Palliatieve sedatie. Toon Vessies Marianne Lucassen Mascha Oudeman Marijke Tonino Team Haaglanden/ DWO

Transcriptie

1 Palliatieve sedatie palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk Toon Vessies Marianne Lucassen Mascha Oudeman Marijke Tonino Team Haaglanden/ DWO 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 1

2 inhoud palliatieve zorg definitie palliatieve sedatie indicatie uitvoering andere vormen van sedatie problemen fabels en feiten/ euthanasie casuïstiek 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 2

3 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 3

4 Palliatieve zorg WHO definitie: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 4

5 B E H A N D E L I N G 4 feb 2014 Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Curatieve zorg Tijd Oude concept Nieuw zorg concept Curatieve zorg Palliatieve zorg, palliatieve sedatie Palliatieve zorg Palliatieve Zorg Lynn and Adamson, 2003 Overlijden Nazorg 5

6 B E H A N D E L I N G Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Curatieve zorg Tijd Ziektegericht handelen Oude concept Nieuw zorg concept Palliatieve zorg Symptoom gericht handelen Overlijden Nazorg 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie Lynn and Adamson,

7 B E H A N D E L I N G Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Curatieve zorg Oude concept Proactieve aanpak Gesprek en informatie over ziektescenario! Tijd Nieuw zorg concept Curatieve zorg Palliatieve zorg Palliatieve Zorg Overlijden Nazorg 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie Lynn and Adamson,

8 B E H A N D E L I N G 4 feb 2014 Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Curatieve zorg Oude concept Proaktieve aanpak Gesprek en informatie over ziektescenario! Tijd Nieuw zorg concept Curatieve zorg Palliatieve zorg, palliatieve sedatie Palliatieve zorg noodprocedures Palliatieve Zorg Lynn and Adamson, 2003 Overlijden Nazorg 8

9 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie BMC Health Service,

10 onrust, lijden? patient lijden 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 10

11 Omgang met lijden? Lichamelijk patient Spiritueel Functioneel lijden Existentieel Psychisch Sociaal 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 11

12 Palliatieve Sedatie onderdeel van medische beslissingen rondom het levenseinde veel publiciteit, m.n. ten aanzien van onderscheid met euthanasie richtlijnen integraal Kankercentrum Midden-Nederland, 2002 (herziene versie in richtlijnen VIKC, januari 2006) ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, 2003 richtlijn KNMG (verschenen in december 2005, herzien in 2010) Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk (de Graeff et all., 2006, herziene versie december 2010) 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 12

13 Definitie Palliatieve Sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase (KNMG-richtlijn palliatieve sedatie, dec 2005) 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 13

14 Wat is sedatie (KNMG richtlijn 2005) - doel: lijden van de patiënt verlichten - middel: verlagen van het bewustzijn - toepassing: proportioneel en adequaat - afstemming: dosering, combinatie en duur van de medicatie op de mate van symptoomcontrole 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 14

15 aanpassingen van de richtlijn existentieel lijden benoemd als refr.sympt. inschatten levensverwachting consultatie verplicht? arts aanwezig bij start sedatie omschrijving taak verpleegkundigen verduidelijking verhouding tot euthanasie medicatieschema is aangepast. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 15

16 Voorwaarden. er is sprake van refractaire symptomen levensverwachting <1-2 weken de sedatie is conform de wens van de patiënt er is voldoende kennis en ervaring over palliatieve sedatie en behandeling van refractaire symptomen er is sprake van een "teambeslissing" 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 16

17 Refractaire symptomen onbehandelbare ziekteverschijnselen die leiden tot ondraaglijk lijden een symptoom is refractair als geen van de gebruikelijke behandelingen voldoende snel effectief zijn en/of die behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 17

18 Is het symptoom behandelbaar? Nee Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? Nee Het symptoom is refractair Ja Nee Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect? Ja Het symptoom is niet refractair 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 18

19 Indicaties voor sedatie Pijn Dyspneu Delier/onrust Misselijkheid/braken Verbloeding Verstikking Epileptische insulten/vcs syndroom Paniek/angst Existentieel lijden 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 19

20 De praktijk optelsom verschillende dimensies van een symptoom bv. dyspnoe leidt tot hevige angst ondraaglijk lijden en/of onaanvaardbare situatie 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 20

21 begripsbepaling Er wordt niet gesproken van palliatieve sedatie indien: benzodiazepines primair worden ingezet, in daartoe gebruikelijke doseringen, als slaapmiddel of als anxiolyticum sedatie een onbedoelde bijwerking is van medicamenten (bv sufheid als bijwerking van opioïden) sedatie wordt toegepast voor een pijnlijke of anderszins onaangename ingreep 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 21

22 Contra-indicaties continue diepe palliatieve sedatie Absoluut onzekerheid of ontbreken van expertise over de verschillende stappen van besluitvorming ontbreken van één van de voorwaardelijke stappen bij indicatiestelling euthanasiewens afwijzen van palliatieve sedatie door patiënt 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 22

23 Contra-indicaties continue diepe palliatieve sedatie Relatief (1) niet-fysieke klacht als aanleiding tot ondraaglijk lijden intensieve voorbehandeling met sedativa, antipsychotica en/of anti-epileptica en antidepressiva paradoxale reactie benzodiazepines in het verleden 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 23

24 Relatief (2) Contra-indicaties continue diepe palliatieve sedatie medebehandelaren wijzen sedatie af (zorgvuldigheids-criteria vallen onder wetten BIG en WGBO) familie wijst sedatie af wilsonbekwame patiënt 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 24

25 kwaliteit van leven % Besluitvorming palliatieve fase Ziektebeloop Tijd as Scenario`s J Ingham, P&P of Pall care and supportive oncology, pp feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 25

26 Drie soorten scenario`s: Scenario 1: korte periode van snelle achteruitgang bv kanker Scenario 2: lange termijn beperkingen met regelmatige ernstige exacerbaties bv hart- en longfalen Scenario 3: progressieve achteruitgang op een laaggradig functioneren bv alzheimer, ouderdom De kennis van deze scenario`s maakt het mogelijk een goede kwaliteit van leven en sterven (een `goede dood`) te voorzien en voor te bereiden. S.A.Murray, BMJ, feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 26

27 stappenplan 1. in kaart brengen actuele problematiek diagnose levensverwachting functionele capaciteit mentale status (cognitie, angst, depressie) doelstelling (ziekte- of symptoomgericht, gericht op kwaliteit van leven of van sterven) inventarisatie symptomen (aantal en soort, beleving en lijden) hulpvraag, verwerkingsstrategieën, sociale steun en netwerk, multidisc comm. en coördinatie 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 27

28 stappenplan 2. formuleren uitgangspunten en uitvoering beleid werkhypothese formuleren beleid informatie en rapportage 3. afspraken mbt evaluatie beleid termijn wijze consequenties voor aanpassingen 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 28

29 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 29

30 zorgvuldigheidseisen I palliatieve sedatie is onderdeel van een palliatief zorgtraject palliatieve sedatie is normaal medisch handelen indicatie betreft ondraaglijk lijden door n klacht die niet effectief / acceptabel is te verlichten (refractair) de indicatie wordt door de behandelende arts vastgesteld palliatie wordt bereikt door verlaging van het bewust zijn van het lijden symptoomcontrole bepaalt de maat van de vermindering van bewustzijn (proportioneel sederen) sedatie kan beperkt of diep, intermitterend of continue, acuut of gepland zijn Midazolam is middel van eerste keuze opiaten worden alleen gebruikt als toevoeging op duidelijke indicatie (b.v. pijn) en proportioneel 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 30

31 Voorwaarden: Zorgvuldigheidseisen II de arts is ter zake deskundig of laat zich ondersteunen door palliatief deskundige patiënt of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger geeft toestemming (uitzondering acute nood) de indicatiestelling, uitvoering, evaluatie en verslaglegging wordt zorgvuldig uitgevoerd diep en continue kan sedatie alleen uitgevoerd worden in de laatste levensfase (prognose<2 weken) begeleiding van patiënt en mantelzorg gaat door tijdens de sedatie het overlijden wordt niet bespoedigd door palliatieve sedatie, noch wordt de stervensfase verlengd 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 31

32 DUS continue palliatieve sedatie: refractair symptoom EN levensverwachting < 1a2 weken doel palliatieve sedatie comfort! géén anesthesie!!! noch levensbekorting 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 32

33 palliatieve sedatie is een medische interventie de arts is verantwoordelijk. alleen als de indicatie door een arts is gesteld en aan de voorwaarden is voldaan, is continue sedatie een recht van de patiënt. verschil met euthanasie: continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast en verkort het leven niet. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 33

34 Medicatie start met dormicum (= midazolam) 5-10 mg uurdosering bepaald door lichaamsgewicht, roken, medicatiegebruik verleden, ernst van de klachten pijnbestrijding continueren evt. combinatie met haloperidol Ongeschikte middelen voor sedatie: morfine/fentanylpleisters kans op verwardheid, angst en onrust 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 34

35 Stap 1: schema medicatie Start 10 mg midazolam 1,5 tot 2,5 mg per uur s.c of i.v. Na 4 uur 50% erbij altijd met bolus 5 mg risicofactoren: nierinsuff, leverfunctiestn, laag alb., cachexie, > 60jr, <60kg, comedicatie? dosis lager en langer interval voor ophogen > 20 mg per uur naar stap 2 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 35

36 Stap 2: Levomepromazine 25 mg s.c en i.v Na 2 uur 50 mg 0,5-8 mg per uur in comb. met midazolam Na 3 dagen dosering ivm stapeling halveren Bij onvoldoende effect: Stap 3: Propofol (altijd door anesthesist ) i.v. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 36

37 risico groepen: aanpassingen fragiliteit: alles 50% minder > 60 jaar, hypalbuminaemie, lever en nier insufficiëntie, lage bloeddruk, overgewicht resistent: alles 50% meer voorbehandeld, (jonge mensen?) geen inductie: verlengen interval 6-12 uur zeer snelle inductie: alleen IV 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 37

38 Uitvoering de arts is aanwezig bij de aanvang van de palliatieve sedatie in principe vindt sedatie plaats mbv een pomp ter overbrugging kan gestart worden met injecties de arts geeft zelf de eerste injectie of SVT sluit pomp aan in aanwezigheid v.d. arts evaluatie van effect in overleg tussen arts, SVT, wijkverpleging en familie 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 38

39 Proportionaliteit die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 39

40 de maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom, niet de mate van bewustzijnsdaling tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang!! 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 40

41 aanvullende maatregelen (med/vpk) saneren medicatie, alt. route orale med. staken niet noodzakelijke handelingen voorkomen onttrekkingsverschijnselen installeren H/L bed, anti-decubitus maatregelen blaascatheter obstipatie/laxeren wonden behandeling mondverzorging stoma verzorging reutelen 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 41

42 Saneren medicatie Pijnstilling Antacida Anti-emetica Corticosteroïden Anti-epileptica Antipsychotica Antidepressiva Diuretica Antidiabetica Bloedverdunners Antihypertensiva Laxantia diepe sedatie intermitterend / /+ - -/+ - -/+ + + Palliatieve zorg, palliatieve 4 feb sedatie

43 aanvullende maatregelen informatie / verwachtingen (hoop-vrees & techniek) aanwijzen vertegenwoordiger afscheid rituelen rust creëren slaap mogelijk maken 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 43

44 begeleiding eenduidige informatie aan de patiënt en familie. informatie regelmatig herhalen. voldoende zorg inzetten verloop van de sedatie evalueren. regelmatig huisbezoek. goede communicatie tussen huisarts en specialistisch team. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 44

45 eigen karakter sedatie natuurlijk stervensproces patiënt is de autonomie kwijt geen communicatie meer mogelijk met patiënt zorg gaat door (VPK, medisch, sociaal) afbraakproces gaat door / complicaties rouwproces naasten verandert kans op burn-out familie / hulpverleners 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 45

46 Communicatie met familie bereik overeenstemming over doel behandeling bespreek verschil symptoombestrijding en euthanasie blijf uitleggen! wees ondubbelzinnig en duidelijk bv gebruik niet de term: laten inslapen!! 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 46

47 andere vormen van sedatie acute sedatie intermitterende 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 47

48 Acute sedatie. sederen bij plotselinge complicaties, die ondraaglijk refractair lijden veroorzaken. geen toestemming patiënt nodig, echter indien te voorzien: vooraf bespreken en noodprotocol. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 48

49 Acute sedatie Wanneer acute sedatie blow out (verbloeding) verstikking inklemmen (strekkrampen) wat heeft u in uw tas wat wordt klaargezet bij voorspelde complicatie hoe uit te voeren wie mag wat spuiten wat kan familie Palliatieve zorg, palliatieve 4 feb sedatie

50 acute sedatie uitvoering bij lopend infuus bijspuiten IV: 1-2 mg/min., 1 min. wachten, 1-2 mg/min., 1 min. wachten, etc tot patiënt slaapt bij afwezigheid infuus: bolus 10 mg sc (onder clavicula) zelden meer dan 10 mg nodig (= 2cc: 5mg/ml) daarna besluiten voor onderhoud behandeling 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 50

51 indicatie acute sedatie probeer (sub)acute sedatie te voorkomen: uitputting delier / burn-out familie persisterend dyspnoe, pijn, braken, angst zet op tijd intermitterende / lichte sedatie in 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 51

52 kortdurende of intermitterende sedatie tijdelijke sedatie, patiënt wordt weer wakker. doel: rust brengen, time out. mogelijkheid om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is. mogelijkheid om met de patiënt/familie/begeleiding te evalueren. bij een levensverwachting van meer dan twee weken. vocht en voeding blijft mogelijk. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 52

53 Problemen duurde te lang voordat patiënt gesedeerd raakte. pat. werd tegen zijn wens weer wakker. pat. ligt rustig, echter mantelzorgers vinden sedatie onvoldoende. pat. wordt wakker, voelt zich comfortabel, echter mantelzorgers wensen diepe sedatie. fam zet huisarts en verpl. onder druk om overlijden te bespoedigen. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 53

54 Valkuilen sedatie. sedatie onder druk van patiënt / omgeving. te vroeg beginnen. geen aandacht voor andere symptoombestrijding. oneigenlijke indicatie(verkapte euthanasiewens). onvoldoende uitleg over mogelijk beloop. onvoldoende communicatie/afstemming met verpleging, geestelijk verzorger. onvoldoende/onduidelijke overdracht. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 54

55 falende sedatie doel is comfort, sedatie is methode verloopt alles technisch wel juist wat zit patiënt in de weg somatisch onttrekking (medicatie, nicotine) weerstand onrustige omgeving wat zit de familie (verpleging) in de weg interpretatie signalen van de patiënt burn out bestonden er (relatieve) contra-indicaties heroverweeg of sederen (nog) de juiste keuze is 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 55

56 mantelzorg belasting in de palliatieve fase 40% duidelijk belast 45% ernstig belast ontkent eigen noodzaak tot ondersteuning proces van uitputting echo versterking effect patiënt mantelzorg? respons-shift onvoldoende belicht (wanneer is lijden: te?) hoe lijdensdruk bepalen bij cognitiestoornissen? burn out & uitgestelde rouw bij langdurige sedatie 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 56

57 complicaties sedatie onrust / paradoxe reactie / resistentie koorts / aspiratie pneumonie / verstikken onzekerheid voldoende pijnstilling (etc.) onttrekking gestaakte medicatie / Insulten coma vigil / fuges / wisselende diepte sedatie lang: decubitus, cachexie, contractuur, secundair resistent (wakker), burnout familie terminaal: grimasseren, kreunen, reutelen, cheyne stokes ademhaling 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 57

58 doen of niet doen NIET doen alles behandelen diepe slaap beloven sedatie lost alles op de dood voorspellen sedatie ipv euthanasie sedatie als crisisinterventie deskundigheid overschatten mantelzorg beleid bepalen continue sederen in de dienst WEL doen sterven toelaten titreren op comfort wat ervaart patiënt prognose vaak? sedatie / euthanasie pro-actief (preventie) consulteren mantelzorg begeleiden tijdelijk sederen 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 58

59 misbruik van morfine morfine in extreem hoge doseringen gebruiken om ademhaling te remmen= kunstfout Belangrijke bijwerkingen: delier, myocloniën hyperalgesie. enorme spreiding van benodigde doseringen, effecten onvoorspelbaar enige indicatie morfine is pijn en/of dyspneu 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 59

60 Midazolam paradoxale reactie /resistentie /gewenning. versnelde afbraak door enzyminductie: -chronisch alcoholgebruik -roken -med: cortico s, carbamazepine, diphantoine, omeprazol, erythromycine, rifampycine. 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 60

61 Midazolam Goede respons afhankelijk van: -leeftijd -mate van ziek-zijn -functionele status -chron gebruik van sedativa en/of antipsychotica -co-medicatie -lever- en nierfunctie -serumalbumine -(onbewust) afweer of verzet 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 61

62 Palliatieve sedatie in perspectief betreft situaties gekenmerkt door aanwezigheid van een ernstig lijden voor omstanders een ingrijpende ervaring een slecht verlopen sterfbed kleurt de herinnering van nabestaanden, kan de rouwverwerking verstoren en genereert mogelijk toekomstige euthanasiewensen 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 62

63 Aandachtspunten optimale medische en verpleegkundige zorg afzien van onnodige (be)handelingen dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid bereikbaarheid afspreken goede coördinatie en communicatie adequate verslaglegging zorg voor de naasten zorg voor de zorgenden 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 63

64 Uitgangspunt continue sedatie is laten sterven er wordt gestorven, niet gedood - verkort het leven niet - valt onder normaal medisch handelen - kan derhalve beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan - consultatie (niet verplicht) ter beoordeling van de onbehandelbaarheid van het symptoom (vooral bij onvoldoende deskundigheid) en adviezen t.a.v. de uitvoering 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 64

65 Ondraaglijk (verwacht ) lijden Geen ondraaglijk lijden Niet dodelijk ziek Dodelijk ziek Stervende < 1-2 weken 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 65

66 Sterftecijfers Nederland 2006: % Sterft in acuut traject 57% Sterft in chronisch traject Abortus provocatus Euthanasie 1.8% Palliatieve sedatie 8% Palliatieve zorg, palliatieve 4 feb sedatie

67 You do not fail if you fail to cure. You only fail if you fail to care 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 67

68 Sedatie-aanvragen afspraak regio Haaglanden: altijd consultatieteam raadplegen verpleegkundig consulent en arts-consulent overleggen en komen tot advies advies over dosering evt. advies over andere opties 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 68

69 teamwork 3de schil anaesthesist psychiater kinderarts internist oncoloog enz. 1ste schil verpleegkundigen 2de schil huisartsen verpleeghuisartsen en apothekers 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 69

70 Internet feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 70

71 Sedatie versus euthanasie Lijdensverlichting opheffen van het lijden Verlaging van bewustzijn levensbeëindiging Normaal medisch handelen bijzonder medisch handelen Refractaire symptoom uitzichtloos/ondraaglijk lijden Stervensfase niet vereist Toestemming indien mogelijk altijd Verkort het leven niet verkort leven wel In principe reversibel irreversibel Natuurlijk overlijden onnatuurlijk overlijden 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 71

72 Pro-actief denken en sturen Tijdig palliatief beleid bespreken Als-dan afspraken maken 4 feb 2014 Palliatieve zorg, palliatieve sedatie 72