Inschrijfformulier. Achternaam kind. O jongen O meisje. Voornaam kind. Voorletters. Geboortedatum. Adres. Postcode/Woonplaats

Transcriptie

1 Inschrijfformulier en vragenlijst lees- en spellingvaardigheid voor ouder(s) / verzorger(s), Voor het verrichten van onderzoek naar lees- en/of spellingsproblemen c.q. dyslexie zouden wij graag meer gegevens willen, welke betrekking hebben op de leergeschiedenis van de lees- en spellingsvaardigheid. Graag willen wij u vragen de hierna volgende vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Achternaam kind Voornaam kind O jongen O meisje Voorletters Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Adres/postcode/woonplaats Vader: Moeder: ouders (indien die afwijkt) Telefoonnummer adres Land van herkomst Vader: Moeder: Naam school/plaats Groep Groepsverloop: Huisarts Burgerservicenummer (BSN) Datum invullen 1

2 Vragen over het lezen en spellen 1. Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en spellen van uw kind? Antwoord: 2. Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar ontwikkeling? (bijv. problemen met de spraak-taalontwikkeling). 0 ja, want. 3. Heef uw kind eerder hulp gehad? Bijv. bij: 0 logopedie 0 fysiotherapie 0 ander namelijk: 0 ja, graag verslag bijvoegen. 4. Komt dyslexie in de familie voor? 0 ja, bij wie? 5. Wat is volgens u het probleem van uw kind bij het lezen en schrijven? Bijv. leest te snel/langzaam, onzeker enz. 2

3 6. Is er eerder onderzoek geweest: 0 ja namelijk naar: 0 ontwikkelingsproblemen bijv. ADHD, ASS of anders:.. 0 is er sprake van TOS? Ja/nee. Zo ja is er logopedie gevolgd(graag verslagen toevoegen) 0 intelligenteonderzoek 0 lees- en spellingsproblemen 0 andere leerproblemen zoals ;.. Zo ja, door wie is dit onderzoek afgenomen en wanneer? Wilt u een kopie van het onderzoeksverslag meesturen? 7. Hoe was/is de motvate van uw kind voor het lezen en schrijven? 8. Hoe ervaart uw kind zijn of haar lees- en/of spellingproblemen? 9. Hoe gaat u er thuis mee om? 10. Wat heef uw kind volgens u vooral nodig om verder te komen wat betref lezen en/of spelling? 3

4 Vragen over extra begeleiding en de leervorderingen 11. Wordt er momenteel (of is er in het verleden) extra hulp geboden op school? 12. Wordt er momenteel (of is er in het verleden) thuis extra geoefend met lezen of met dicteewoordjes? 13. Zijn er naast de lees- en spellingproblemen ook rekenproblemen of andere leerproblemen? 0 ja, namelijk: Heef uw kind daarvoor extra hulp gehad? Graag omschrijven 13a. Zijn er ook al eerder onderzoeken geweest n.a.v. de leer- en/of gedragsproblemen? Bijv. onderzoek naar ADHD, ASS of een intelligenteonderzoek? 0 ja (graag onderzoeksverslagen meesturen) namelijk: 14. Gaat uw kind graag naar school? 0 ja Toelichtngg 4

5 15. Hoe is de werkhouding van uw kind? 16. Heef uw kind ook een talent op een ander gebied dan school? (bijv. kan goed voetballen) 17. Welke tps of aandachtspunten wilt u als ouder meegeven aan de onderzoeker/behandelaar, die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding? 18. Zijn u en uw kind in staat en gemotveerd om het behandeltraject in te gaan en vijf dagen per week te oefenen? 0 ja, eventuele toelichtng: 19 Wat verwacht u van dit onderzoek? 19. Handtekening: Handtekening: Vader Moeder Graag bijvoegen: * kopie Paspoort of Identiteitsbewijs van het kind. De Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming. hecht veel waarde aan een zorgvuldige omgang met uw gegevens. U kunt op de website onze privacyverklaring vinden of u kunt hierover contact met ons opnemen. 5