Achternaam Voornaam Geboortedatum Burgerservicenummer Woont uw kind bij 2 ouders of verzorgers dan moet u allebei de vragenlijst invullen.

Transcriptie

1 Checklist leerlingweging = Ouderverklaring Bij niet volledig invullen, is inschrijving niet mogelijk! Weginggegevens categorie: 1 (1.2) (wordt ingevuld door school) 2 (0.3) 3 (0.0) Gegevens van uw kind Achternaam Burgerservicenummer Woont uw kind bij 2 ouders of verzorgers dan moet u allebei de vragenlijst invullen. OUDER / VERZORGER 1 Achternaam verzorger 1 Dhr./Mevr.: Opleiding [ ] Nederland [ ] Buitenland Bent u na de basischool of het speciaal basisonderwijs of het (v)so zmlk nog naar school gegaan [ ] ja [ ] nee (1) Heeft u nee ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragen over de eerste ouder / verzorger. Heeft u meer dan 2 afgeronde klassen of leerjaren gevolgd van één van de volgende voortgezet (speciaal) onderwijsopleidingen of een daarmee vergelijkbare opleiding? Let op: 1 maand in het derde jaar telt al mee! VMBO (theoretische leerweg of gemengde leerweg) MAVO (niveau C of D) HAVO of VWO Overig vergelijkbaar ((M)ULO; MMS; HBS; buitenlandse vergelijkbare opleiding) [ ] ja (3) [ ] nee (2) Heeft u ja ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragenlijst, de tweede ouder / verzorger hoeft de vragenlijst niet in te vullen. Achternaam verzorger 2 Dhr/mevr.: Bent u na de basischool of het speciaal basisonderwijs of het (v)so zmlk nog naar school gegaan [ ] ja [ ] nee (1) Heeft u nee ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragen over de tweede ouder / verzorger. OUDER / VERZORGER 2 Heeft u meer dan 2 afgeronde klassen of leerjaren gevolgd van één van de volgende voortgezet (speciaal) onderwijsopleidingen of een daarmee vergelijkbare opleiding? Let op: 1 maand in het derde jaar telt al mee! VMBO (theoretische leerweg of gemengde leerweg) MAVO (niveau C of D) HAVO of VWO Overig vergelijkbaar ((M)ULO; MMS; HBS; buitenlandse vergelijkbare opleiding) Heeft u ja ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragenlijst. [ ] ja (3) [ ] nee (2) Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat de opleidinggegevens gecontroleerd kunnen worden. Datum ondertekening eerste ouder/verzorger Dhr./Mevr. Datum ondertekening tweede ouder/verzorger Dhr./Mevr. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

2 GEGEVENS LEERLING Achternaam Voornamen Geboorteplaats Roepnaam Geboorteland Indien van toepassing: d.d. in Nederland - - Geslacht meisje / jongen Nationaliteit BSN (Zonder kopie bewijsstuk is inschrijving niet mogelijk!) Aanvullend Ja Nee Zorgverzekering verzekerd: [ ] [ ] huisarts Telefoon huisarts Adres praktijk huisarts: Gezinssamenstelling GEGEVENS GEZIN 1 e kind 2 e kind 3 e kind 4 e kind Meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen Ouder/verzorger/voogd 1 Verzorgende ouder Ouder/verzorger/voogd 2 Verzorgende ouder De heer / Mevrouw Adres Postcode Woonplaats ((Meisjes)naam + initialen) ((Meisjes)naam + initialen) De heer / Mevrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon (geheim ja /nee) Telefoon (geheim ja /nee) Mobiel Mobiel Beroep Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep Geboorteplaats en -land Nationaliteit Burgerlijke staat Eventuele toevoegingen over de gezinssituatie (bijv. samengevoegde gezinnen, eerdere huwelijk, bezoekregeling ) GEGEVENS VORIGE SCHOOL (indien van toepassing) school Plaats school Blijven zitten Ja / nee Zat in groep Bij juf / meester Zo ja, in groep Ondergetekende verklaart dat kind:

3 O voor het eerst op een school wordt ingeschreven O van een andere school komt O de afgelopen zes maanden voorafgaand aan deze inschrijving niet op een andere school stond ingeschreven eerste ouder/verzorger Dhr./Mevr. tweede ouder/verzorger Dhr./Mevr. Verdere gegevens van uw kind / gezin / familie Komt hoogbegaafdheid (IQ hoger dan 130) voor in de familie? Komen spelling-, reken- en/of taalproblemen voor in de familie? Komt dyslexie voor in de familie? Wordt er thuis een andere taal gesproken dan Nederlands? Zo ja welke: Kan uw kind altijd goed onder woorden brengen wat het bedoelt? Welke opvallende dingen/bijzonderheden kunt u noemen over de spraak taal ontwikkeling? Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, wat is de naam: Zo ja, mogen wij, bij deze instantie, inlichtingen inwinnen over uw kind? Heeft u het Zwols overdrachtsformulier laten invullen en afgegeven? Heeft u een WA verzekering afgesloten? Kerkelijke gezindte / godsdienst: Telefoon: Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling? Zijn er problemen (geweest) met het leren zitten, staan, kruipen en/of lopen? Zijn er problemen (geweest) met eten, slapen en/of zindelijkheid?

4 Hoe is de algemene gezondheid van uw kind? (gehoor, gezichtsvermogen etc.)? Heeft uw kind een allergie(ën) of dieet? Zijn er andere medische gegevens van uw kind, die voor school van belang kunnen zijn? Zijn er andere opvallende dingen/bijzonderheden over mogelijke gebeurtenissen die uw kind heeft meegemaakt? (bijv. een ongeluk, overlijden van verwanten, ziekte van een ouder enz.) Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke?

5 Is er sprake (geweest ) van een onderzoek/behandeling door een: Consultatiebureau Schoolarts Fysiotherapeut Motorische remedial teacher Logopedist(e) Kinderarts K.N.O. arts Oogarts Neuroloog Kinder jeugdpsychiater Andere specialist, nl: Maatschappelijk werker/ster Andere instanties, nl: periode Inschrijfformulier Deze vragen zijn ingevuld door: O vader O moeder O beide ouders O verzorger (s) Heeft u behoefte om het een of ander uit deze vragen mondeling toe te lichten? Ja/nee Ondertekening Met deze ondertekening geeft u aan er wel / geen bezwaar tegen te hebben dat: - foto- en/of video- opnames van uw kind(eren) worden gemaakt en gebruikt voor nieuwsbrieven, schoolgids, website en ander gebruik in dienst van de school. Met deze ondertekening geeft u tevens aan er wel/geen bezwaar tegen te hebben dat: - naam- en adresgegevens elk jaar worden verspreid onder de klasgenoten van uw kind(eren). eerste ouder/verzorger Dhr./Mevr. tweede ouder/verzorger Dhr./Mevr.