AANMELDINGSFORMULIER

Transcriptie

1 AANMELDINGSFORMULIER Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? Vlieger 1 Papaverweg ED Zwolle Vlieger 2 Buckhorstlaan RL Zwolle Vlieger 3 Ingelandhof EC Zwolle Vlieger 4 Oude Wetering 82a 8044 PA Zwolle Centraal telefoonnummer: Voorkeur: Vlieger 1 / Vlieger 2-4 / Vlieger 3 / geen voorkeur (doorhalen wat niet van toepassing is) In geval van aamelding op meerdere basisscholen, hieronder graag uw opgave in volgorde van voorkeur; Gegevens leerling Achternaam Voornamen Roepnaam Andere achternaam hanteren Geslacht Geboorteplaats Sofinummer/BSN * Onderwijsnummer M / V Gezindte Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) Land van herkomst (t.b.v. Cfi) Datum in Nederland (dd-mm-jjjj) Land van herkomst vader Land van herkomst moeder Spreektaal thuis VVE deelname Naam VVE programma Peuterspeelzaal bezocht? Naam peuterspeelzaal Kinderdagverblijf bezocht? Naam kinderdagverblijf 1

2 Gegevens leerling (vervolg van pagina 1) Ingeschreven geweest andere school? Naam + BRIN school van herkomst Soort onderwijs school van herkomst Adres school van herkomst Postcode school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) Laatste groep Uitgeschreven d.d. * Ter controle van het ingevulde BSN-nummer dient u een kopie paspoort / ID-kaart of kopie toekenningsbrief BSN bij te voegen. Helaas is een kopie zorgpas niet toegestaan! Huisarts- en medische gegevens leerling Achternaam huisarts Praktijknaam (indien van toepassing) Adres en Woonplaats Telefoonnummer huisarts Achternaam tandarts Praktijknaam (indien van toepassing) Adres tandarts en Woonplaats Telefoonnummer tandarts Verzekeringsm. Ziektekosten Polisnummer Bijzonderheden m.b.t. de bevalling? Is er sprake van een bijzondere ziekte? Medicijnen Allergie Naam allergie deze informatie kunt u invullen bij "toelichting bevalling." deze informatie kunt u invullen bij "toelichting bevalling." Ruimte voor toelichting bevalling/ bijzondere ziekte/medicijnen/allergie: Producten die het kind niet mag: 2

3 Ontwikkelingsverloop van het kind Is uw kind zindelijk? Is uw kind goed verstaanbaar? Heeft uw kind problemen met de functie van de zintuigen (o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak)? Typeert u uw kind als driftig of juist heel kalm? Typeert u uw kind als overbeweeglijk of juist rustig? Typeert u uw kind als onzeker/faalangstig of juist vol zelfvertrouwen? Staat uw kind onder behandeling van een KNO arts? Staat uw kind onder behandeling van een logopedist? Staat uw kind onder behandeling van een fysiotherapeut? Staat zijn/haar behandelend specialist niet hierboven, dan graag uw opgave bij "Toelichting" (denkt u hierbij aan ook aan GGD / BJZ / en evtentueel revalidatiecentrum) Komt binnen uw familie dyslexie / dyscalculie voor? Zo ja, svp omcirkelen welke. Komt binnen uw familie hoogbegaafdheid voor? / NIET MEER / NIET MEER / NIET MEER / NIET MEER Toelichting: Zijn er nog andere zaken die wij als school over uw kind dienen te weten om het onderwijs aan uw kind zo goed mogelijk aan te laten sluiten? 3

4 Gezinsgegevens Aantal kinderen in gezin Plaats kind in gezin Naam noodpersoon 1 Telefoonnummer Relatie tot kind Naam noodpersoon 2 Telefoonnummer Relatie tot kind Overzicht overige kinderen: Naam eerste kind Naam tweede kind Naam derde kind Naam vierde kind Oma / Opa / Oppas / Overig nl. Oma / Opa / Oppas / Overig nl. Personalia verzorger 1 Achternaam Voorvoegsel Roepnaam Voorletter(s) Geslacht M / V Relatie tot kind vader / moeder / anders nl. : Geboorteplaats Beroep Hoogst genoten opleiding Diploma gehaald? Indien nee, hoeveel jaar gevolgd? Naam school waar diploma is gehaald Jaar waarin diploma is gehaald Werkzaam bij bedrijf Telefoonnummer werk Telefoonnummer mobiel Burgerlijke staat Ouderlijk gezag Straat en huisnummer Geheim? Postcode en Woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer thuis geheim? -adres 4

5 Personalia verzorger 2 Achternaam Voorvoegsel Voorletter(s) Voorletter(s) Geslacht M / V Relatie tot kind vader / moeder / anders nl. : Geboorteplaats Beroep Hoogst genoten opleiding Diploma gehaald? Indien nee, hoeveel jaar gevolgd? Naam school waar diploma is gehaald Jaar waarin diploma is gehaald Werkzaam bij bedrijf Telefoonnummer werk Telefoonnummer mobiel Burgerlijke staat Ouderlijk gezag Straat en huisnummer Geheim? Postcode en Woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer thuis geheim? -adres Ondertekening en verklaring dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld; Handtekening verzorger 1: Plaats Datum (dd-mm-jjjj) Handtekening verzorger 2: Plaats Datum (dd-mm-jjjj) 5

6 Plaatsingsprocedure: 1. U retourneert dit aanmeldingsformulier d.m.v. bijgevoegde envelop aan De Vlieger. 2. Na ontvangst doen wij u een ontvangstbevestiging van het aanmeldingsformulier toekomen. 3. De onderbouwcoördinator bekijkt het formulier en vraagt eventuele informatie op bij de voorschoolse educatie. 4. Daarna plaatsen we in principe uw kind op onze school en u ontvangt van ons een schriftelijke kennisgeving van inschrijving. 5. Bij een bijzondere of complexere onderwijsbehoefte van uw kind, moeten we samen verder verkennen of onze school hierin kan voorzien. Als dit niet het geval is, dan bespreekt De Vlieger met u welke andere reguliere school of school voor speciaal onderwijs hierin wel kan voorzien (Zorgplicht). 6. KBS de Vlieger heeft voor de plaatsingsprocedure zes (kalender)weken de tijd en deze periode kan eventueel verlengt worden met vier (kalender)weken. 6