HECHTEN VAN HET PERINEUM

Transcriptie

1 HECHTEN VAN HET PERINEUM Lien Smet 7 mei Procedure hechten 1.1 Materiaal Instrumentarium: Naaldvoerder: minstens 22cm lang, schaar, anatomisch pincet: minstens 20cm lang, chirurgisch pincet: minstens 20cm lang, arterieklem (kocherklem) Hechtingsdraad: Er bestaat resorbeerbare en niet resorbeerbare draad. Niet resorbeerbare draad kan enkel gebruikt worden voor huid of transcutane hechtingen en moeten altijd verwijderd worden. Resorbeerbaar materiaal kan zowel gebruikt worden voor inwendig als voor uitwendige hechtingen en resorberen in principe vanzelf.. Resorbeerbare hechtdraden; - Dexon (resorbeertijd +/- 30 dagen) polyglycolzuur - Vicryl (resorbeertijd +/- 30 dagen) polyglactine - Vicryl rapide (resorbeertijd +/- 10 dagen) Worden gebruikt voor onderliggende weefselstructuren: vaginale mucosa, subcutis en spier Kunnen ook gebruikt worden voor transcutane hechtingen Niet resorbeerbare draad: Wordt na 5-6 dagen verwijderd - mersilene, - ethilon Wordt gebruikt voor transcutane hechtingen Uit wetenschappelijke literatuur blijkt dat Vicryl of Dexon de voorkeur genieten voor in- en uitwendige hechtingen van het perineum. De dikte van de draad: De dikte van de draad wordt met cijfers aangegeven: hoe hoger het cijfer hoe dikker de draad. Draadkalibers: (=dunste) Naalden: Naalden bestaan in verschillende krommingen: 1/4, 1/2, 5/8 van een cirkel Bij spierhechtingen dient veel weefsel te worden genomen. In dit geval is een kromming van ½ handig. Bij intracutane hechtingen gaat het niet om een grote hoeveelheid weefsel een kromming van ¼ kan worden gebruikt. L. Smet Pagina 1

2 1.2 Knooptechnieken: Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen het knopen met de hand en knopen met een naaldvoerder (instrumenteel knopen) Basisprincipes voor beide knooptechnieken: - een knoop is opgebouwd uit meerdere slagen - een slag is een enkelvoudige knoop die bestaat uit een kruising (een circulaire slag) van de beide draden - iedere volgende knoop wordt in tegengestelde richting gelegd van de vorige knoop. - de draaduiteinden moeten gekruist blijven tot de knoop op de juiste plaats ligt - de draaduiteinden moeten bij het aantrekken in elkaars verlengde liggen - de wondranden worden door het aantrekken van de draad geapproximiteerd. Let op: te strak aangespannen draad belemmert de circulatie met een slechte wondheling als gevolg Knopen met de hand Instrumenteel knopen Hanteren van de naaldvoerder: De benen van de naaldvoeder worden vastgeklemd tussen de duimmuis en de middelste kootjes van middelvinger, ringvinger en de pink van de rechterhand. De wijsvinger ligt tegen de achterzijde van de naaldvoerder, ongeveer ter hoogte van de kruising. De wijsvinger zorgt voor de preciezere besturing van de punt van de naaldvoerder. De naaldvoeder wordt bewogen van uit de pols en de elleboog. Klem de naald op ongeveer 1 / 3 van de punt van de naaldvoerder.. De naald wordt plat en op ongeveer ½ tot 1 / 3 van het oog van de naald geklemd. Het pincet wordt in potloodgreep vastgehouden. Per hechting legt men een chirurgische knoop en 2 platte knopen L. Smet Pagina 2

3 Een chirurgische knoop = dubbele knoop 1. Houd de naald en draad tussen linker duim en wijsvinger vast. 2. Neem de gesloten naaldvoerder in de rechterhand met de punt naar links en leg die op de draad. 3. Sla met de linkerhand de lange draad tweemaal om de gesloten bek van de naaldvoerder heen, waarbij je de draad van je af beweegt. 4. Open de bek van de naaldvoerder en pak hiermee het korte draadje bij het uiteinde vast. 5. Laat de dubbele lus over de bek van de naaldvoerder afglijden en trek de draden aan, waarbij je de lange draad van je af beweegt. 6. Doe de naaldvoerder open en laat het korte draaduiteinde los. L. Smet Pagina 3

4 A. Een platte knoop 1. Uitgangspositie zoals Al van de chirurgische knoop. 2. Neem de gesloten naaldvoerder en leg die onder de draad. 3. Sla de langste draad I maal over de naaldvoerder heen, waarbij je de draad naar je toe beweegt. 4. Pak het kortste uiteinde van de draad met de naaldvoerder vast en trek de draden aan. 5. Doe de naaldvoeder open en laat het korte draadje los. B. Een platte knoop boven op de vorige knoop 1. Uitgangspositie zoals bij A 1 en A 2 2. Sla de langste draad nu 1 maal rond de naaldvoerder, waarbij je de draad van je af beweegt. 3. Pak het kortste draadje met de naaldvoerder vast en trek de draden aan, waarbij je de lange draad van je af beweegt. 4. Laat het korte draadje los en knip de beide draden af. L. Smet Pagina 4

5 1.3 Soorten hechtingspunten Afzonderlijke hechtingen Enkelvoudige hechting Donati (huid) Doorlopende hechtingen Enkelvoudig doorlopend Intradermaal L. Smet Pagina 5

6 2 Sluiten en herstel van het perineum 2.1. Algemene regels: Bij het hechten dienen een aantal regels te worden gehanteerd. Het doel van het hechten is de bloeding te stelpen en de wondranden te adapteren. Vermijd kwetsen van de weefsels met het pincet. Ondersteun de weefsels met het pincet bij het insteken en uittrekken van de naald. In de vagina gebruikt men geen pincet. Daar fixeert men het uiteinde van de naald met de midden - en de wijsvinger van de linkerhand. De afstand tussen in- / uitsteekopening tot de wondrand moet even groot zijn, ongeveer 0,5 cm (huid). Bij een rechte wonde moet de afstand tussen de hechtingen onderling gelijk te zijn. Bij een gebogen wonde moet spanning op de wonde worden voorkomen: de afstand tussen de hechtingen aan de binnenkant van de boogvorm kleiner moet zijn dan aan de buitenkant. Voorkom te grote spanning op de hechtingen. (moeilijke genezing en pijnlijk) Voorkom ruimtes in de wonde. (bloed kan zich hierin opstapelen) Bij het insteken moet de naald loodrecht op de huid staan. Trek de naald door het weefsel op een zo soepel mogelijke manier. De kromming van de naald geeft de richting van de trekkracht aan.! Laat de naald in diepere weefsels nooit los. Fixeer de naald altijd met de naaldvoerder, pincet of met 2 vingers van de linkerhand. Vermijd te veel draad 2.2. Voorbereiding Zorg voor een goede verlichting: een goed zicht op de hechtingsplaats is van essentieel belang voor een optimaal resultaat. De vrouw ligt in lithotomiehouding en wordt geïnformeerd. De hechting moet onder aseptische voorwaarden gebeuren: de plaats wordt gedesinfecteerd. (let op: overvloedig gebruik van antiseptica, wrijven en deppen devitaliseren de weefsel en bevorderen de genezing niet.) Eventueel een beschermingsbril opzetten. Steriel veld met materiaal en steriele handschoenen binnen handbereik Infiltreer het perineum indien dit nog niet is gebeurd en wacht minstens een 4 tal minuten Inspectie van de wonde: Inspecteer de laceraties grondig: Leg de wijs - en middenvinger van de linkerhand gespreid in de vagina en beweeg ze terwijl men een lichte druk uitoefent in de dorsale richting en iets naar zich toe. Inspecteer de diepte van de laceratie of er meerdere rupturen zijn Sluit een derde graad ruptuur uit. Controleer de anale sfincter op tonus en eventuele afwijkingen Perineumlaceraties hechten: De vaginawand wordt gehecht van het diepste punt naar de hymenale rand. De diepere lagen worden gehecht van de commissura posterior naar de punt van de wonde, richting anus. De huid wordt gehecht van het eindpunt van de wonde naar de commissura posterior. Spuitende bloedvaten moeten eerst gehecht worden met een omstekingstechniek. L. Smet Pagina 6

7 1 ste graad ruptuur vaginale mucosa, fourchette, huid van de commissura posterior Plaats afzonderlijke hechtingspunten 2 de graad ruptuur vaginale mucosa Spreid de vagina met 2 vingers en dep het bloed weg. Plaats de eerste hechting ongeveer ½ cm boven de apex van de vaginale wonde, op die manier worden de bloedvaten die axiaal in de wondrand uitkomen onderbroken. Het leggen van een vaginale hechting gebeurt in 1 tijd (= 1 vloeiende beweging). Breng de wondranden van de vaginale mucosa samen met afzonderlijk hechtingen of doorlopende hechtingen tot aan de hymenale rand. Plaats de hechtingen 1 cm uit elkaar. Herstel de hymenale rand op de mucocutane overgang van vagina en vulva zorgvuldig met een hechting juist binnen de hymenale resten (voorkomt dyspareunie). spieren Hecht de spieren met doorlopende of afzonderlijke hechtingen, let op voor dode ruimtes of holten waar bloed kan opstapelen. Hecht loodrecht op de wondrand; dwz breng de naald loodrecht in, vlak onder de huid. Gebruik een pincet om de wondranden te fixeren. Neem voldoende spierweefsel met een roterende beweging (polsbeweging). Een hechting wordt steeds in 2 tijden gemaakt: breng de naaldpunt naar buiten in het diepste punt van de wonde (de wondbodem). 1/3 van de naald is nu zichtbaar, fixeer de naald met het pincet. Neem de naald opnieuw met naaldvoerder zover mogelijk van de punt van de naald. Steun met een pincet het weefsel rond de insteekplaats.! laat de naald nooit los, fixeer ze steeds met de naaldvoerder of het pincet. Neem de naald opnieuw vast met de naaldvoerder en breng de naald opnieuw in, op dezelfde plaats als de uitsteekopening in de tegenoverliggende wondrand. Met een roterende beweging kom je terug uit op ongeveer dezelfde hoogte als de insteekplaats op de tegenoverliggende rand. Leg een knoop. Houd de draad goed onderspanning. Het aantal hechtingen is afhankelijk van de omvang van de wonde. Plaats de hechtingen op 1,5 tot 2 cm van elkaar. Gebruik niet te veel materiaal. Laat geen dode ruimte. Huid - met afzonderlijk hechtingen: Begin met de hechtingen op 0,5 tot 1 cm van het einde van de laceratie. Plaats de hechtingen op 1,5 cm van elkaar. Maak Donati hechtingen (deze brengt de wondranden beter tegen elkaar) - doorlopende hechtingen - intracutaan Uit wetenschappelijke literatuur blijkt dat intracutane hechting van de perineumhuid de voorkeur geniet. L. Smet Pagina 7

8 2.5. Verwikkelingen voorkomen Pijn (onmiddellijk en later), infectie slecht en traag herstel kuneen voorkomen of beperkt worden door volgende richtlijnen: Span de draad niet te strak maar voldoende aan. Gebruik een goede hechttechniek. (doorlopend heeft de voorkeur) Gebruik de juiste hechtingsdraad.(vicryl en dexon) Sluit zo snel mogelijk. Manipuleer de wonde zo weinig mogelijk. Vermijd te veel ontsmettingsstof. Vermijd teveel draad. Vermijd dode ruimte. Fistel vorming: Fistelvorming tussen vagina en rectum kan het gevolg zijn van hechtingspunten door heen het rectum. Controleer na het plaatsen van de hechtingen door een vinger inbrengen in het rectum, eventuele hechtingspunten zijn voelbaar Onvoldoende herstel van de bekkenbodem: Gevolg van slechte hechtingstechniek of slechte genezing. Gevolg van verschillende factoren van de partus L. Smet Pagina 8