Uw gegevens Achternaam + voorletters. Geboortedatum. BSN-nummer. adres. Telefoonnummer

Transcriptie

1 Persoonsgebonden budgetplan (Pgb) voor Beschermd Wonen Onze voorkeur gaat uit naar het formulier digitaal in te vullen. U kunt hiervoor een wordversie opvragen van dit formulier via ggzwmo@nissewaard.nl. Uw gegevens Achternaam + voorletters Geboortedatum BSN-nummer adres Telefoonnummer Gegevens vertegenwoordiger Indien u het Pgb niet zelf gaat beheren verzoeken wij u hier de gegevens in te vullen van degene die u hierbij ondersteunt. (Dit mag niet uw zorgverlener zijn.) Achternaam + voorletters Adres Postcode en woonplaats adres Telefoonnummer Wat is de (familie)relatie met de vertegenwoordiger van uw Pgb Doel en voorwaarden U wilt een Pgb aanvragen. De keuze voor een Pgb betekent dat u geen gebruik wilt maken van de zorg in natura (ZIN) die de gemeente voor u kan regelen en betalen; maar dat u ervoor kiest de zorg zelf te regelen en te betalen. Omdat de gemeente erop moet toezien dat u kwalitatief goede en veilige zorg krijgt zijn er voorwaarden verbonden aan een Pgb. Het is belangrijk dat u hier eerst goed over nadenkt en bewust bent van de verantwoordelijkheden die bij het Pgb horen. Wij vragen u daarom dit plan in te vullen voordat wij uw aanvraag in behandeling nemen. Pagina 1 van 6

2 Aan de keuze voor een Pgb zijn een aantal voorwaarden verbonden: 1. U moet motiveren waarom u beschermd wonen wilt ontvangen in de vorm van een Pgb. Hiermee geeft u aan dat u een zorgvuldige afweging heeft gemaakt tussen zorg in natura en een Pgb; 2. U moet het Pgb inzetten voor het bereiken van de besproken resultaten. Dit betekent in ieder geval dat u het budget niet mag gebruiken voor bemiddelingskosten of betaling van kosten van uw zorgverlener die niet direct gerelateerd zijn aan de zorginzet (zoals reis- en vervoerskosten, overheadkosten, kosten voor het opstellen van een zorg- en/of werkplan). Ook uw eventuele eigen vervoerskosten kunnen niet betaald worden uit het Pgb. Daarnaast kunnen kosten die te beschouwen zijn als algemeen gebruikelijk (zoals abonnementskosten, gebruikelijke kosten verbonden aan het uitoefenen van een hobby of sport, uitstapjes etc.) niet betaald worden uit een Pgb; 3. U bent zelf verantwoordelijk voor de regievoering over het Pgb en de geleverde kwaliteit bij de uitvoering van het Pgb. Indien u niet in staat bent om de regievoering te doen, moet u een onafhankelijke vertegenwoordiger aan te stellen die het budget gaat beheren. Dit kan niet dezelfde persoon/instelling zijn die de zorg gaat leveren. Motivatie Heeft u onderzoek gedaan naar de zorgaanbieders die zorg in natura leveren? Indien u onderzoek gedaan heeft naar zorg in natura, beschrijf hier welke zorg u onderzocht heeft en wat u hiervan vond. Waarom geeft u de voorkeur aan een Pgb en wenst u geen zorg in natura? Pagina 2 van 6

3 Kwaliteit zorg Bent u op de hoogte van het feit dat uw zorgverlener moet voldoen aan de voorwaarden, zoals vastgelegd in de Beleidsregels Beschermd Wonen, van de gemeente Nissewaard? Een professionele zorgverlener moet voldoen aan de volgende eisen: Registratie De zorgverlener staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel of is BIG-geregistreerd. De zorgverlening valt binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz). De zorgverlener is HBO gediplomeerd binnen de ggz. Kwaliteitssysteem Er dient een geldig kwaliteitscertificaat aanwezig te zijn gebaseerd op keurmerken zoals ISO 9001, EN 15224, HKZ, Kiwa, Prezo of vergelijkbaar. De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling wordt gehanteerd. De organisatie/instelling beschikt, aantoonbaar, over gediplomeerde ggz medewerkers op HBO niveau. De organisatie/instelling beschikt, aantoonbaar, over een VOG van de medewerkers. Bent u ervan op de hoogte dat indien de geleverde kwaliteit van de zorg niet voldoende gewaarborgd wordt, de gemeente uw indicatie van een Pgb om kan zetten naar zorg in natura? Een zorgverlener wordt als particulier gezien als er sprake is van één van de onderstaande situaties: - De zorgverlener voldoet niet aan de bovenstaande voorwaarden van professionele zorgverlener. - De zorgverlener is een bloed- of aanverwante in de 1e graad (ouders of kinderen) of 2e graad (grootouders, kleinkinderen, broers/zussen) van de pgb-houder. - Er kan, naar het oordeel van het college, niet aangetoond worden dat er sprake is van: een goed werkend kwaliteitssysteem; HBO ggz gediplomeerd dan wel een persoonlijke BIG registratie; Het niet kunnen overleggen van een VOG. Verschil inkooptarieven zorg Er wordt onderscheidt gemaakt tussen professionele en particuliere inkoop van begeleiding. De criteria zoals beschreven in de beleidsregels Beschermd Wonen ZHE 2018 worden gehanteerd. Bent u op de hoogte van het verschil in tarief voor de inzet van professionele en particuliere zorgverlening? Weet u dat als de zorg die u zelf inkoopt duurder is dan de maximale tarieven welke de gemeente heeft gesteld, u de mogelijk hogere kosten zelf dient te betalen. Pagina 3 van 6

4 Ondersteuning Wat voor ondersteuning wilt u inkopen? Professionele ondersteuning: Particuliere ondersteuning: Indien er sprake is van professionele ondersteuning dient uw zorgverlener te beschikken over een voor de sector erkend keurmerk. Over welk keurmerk beschikt de zorgverlener bij wie u zorg wilt inkopen? Bij particuliere ondersteuning vermeld de naam en burgerservicenummer van de ondersteuner: Omschrijf de activiteiten waarvoor u ondersteuning wenst in te kopen: Wij gebruiken zorgprofielen. Hieronder kunt u aangeven hoe u de uren binnen uw zorgprofiel wilt indelen. Informeer bij de klantmanager welke componenten van toepassing kunnen zijn binnen uw verwachte zorgprofiel. Let op, de gemeente, neemt hier een besluit over. Is dit voor u duidelijk? Pagina 4 van 6

5 Componenten binnen zorgprofiel Individuele begeleiding Persoonlijke verzorging (aansturing) Verpleging Dagbesteding Vervoer naar de dagbesteding uren per week uren per week uren per week dagdelen per week dagen per week Toeslag kleinschalige woonvoorziening (wooncomponent) Pgb-houderschap U bent zelf verantwoordelijk voor het doorsturen van de facturen en zorgovereenkomst naar de SVB. Bent u op de hoogte van de werkwijze voor het Pgb? (Trekkingsrecht SVB) U bent zelf verantwoordelijk voor het aansturen van uw dienstverlener. Dit houdt onder andere in dat u zelf of uw vertegenwoordiger in staat bent de kwaliteit van de zorgverlening te bewaken. U of uw vertegenwoordiger bent in staat regie te voeren over het bereiken van de resultaten en de doelen. Daarnaast moet u bijvoorbeeld bij ziekte ook zelf zorg dragen voor vervangende zorgverlening. Is dit voor u duidelijk? Heeft u hier nog vragen over? Regelt u zelf de administratieve zaken rondom het Pgb? Zo nee, wie gaat dit voor u doen? Indien van toepassing Hiermee verklaar ik dat mijn vertegenwoordiger in staat is alle verantwoordelijkheden betreffende het Pgb uit te voeren en op de hoogte is van de geldige wetgeving en de beleidsregels Beschermd Wonen ZHE Heeft u nog vragen over het Pgb? Pagina 5 van 6

6 Wanneer wij dit door u volledig ingevulde Pgb-plan ondertekend hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag voor een Pgb in behandeling nemen. U bepaalt zelf hoe lang dit duurt. Wanneer wij het Pgb-plan hebben ontvangen, wordt dit door uw klantmanager beoordeeld. Indien nodig neemt de klantmanager daarna nog contact met u op. Aan de hand van de gesprekken en uw plan wordt beoordeeld welke specifieke maatwerkvoorziening u nodig heeft en of een Pgb voor u het meest geschikt is. Met het inleveren van dit Pgb-plan gaat u akkoord met opname van gegevens in ons registratiesysteem en overdracht van uw gegevens aan uw gemeente van herkomst. Plaats Datum Uw handtekening Indien van toepassing Handtekening van uw vertegenwoordiger Pagina 6 van 6