.. 4

5 Integraal tarief Suggestie zou kunnen zijn om in de DVO op te nemen dat het MSB recht heeft op een vast basistarief met daarbovenop een variabel deel dat achteraf wordt uitgekeerd, afhankelijk van tevoren SMARTgeformuleerde doelstellingen en criteria. Het Bestuur van de MSB kan dan intern binnen het MSB vastleggen hoe deze extra s of kortingen worden doorvertaald naar de leden. Te denken valt daarbij aan extra betalingen en kortingen: de mate van het halen/overschrijden van tevoren overeengekomen productieafspraken; de mate waarin het professionele kwaliteits/veiligheidsysteem functioneert: participatie hieraan, halen van te voren overeengekomen resultaten, veiligheid van zorg en verbeterdoelstellingen; korting bij in gebreke blijven van uitvoering van tevoren gemaakte afspraken; korting bij aantoonbaar non-compliant gedrag dat niet corrigeerbaar is; korting bij niet corrigeerbare verstoorde verhoudingen; enz. In deze systematiek kan ook een opklimmend belonings- of kortingstarief worden vastgelegd, afhankelijk van de mate van het bereiken van tevoren afgesproken doelstellingen, of de mate/herhaling van non-compliant gedrag. Dit zou kunnen betekenen dat naast de generale DVO er jaarlijks ten behoeve van het variabele deel van het tarief een specifiek jaar-dvo wordt afgesproken waarin te bereiken jaardoelstellingen SMART en toetsbaar worden geformuleerd. Dit jaar-dvo is dan de basis voor de uitkering van het variabel deel van het tarief. Beoordeling door de Raad van Toezicht De RvT zal de gemaakte afspraken tussen de RvB en het MSB voorgelegd krijgen ter goedkeuring. Het helpt dan enorm als de RvT hiervoor reeds eerder een toetsingskader heeft vastgesteld dat zo mogelijk ook vooraf aan RvB en het MSB is toegestuurd. Een dergelijk toetsingskader beschrijft met name wat er moet zijn geregeld en niet hoe dat moet gebeuren: het hoe is aan de RvB in overleg met het MSB. De relatie ziekenhuis-msb functioneert het best indien er onderling vertrouwen is, wederzijds respect voor ieders rol en verantwoordelijkheid en bij goede onderlinge verhoudingen. Proof of de pudding zijn de slecht-weer-afspraken, die hierbij beschermend moeten werken. Het risico is niet denkbeeldig dat de RvB moeite heeft om bovenstaande zaken afdoende te regelen met het MSB om daarmee de goede onderlinge verhoudingen niet te verstoren. De bestaande cultuur binnen het ziekenhuis m.b.t de positie van de medisch specialist kan helpen om e.e.a. goed te regelen, maar deze kan ook belemmerend werken. Ook tijdsdruk kan een probleem zijn. Ook het feit dat er mogelijk niet voldoende overeenstemming is over missie, visie, strategie, ambitieniveau en onderliggende waarden kan het moeilijk maken om bovenstaande zaken nietvrijblijvend te regelen. In al die gevallen dreigt het gevaar dat de DVO gekenmerkt wordt door positieve intenties en wishfull thinking, waardoor de gemaakte afspraken (te) vrijblijvend zijn en niet werken bij onverhoopte slechtweer -situaties. Het is bij uitstek de kerntaak van de Raad van Toezicht om zich ervan te vergewissen dat de Raad van Bestuur daadwerkelijk in control kan zijn en blijven, ook en met name in slecht weer -situaties, inclusief de daarbij horende bevoegdheden en instrumenten. Indien de voorgelegde DVO onverhoopt niet zou voldoen aan de eis dat de RvB zijn eindverantwoordelijkheid niet aantoonbaar en blijvend kan waarmaken, dan kan en mag de RvT de overeenkomst vanuit zijn RvT-verantwoordelijkheid niet goedkeuren, zelfs als dat tot gevolg zou hebben dat daardoor de vrijgevestigd specialisten alsnog in loondienst zouden komen. De RvT moet ervoor waken dat de RvB ook voor de toekomst in positie kan blijven. Indien dat niet het geval zou zijn, dan dreigen er (op termijn) interne sturingsproblemen, en mogelijk ook op korte termijn problemen met de extern toezichthouder en zeker ook problemen met zorgverzekeraars en banken. 5

6 Bezoekadres Churchilllaan 11, etage GV Utrecht Postadres Postbus AH Utrecht Telefoon (030) Bereikbaar maandag tot met donderdag: uur 6