Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget
|
|
- Dries Segers
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget Naam kind/cliënt :... Naam ouder of vertegenwoordiger :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Burgerservicenummer (BSN) kind :... Geboortedatum kind :... Contactpersoon :... Telefoonnummer contactpersoon :... Handtekening ouder(s): Handtekening kind/cliënt : Indien uw kind 12 jaar of ouder is, moet hij of zij ook ondertekenen Vertegenwoordiger/bewindvoerder :... Straat en huisnummer :... Postcode en woonplaats :... Telefoonnummer :... Handtekening : Op welke dagen en tijdstippen kunt u aanwezig zijn voor een afspraak?.
2
3 Doel van het Pgb-plan Uw kind heeft nu een beschikking voor ondersteuning in zorg in natura (zin) en u hebt aangegeven dit om te willen zetten naar een persoonsgebonden budget (Pgb). Kiezen voor een Pgb betekent ook dat u zelf dingen moet doen die de gemeente anders voor u zou hebben gedaan. We vinden het belangrijk u vooraf te informeren over deze taken en verantwoordelijkheden, zodat u een afweging kunt maken of u deze taken kunt en wilt uitvoeren. Ook vernemen we graag van u wat u wilt bereiken met de zorg die u wilt inkopen. Voor wij uw aanvraag in behandeling nemen, vragen wij u daarom dit plan in te vullen. Algemene toelichting: - Graag verwijzen wij u voor meer informatie naar de folder Het Pgb voor kinderen. - Waar u staat kan ook gelezen worden: een door u benoemde vertegenwoordiger of bewindvoerder die namens u Pgb-houder zal zijn voor uw kind. Vermeld dit dan bij de contactgegevens en laat de vertegenwoordiger of bewindvoerder meeondertekenen. - LET OP: pas als wij van u het ingevulde Pgb-plan hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag voor omzetten van ZIN in een Pgb voor uw kind in behandeling nemen. U hebt dus zelf in de hand hoe lang dit duurt. Als wij het Pgb-plan ontvangen hebben, wordt er contact met u opgenomen. - Met het inleveren van dit Pgb-plan, gaat u akkoord met opname van de gegevens in het registratiesysteem. Stuur uw ingevulde en ondertekende Pgb-plan op naar uw contactpersoon bij het Pgb Jeugdteam: Naam contactpersoon Pgb Jeugdteam:... U kunt hiervoor de bijgevoegde retourenvelop gebruiken. Indien van toepassing, voeg dan bij dit Pgb-plan toe: Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) van de beoogde niet-professionele ondersteuner (behalve als de ouder zelf de ondersteuner is). Indien deze verklaring (nog) niet aanwezig is, dient de VOG binnen 8 weken na het indienen van het Pgb-plan aangeleverd te worden. Disclaimer Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.
4 A. Inhoudelijk 1. Uit welke functies bestaat uw huidige indicatie: Begeleiding individueel klasse... geldig tot.. Begeleiding groep klasse.. geldig tot Kortdurend verblijf,.. etmalen per week, geldig tot Persoonlijke verzorging klasse.. geldig tot.. Verblijf (licht) verstandelijk beperkten,.. etmalen per week, geldig tot. 2. Wat voor ondersteuning wilt u inkopen? Professioneel Niet-professioneel (alleen mogelijk bij Begeleiding, Persoonlijke verzorging en Kortdurend verblijf) Voor alle zorgvormen, met uitzondering van Begeleiding, Persoonlijke verzorging en Kortdurend verblijf, geldt dat alleen een professionele jeugdhulpverlener de dienstverlening mag verrichten. De jeugdhulpverlener moet voldoen aan de wettelijke kwaliteitseisen. Bij niet-professionele ondersteuning moet u een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) meesturen met deze aanvraag. Dat hoeft niet als de ondersteuning door de ouder zelf geboden wordt. 3. Welke ondersteuner(s) of instelling(en) wilt u daarvoor inhuren? 4. Aan welk van de hieronder genoemde wettelijke kwaliteitseisen voldoet de professionele jeugdhulpverlener die u wilt inhuren? Meer informatie over deze kwaliteitseisen vindt u in de folder Het Pgb voor kinderen. De verplichting tot het verlenen van verantwoorde jeugdhulp en het inzetten van geregistreerde professionals. De verplichting te werken op basis van een hulpverleningsplan. Het werken met een systeem voor kwaliteitsbewaking. Het hanteren van de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, de meldplicht calamiteiten en de meldplicht geweld bij de verlening van jeugdhulp. De vertrouwenspersoon in de gelegenheid stellen zijn taak uit te oefenen.
5 B. Motivatie 5. Waarom denkt u dat met een Pgb de ondersteuningsdoelen voor uw kind beter bereikt kunnen worden dan met ondersteuning die ingekocht is door de gemeente?... C. Pgb-houderschap 6. Als u zelf de ondersteuning of zorg voor uw kind inkoopt, betekent dit dat u meer dingen zelf moet doen dan wanneer de gemeente de ondersteuning of zorg voor u inkoopt. Zo bent u onder andere zelf verantwoordelijk voor het doorsturen van de facturen naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Zij beheren het budget voor u, het zgn. trekkingsrecht. Zijn de plichten die aan het Pgb verbonden zijn u bekend? Hebt u hier nog vragen over? Ja / Nee 7. Als Pgb-houder bent u verantwoordelijk voor het aansturen van de ondersteuner of zorgverlener voor uw kind. Dit houdt onder andere in dat u zelf de kwaliteit van de ondersteuning moet bewaken. Ook zult u bij ziekte van uw ondersteuner of zorgverlener zelf vervangende ondersteuning moeten regelen. Is dit u bekend? Hebt u hier nog vragen over? Ja / Nee Dit is het einde van het formulier. Vriendelijk dank voor uw medewerking.
Het Persoonsgebonden budget voor kinderen
Het Persoonsgebonden budget voor kinderen Inhoud Het persoonsgebonden budget 3 Over het Pgb 4 Een Pgb aanvragen 5 Inkopen met een Pgb 9 Overige regels bij een Pgb 11 Aan de inhoud van deze uitgave kunnen
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding
Persoonsgebonden budgetplan (pgb) voor begeleiding Doel en voorwaarden U vraagt middels dit formulier een persoonsgebonden budget (pgb) aan. De keuze voor een pgb betekent dat u zelf zaken regelt die de
Nadere informatieUw gegevens Achternaam + voorletters. Geboortedatum. BSN-nummer. adres. Telefoonnummer
Persoonsgebonden budgetplan (Pgb) voor Beschermd Wonen Onze voorkeur gaat uit naar het formulier digitaal in te vullen. U kunt hiervoor een wordversie opvragen van dit formulier via ggzwmo@nissewaard.nl.
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en
Nadere informatieBudgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp
Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)
Nadere informatieBudgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp
Budgetplan PGB Wmo - Jeugdhulp U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning of hulp op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning of de Jeugdhulp. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB)
Nadere informatieZijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor specialistische ondersteuning (individuele
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatiePgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 1
Lees voordat u met invullen begint eerst de bijgevoegde toelichting door. In deze toelichting wordt per vraag aangegeven wat er van u wordt verwacht. 1 Contactgegevens budgethouder Dit pgb-plan is van:
Nadere informatieBudgetplan volwassenen
Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieBudgetplan PGB- Wmo. Bij dit formulier hoort een toelichting (pagina 5). Leest u deze voordat u het budgetplan invult.
Budgetplan PGB- Wmo U wilt in aanmerking komen voor ondersteuning op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hiervoor vraagt u een persoonsgebonden budget (PGB) waarmee u zelf de noodzakelijke
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen
Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..
Nadere informatieOndersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten)
Ondersteunings- en budgetplan JEUGDHULP (BMWE-gemeenten) Dit is het Ondersteunings- en Budgetplan PGB. Om voor een PGB in aanmerking te kunnen komen, dient u dit plan zelf in te vullen. Het plan gaat in
Nadere informatieVoor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar
Pgb-plan Jeugd Voor de aanvraag van een Persoonsgebonden budget voor jeugdigen tot 18 jaar U heeft met een medewerker van de Ouder- en Kindteams gesproken over uw hulpvraag. Samen hebben jullie een perspectiefplan
Nadere informatieZorg- en budgetplan plan Wmo
Zorg- en budgetplan plan Wmo Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een zorg- en budgetplan opsturen. In dit plan geeft u een beschrijving van de zorg die u wilt
Nadere informatieZijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor individuele hulp of ondersteuning op maat?
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar hulp inkopen via een persoonsgebonden budget
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieZijn er nog andere gezinsleden met een indicatie voor individuele hulp of ondersteuning op maat?
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget jeugd U wilt voor een jeugdige onder de 18 jaar hulp inkopen via een persoonsgebonden budget
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo)
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatieUpdate 2.b: pgb budgetplan jeugdhulp versie juli 2015. Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp. 1. Personalia
Persoonsgebonden (PGB) budgetplan Jeugdhulp 1. Personalia Aanvrager : vader / moeder / verzorger/voogd Burgerservicenummer Naam en voorletters Geboortedatum Rol Gezag kind(eren) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!
Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)
Nadere informatieper week Ondersteuning thuis - Schoon huis 18,50 per uur 22,95 per uur Ondersteuning thuis - Coachen
verzenddatum: 21 januari 2019 onderwerp: Begeleidende brief ondersteunings- en budgetplan ons kenmerk: D / Z bsn: inlichtingen bij: Zie brief cliëntnummer: telefoonnummer: (0314) 341 919 bijlagen: Geachte,
Nadere informatieBudgetplan pgb Jeugdhulp
1 Budgetplan pgb Jeugdhulp Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/ een minderjarige wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb).
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG
Nadere informatiePgb-ondersteuningsplan Wmo 2015
Kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb) betekent dat u zelf verantwoordelijk bent voor alle zaken die daarbij horen. Zoals het afsluiten van een zorgovereenkomst met de zorgverlener, de administratie
Nadere informatiePersoonsgebonden budget. Kinderen en jongeren tot 18 jaar
Persoonsgebonden budget Kinderen en jongeren tot 18 jaar Begrippen Beschikking Pgb Pgb-plan Specialistische hulp Zorg Zorg in natura Zorgovereenkomst Brief van de gemeente waarin staat of uw aanvraag voor
Nadere informatieHebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neem dan contact op met het Gemeentelijke Toegangsteam, tel. (0572) DIT BUDGETPLAN IS VAN:
1 Budgetplan pgb maatschappelijke ondersteuning (wmo) Voor u ligt het budgetplan maatschappelijke ondersteuning. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden
Nadere informatieWijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons
Nadere informatiePersoongebonden budget
Persoongebonden budget Inhoud: Pagina 1. Het persoonsgebonden budget (pgb) 2 2. Wanneer een pgb? 2 3. Een pgb aanvragen 3 4. Inkopen met een pgb 4 5. Overige regels bij een pgb 5 6. Lijst met begrippen
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB Wmo en jeugd
Persoonlijk budgetplan PGB Wmo en jeugd Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO/jeugd van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm
Nadere informatieTEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725
AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test
Nadere informatiePgb-plan in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Pgb-plan in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning Voordat u bent overgegaan tot het maken van dit Pgb-plan hebt u een gesprek gehad met de gemeente. U hebt daarin aangegeven zelf uw zorg,
Nadere informatieOndersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget
Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Wij vragen U dit plan in te vullen als u hebt aangegeven dat u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). De basis van
Nadere informatiePersoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet
Persoonsgebonden budgetplan Wmo / Jeugdwet U overweegt om voor een persoonlijk budget te kiezen. Lees de informatie goed door voordat u het formulier (op pagina 3) invult. Als u voor een persoonsgebonden
Nadere informatieBUDGETPLAN WMO. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
BUDGETPLAN WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieHet Persoonsgebonden. budget. voor kinderen/jongeren. Brochure PGB voor kinderen.indd 1
Het Persoonsgebonden budget voor kinderen/jongeren www.jeugdteamzaanstad.nl Brochure PGB voor kinderen.indd 1 10-03-15 16:35 Inhoud: Pagina 1. Het persoonsgebonden budget (pgb) 3 2. Wanneer een pgb? 4
Nadere informatieHet Persoonsgebonden budget (Pgb) voor de Jeugd
Het Persoonsgebonden budget (Pgb) voor de Jeugd Het persoonsgebonden budget (Pgb) is geld dat u van uw zorgverzekeraar of gemeente krijgt om zelf zorg of ondersteuning in te kopen. Inleiding Als uw kind
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieHet Persoonsgebonden voor volwassenen
Het Persoonsgebonden budget voor volwassenen Lwdvoorelkaar over werk, jeugd en zorg in de gemeente Leeuwarden inhoud Het Persoonsgebonden budget Het Persoonsgebonden budget Over het Pgb Een Pgb aanvragen
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieWijzigingsformulier Zvw-pgb
Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder
Nadere informatieInformatiefolder. Persoonsgebonden budget
Informatiefolder Persoonsgebonden budget Juni 2015 1 1 Vanaf 1 januari 2015 regelt de gemeente de hulp die mensen nodig hebben om zelfstandig te kunnen leven. De hulp kan bestaan uit diensten, hulpmiddelen,
Nadere informatieBUDGETPLAN WMO BESCHERMD WONEN
BUDGETPLAN WMO BESCHERMD WONEN Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft
Nadere informatiePgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 2
Stappenplan: Ter voorbereiding op het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag vult u deel 1 van het pgb-plan in. Vervolgens heeft u een gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag om
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB)
Infoblad PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) Na 1 januari 2015 blijft het pgb mogelijk voor verschillende vormen van zorg en ondersteuning. u Wat is een pgb? Een pgb is een persoonsgebonden budget dat ingezet
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieBUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB
Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden
Nadere informatieRegistratie Plan persoonsgebonden budget (pgb)
Registratie Plan persoonsgebonden budget (pgb) 1. Gegevens cliënt Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan ROGplus uw aanvraag in behandeling nemen. Wilt u post op een ander ontvangen? Geef
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieUitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo)
Postadres: Antwoordnummer 600 1300 VB Telefoon: 14 036 wijkteamsalmere.nl Uitvoeringsplan persoonsgebonden budget volwassenen (Wmo) U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatiePagina 1 van 18. Jeugd Pgb-plan v
Pgb-plan in het kader van de Jeugdwet Voordat u bent overgegaan tot het maken van dit Pgb-plan heeft u een gesprek gehad met de gemeente. U heeft daarin aangegeven zelf uw zorg, hulp en/of begeleiding
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieZorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.
Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatiePersoonsgebonden budget (pgb) Informatiebijeenkomst Gemeente Houten
Persoonsgebonden budget (pgb) Informatiebijeenkomst Gemeente Houten Welkomstwoord door Michiel van Liere, wethouder Jeugd Toelichting op het persoonsgebonden budget (pgb) Jeugd door Aagje Meijer, projectleider
Nadere informatieBudgetplan Wmo. 1. Uw persoonlijke gegevens (van persoon die ondersteuning ontvangt)
Budgetplan Wmo U wilt voor uzelf of voor een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb). Een voorwaarde om hiervoor in aanmerking te komen is dat u een budgetplan invult. Het Budgetplan
Nadere informatieTrekkingsrecht PGB, Q&A voor gemeenten Hoeksche Waard
Trekkingsrecht PGB, Q&A voor gemeenten Hoeksche Waard Taken van de AWBZ (Rijk) naar de Wmo (gemeente). Wat verandert er? Vanaf 2015 gaan gemeenten taken uitvoeren die nu nog onder de AWBZ vallen: onder
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB
AANVRAAGFORMULIER VOOR BEKOSTIGING JEUGDHULP VIA PGB Om de aanvraag van het PGB te beoordelen vragen wij u om het aanvraagformulier in te vullen. Dit formulier bestaat uit twee gedeeltes. Deel A betreft
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt
Nadere informatieFree Time Flies en een persoonsgebonden budget
Free Time Flies en een persoonsgebonden budget 1. Inleiding Per 1 januari 2015 zijn er enkele zaken veranderd rondom het persoonsgebonden budget (pgb). Op grond van de Jeugdwet en Wmo kunnen volwassenen,
Nadere informatieJeugdhulp. Via een Persoonsgebonden Budget
Jeugdhulp Via een Persoonsgebonden Budget Inhoudsopgave Wat is jeugdhulp? 3 Aan welke voorwaarden moet worden voldaan? 4 Hoe wordt een PGB vastgesteld? 5 Hoe wordt de hoogte van het PGB bepaald? 8 Wat
Nadere informatieBrochure. Persoonsgebonden. budget. voor de Jeugdhulp en Maatschappelijke ondersteuning
Brochure Persoonsgebonden budget voor de Jeugdhulp en Maatschappelijke ondersteuning Deze brochure gaat over het Persoonsgebonden budget (Pgb) van de gemeente Krimpen aan den IJssel. U kunt dit Pgb gebruiken
Nadere informatiePGB verpleging en verzorging
Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)
Nadere informatieZorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015
Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieiiiiiiiniiiiiiiiiniiiiiiii D 14.007228
COLLEGEBESLUIT iiiiiiiniiiiiiiiiniiiiiiii D 14.007228 Burgemeester en wethouders van de gemeente Koggenland; heeft het voorstel van Welzijn van 16 december 2014 gelezen, en; gelet op de artikelen 4.1.8.
Nadere informatieZorgovereenkomst met een zorginstelling
vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatiePGB. En wat er bij komt kijken PERSOONSGEBONDEN BUDGET
ONDERSTEUNING BIJ ZORG EN PGB PERSOONSGEBONDEN BUDGET En wat er bij komt kijken Het Persoonsgebonden budget (Pgb) is geld dat u van het Rijk, de zorgverzekeraar of de gemeente krijgt om zelf zorg of een
Nadere informatieGEMEENTEBLAD. Nr
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Langedijk. Nr. 81669 30 december 2014 Nadere regels persoonsgebonden budget jeugdhulp gemeente Langedijk 2015 Het college van burgemeester en wethouders van
Nadere informatieIk heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat betekent dat voor mij?
Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat betekent dat voor mij? De zorg is de afgelopen tijd ingrijpend veranderd. Maar u kunt nog steeds een gemeentelijk persoonsgebonden budget (pgb) krijgen uit
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatiePersoonsgebonden budget (PGB)
Persoonsgebonden budget (PGB) U denkt na over een PGB of u heeft al een PGB. Als u door ziekte, handicap of ouderdom ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of jeugdhulp vanuit
Nadere informatieBudgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zaaknummer: Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatiePersoonsgebonden Budget 2016
Persoonsgebonden Budget 2016 (Wmo 2015 Jeugdwet) In deze folder leest u wat een PGB is, onder welke voorwaarden u er voor in aanmerking komt en hoe deze wordt verstrekt. Postbus 100 3925 ZJ SCHERPENZEEL
Nadere informatieBUDGETPLAN JEUGDHULP. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang.
BUDGETPLAN JEUGDHULP Vr u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ndersteuning vr uw kind/een minderjarige wilt cördineren met een persnsgebnden budget (pgb). In dit budgetplan
Nadere informatieVragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave
Vragen en antwoorden over het Persoonsgebonden budget (PGB) jeugdhulp, Inhoudsopgave 1. Wijzigingen per 1 januari 2015 algemeen 2. Meest gestelde vragen van mensen die vóór 2015 een PGB hadden 3. PGB:
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieHet Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen
Het Persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen Met het persoonsgebonden budget (PGB) voor Beschermd wonen kun je zorg of ondersteuning zelf inkopen. Over Beschermd wonen Als je Beschermd woont,
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieZorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
Nadere informatie22 december Beleidsregels jeugdhulp 2015
22 december 2014 Beleidsregels jeugdhulp 2015 Beleidsregels Jeugdwet Inhoudsopgave 1. Voorwaarden om in aanmerking te komen voor een PGB...7 1.1 Bekwaamheid van de aanvrager... 7 1.2 Motivering door
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieBeste deelnemer, ouder/verzorger,
Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatie