Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico s. Best Practices Kwaliteitshandboek. Common Sense
|
|
|
- Melissa Segers
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Risico s Inspectie voor de Gezondheidszorg Best Practices Kwaliteitshandboek Common Sense Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl
2 Denkers & Doeners 8 december 1903 the only thing he ever made fly was Government money ($ )
3 Denkers & Doeners 8 december km verder
4 Denkers & Doeners 17 december 1903 Eight days after Langley's spectacular failure, a sturdy, well-designed craft, costing about $1000, struggled into the air in Kitty Hawk
5 Wetenschapswereld Systeemwereld Beheersing Leefwereld Doeners Ondersteuning
6 Safety Culture High Reliability Gedrag Bonafide Proactief Reactief Regulation Overkill Drift into Failure Berekenend Toezicht Malafide Crimineel Straf
7
8 Total-loss per miljoen starts
9 bemanning vliegtuig onderhoud weer vliegveld/atc overig
10
11
12 Perceptie Geheugen Tunnelvisie Conformeren Ego
13 H S L E L Bron: Frank Hawkins Human Factors in Flight Ashgate (1987) (based on Edwards, 1972)
14 / Swiss Cheese Policy Generic problem Human factors Unsafe act Management Crew Bron: Wagenaar, Hudson and Reason Cognitive Failures and Accidents Applied Cognitive Psychology, vol. 4, (1990)
15 Bron: Patrick Hudson Safety Reporting in Aviation
16 Helpt bij Denken Niet bij Doen
17 Veiligheid ontstaat door daden niet door procedures Goede procedures zijn onmisbaar maar niet heilig De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar Feilbare Mens - Reddende Engel Procedures Checklisten Teamwork Gestructureerd leren
18 Beste: Begrijpen?? Outside Beter: Analyseren? Bron: Sidney Dekker The Field Guide to Understanding Human Error Ashgate (2006) Primitief: Straffen
19 Gestolde Ervaring Policy Generic problem Human factors Unsafe act Systeemwereld Leefwereld
20 Gestold Wantrouwen Policy Generic problem Human factors Unsafe act Systeemwereld Leefwereld
21
22 1. Just Culture 2. Verhalen vertellen 3. Diepteanalyse
23 4. Regels zijn gereedschap 5. Veiligheid is deel van een geheel 6. Weerbaarheid is het vangnet
24
25 Bron: Grote Oliemaatschappij
26 Slips Doen wat je niet van plan was te doen Lapses Niet doen wat je van plan was te doen Mistakes Niet begrepen, daardoor verkeerd gedaan Violations Bewuste afwijking afwijken lijkt Beter kosten lijken Onnodig afwijken lijkt Onvermijdelijk
27 Voorvallen met schade Voorvallen zonder schade
28 Voorval Actie / Omissie door Actor? nee SMS / QMS ter verbetering ja Overtreding regels? nee Voorval zonder overtreding SMS / QMS uitsluitend ter verbetering ja Grove nalatigheid of misdrijf? nee Oprechte fout of optimalisatie SMS / QMS uitsluitend ter verbetering ja Strafbaar Openbaar Ministerie
29
30 Beperkte tijd - Beperkte informatie - Handelen moet Actie geslaagd Actie verkeerd Actie te laat Snelheid Grondigheid Bron: Erik Hollnagel The ETTO Principle Ashgate (2009) Afweging
31
32 Veiligheid kan Nooit hoogste prioriteit zijn Veiligheid te duur te laat Tijdsdruk te slecht Kosten
33 Gewone mensen die gewoon werken in een gewone organisatie
34 Toezichthouder Safety Culture Protectie Te hoge kosten Safety Space Te hoog risico Toezichthouder Efficiëntie Productie Bron: James Reason The Human Contribution Ashgate (2008)
35
36 Techniek redundant, fail-safe Procedures reality check, vertakkingen Mensen kennis, kunde en gereedschap
37 Checklist / Time-out eenvoudige maar kritieke handelingen Standard Operating Procedures / Protocollen gestolde ervaring Teamwork / Crew Resource Management benut alle ervaring, ogen en oren
38 Checklist in de Luchtvaart
39 Controle in plaats van Gereedschap Verantwoording in plaats van Verantwoordelijk
40 Just Culture Story Telling In-depth Analysis Resilience Part of a Whole Rules are Tools Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl
Resilience Kennis & Kunde
Resilience Kennis & Kunde Doen Voorvallen Regels & Procedures Denken Benno Baksteen b.baksteen@adviescollege-degas.nl www.adviescollege-degas.nl Denkers & Doeners 9 december 1903 the only thing he ever
Luchtvaart als Rolmodel
Luchtvaart als Rolmodel Kansen & Risico s, Doeners & Denkers b.baksteen@adviescollege-degas.nl Rotterdam, 6 februari 2014 Zorgcongres 2014 Denkers 9 december 1903 the only thing he ever made fly was Government
De spectaculaire daling van de ongevallenfrequentie begin zestiger jaren is deels een gevolg van betere greep op de techniek, maar vooral van de
Samen sterk voor preventie is een uitstekend begin. Maar als de grenzen waarbinnen veilig gewerkt kan worden eenmaal zijn getrokken staat de volgende fase voor de deur. De integratie van veiligheid in
DisclosureSlide Disclosureslide
Stichting Trainingen Infectie Preventie DisclosureSlide Disclosureslide (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld
Veiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief
Veiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief Marijn Giesberts en Gerben van Baren Luchtvaartveiligheidspecialisten Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) marijn.giesberts@nlr-atsi.nl gerben.van.baren@nlr-atsi.nl
VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien
VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien Sidney Dekker: why things go wrong https://www.youtube.com/watch?v=pyliemnh qm4&feature=youtu.be avoid risk Hoe gaan wij ermee om? Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid
Enkele klanten. Copyright 2012 IP Bank BV
CGE Risk Management Solutions B.V. 1 Methods & Training Research Building concepts 2 Software Standard tools Industry leading 3 4 Development Projects Capturing industry expertise Partners Training Consultancy
Wat is belangrijk in teamwork? 16/02/2016. Human factors in de zorg. HUMAN FACTORS in HEALTHCARE
HUMAN FACTORS in HEALTHCARE Human factors in de zorg Prof. dr. Erik Franck Centre for Research and Innovation in Care (CRIC) Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Uantwerpen Expertisecentrum
Just Culture. S t a p p e n p l a n (p e t r o) c h e m i e. 20 november 2018 Duurzame Veiligheid 2030 Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
1 Just Culture S t a p p e n p l a n (p e t r o) c h e m i e 20 november 2018 Duurzame Veiligheid 2030 Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat Managementsamenvatting Een Just Culture is een vorm van
Luchtvaartprocessen als rolmodel De rode draad voor een domein overstijgend perspectief op veiligheid?
Luchtvaartprocessen als rolmodel De rode draad voor een domein overstijgend perspectief op veiligheid? 8 januari 2014 Benno Baksteen Max Drenth www.adviescollege-degas.nl A complex system, contrary to
Heropnamen? Aan de slag!
VEVIGHEID IN DE ZORG V Heropnamen? Aan de slag! Jan Klein Anesthesioloog Hoogleraar Patient Safety Engineering 1 A quality indicator should not use the total amount of readmissions, but should solely address
Air Operations Regulation
Air Operations Regulation Regulation 965/2012 Leonard Boer Senior beleidsmedewerker DGB - Directie Luchtvaart Voorstellen Leonard Boer Senior-beleidsmedewerker Ministerie van Infrastructuur en Milieu Afdeling
Praktische safety culture in de kleine luchtvaart
Praktische safety culture in de kleine luchtvaart Freek Mohrmann J.F.W.Mohrmann@gmail.com General Aviation Congres: Veiligheid creëer je zelf Korte introductie Freek Mohrmann Zojuist afgestudeerd aan de
OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm
OPERATIONELE VEERKRACHT VOOR VEILIGHEID (TORC) NVVK Congres 2017 Dolf van der Beek en Johan van der Vorm INHOUD Operationele veerkracht Betekenis voor flexibele veiligheid Serious gaming voor veerkracht
Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen. 17 September 2008
Het werk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid / Onderzoeken van ongewenste voorvallen 17 September 2008 Onderzoeksraad voor Veiligheid F.J.H. Mertens Lid Onderzoeksraad voor Veiligheid 2 OVV Onderzoeksraad
DUBBELE VEILIGHEIDSDRIEHOEK
DUBBELE VEILIGHEIDSDRIEHOEK NVVK CONGRES 2019 Yvonne Langen IMPLEMENTATIE VEILIGHEIDSPROGRAMMA 1. Bewustwording: waarom veranderen, wat is de visie? 2. Voorbereiding: gap-analyse, wat moet er veranderd
Human factors bij ongevallen Why smart people do stupid things. 22 November 2018
Human factors bij ongevallen Why smart people do stupid things NVV Rotterdam mr dr Liesbeth J. Vink 22 November 2018 Rampen zijn van alle tijden! 1275 - instorten Romeinse brug Maastricht 1570 - Allerheiligenvloed
Survey open foutencultuur
Met dit document willen we u een idee geven van hoe een survey eruit zou kunnen zien. Het bevat niet de gehele survey maar per onderwerp worden enkele vragen uitgelicht. Survey open foutencultuur Tekstscherm
Zo werkt het in de apotheek (Basiswerk AG) (Dutch Edition)
Zo werkt het in de apotheek (Basiswerk AG) (Dutch Edition) C.R.C. Huizinga-Arp Click here if your download doesn"t start automatically Zo werkt het in de apotheek (Basiswerk AG) (Dutch Edition) C.R.C.
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.
Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010 Inleiding: november 1999 To err is human Adverse
Klik om de ondertitelstijl van het model te bewerken
1 Zorgelijke trend! Ook afgelopen jaar meer dan 1.000 interne branden! 2 Intern risico bewustzijn 3 Veiligheidscultuur. 4 Organisatiecultuur is HOT! 5 Feiten rond cultuur (Edgar Schein) Cultuur gestold
Risk Management anders ingevlogen
Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico
Modern Toezicht. Martin de Bree. GGN congres Het nieuwe incasseren 19 april 2019
Modern Toezicht Martin de Bree GGN congres Het nieuwe incasseren 19 april 2019 CONTENT INTRODUCTIE UITDAGING #1 UITDAGING #2 MODELLEN TAKE AWAYS Aangenaam! M a r t i n d e B r e e R o t t e r d a m S c
Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..
Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen
UITGEBREIDE SAMENVATTING Extended summary in Dutch
UITGEBREIDE SAMENVATTING Extended summary in Dutch Inleiding In dit rapport worden twee ernstige incidenten bij dezelfde luchtvaartmaatschappij geanalyseerd. Bij beide incidenten was bij de start onvoldoende
Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor. Michel Lambers
Als alles goed georganiseerd is en het soms toch niet lukt: De invloed van de menselijke factor Michel Lambers Erasmus Health Care Logistics, Congres 30 september 2010 Stelling: De reden dat er iets niet
KennisQuiz. Menselijk handelen en arbeidsongevallen. Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag
KennisQuiz Menselijk handelen en arbeidsongevallen 1 Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag 1412- Vraag 1 Wie is er verantwoordelijk voor veiligheid? a. de werknemer b. de werkgever en werknemer
Themabijeenkomst Veiligheid: meer dan beter opletten. Ambulancezorg Nederland 12 september 2013
Themabijeenkomst Veiligheid: meer dan beter opletten Ambulancezorg Nederland 12 september 2013 Macht en onmacht der gewoonte: over processen, protocollen en professionals Prof. dr. Jan Maarten Schraagen
Workshop Human Factors
Workshop Human Factors Ada van den Bos, Robert-Jan Houmes November 2016 Welkom Programma Introductie / laatste inzichten Aan de slag Samenvatting / conclusie Patient safety concept Improvement interventions
Risk Based Testing. TestNet Voorjaarsbijeenkomst. Johan Vink. A reality check
Risk Based Testing A reality check TestNet Voorjaarsbijeenkomst Johan Vink Even voorstellen - Johan Vink - 42 jaar testervaring - 15 jaar betaald - Test competence leader Risk Based Testing, a reality
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen LEERDOELEN VOOR INSTRUCTEURS Deel: MEDISCHE ZAKEN 1. De kandidaat kent de voorwaarden en de beperkingen van zijn medical (de kleine letters)
Kennismanagement in accountantsorganisaties. Prof.dr. Eddy Vaassen RA 6 november 2015
Kennismanagement in accountantsorganisaties Prof.dr. Eddy Vaassen RA 6 november 2015 Onderwerpen Kennisdelen in de accountantsorganisatie van best practices Kennisdelen in de accountantsorganisatie van
Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek. Hans van Ruler 14 oktober 2013
Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek Hans van Ruler 14 oktober 2013 Programma Introductie OVV Wettelijk kader aanbevelingen Over aanbevelingen Proces Twee voorbeelden
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart. Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema Het Oogziekenhuis Rotterdam 150.000 polikliniek bezoeken (510 p/dag) 14.000 operaties (54 p/dag) 4 OK s + 2 Dagcentrum
Cambridge Assessment International Education Cambridge International General Certificate of Secondary Education. Published
Cambridge Assessment International Education Cambridge International General Certificate of Secondary Education DUTCH 055/02 Paper 2 Reading MARK SCHEME Maximum Mark: 45 Published This mark scheme is published
CobiT. Drs. Rob M.J. Christiaanse RA PI themabijeenkomst Utrecht 29 juni 2005 9/2/2005 1
CobiT Drs. Rob M.J. Christiaanse RA PI themabijeenkomst Utrecht 29 juni 2005 9/2/2005 1 Control objectives for information and related Technology Lezenswaardig: 1. CobiT, Opkomst, ondergang en opleving
Topic 10-5 Meeting Children s Intellectual Needs
Topic 10-5 Meeting Children s Intellectual Needs In this topic, you will learn how to help children develop the ability to reason and use complex thought, as well as The role of play in intellectual development
Safety management voor ATO s
Safety management voor ATO s Carel Wassink adviseur veiligheid directie Luchtvaart Safety management Te bespreken: Waarom Safety management Gefaseerde invoering VMS handboek 2 Ministerie van Infrastructuur
Door: N. Damen Oproep crowdfunding
05Intro_THE 04Credit_ In Nederland kent de gezondheidszorg jaarlijks zo n 1000 vermijdbare sterfgevallen. In de luchtvaart ligt dit aantal op slechts ongeveer 500, wereldwijd. De veiligheid lijkt bij de
Risico Analyse bij evenementen. Gerard van Duykeren
Risico Analyse bij evenementen Gerard van Duykeren Gerard van Duykeren Directeur The Security Company Voorzitter Evenementen en Horeca sectie Nederlandse Veiligheidsbranche Voorzitter onderwijsfonds Evenementen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen
LEERDOELEN HUMAN PERFORMANCE AND LIMITATIONS voor het zweefvliegen LEERDOELEN VOOR INSTRUCTEURS Deel: MEDISCHE ZAKEN 1. De kandidaat kent de voorwaarden en de beperkingen van zijn medical (de kleine letters)
Verificatie van Onderzoeksgegevens. Een internationaal perspectief. Jean-Paul Eycken. FormaliS. EPD-Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008
Verificatie van Onderzoeksgegevens Een internationaal perspectief Jean-Paul Eycken -Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008 Slide 1 Mag ik mij even voorstellen? Jean-Paul Eycken Bioingenieur, MBA 20 jaren ervaring
Duidelijkheid in verantwoordelijkheid. John van der Sleen - Risicoherkenning
Duidelijkheid in verantwoordelijkheid John van der Sleen - Risicoherkenning Inhoud Enkele Process Safety Incidenten Wat is Process Safety Process Safety oorsprong Process Safety bedrijfsinvullingen Wat
State Safety programme (SSP)
Excellence Working Effective State Safety programme (SSP) Suitable In Place Rol van ILT in het toezicht Naar de basis Ongevallen Incidenten en voorvallen Afwijkingen product, proces en procedures Product,
Human Factors Les-1 Introductie - kopie 1
Auteur Corneel van Terheijden Laatst gewijzigd 16 april 2017 Licentie CC Naamsvermelding 3.0 Nederland licentie Webadres https://maken.wikiwijs.nl/100138 Dit lesmateriaal is gemaakt met Wikiwijs van Kennisnet.
Mijn wortels. Human factors: Waarom maken mensen fouten? Deze presentatie. De zorg: een aparte wereld?
Mijn wortels Human factors: Waarom maken mensen fouten? Jop Groeneweg Universiteit Leiden / TNO AMC Amsterdam, 29 september 2011 1986: De veiligheidsperformance van Shell (E&P) werd als volstrekt onacceptabel
Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014
Process Mining and audit support within financial services KPMG IT Advisory 18 June 2014 Agenda INTRODUCTION APPROACH 3 CASE STUDIES LEASONS LEARNED 1 APPROACH Process Mining Approach Five step program
Van bedrijven voor bedrijven Peter Bareman en Annemarie van der Rest Wat betekent VV voor U? (inspecteur, vergunningverlener, beleidsmaker)
Van bedrijven voor bedrijven Peter Bareman en Annemarie van der Rest Wat betekent VV voor U? (inspecteur, vergunningverlener, beleidsmaker) Samen optrekken voor continue verbetering veilige en gezonde
De voorschiften voorbij Richtlijnen voor het verder bevorderen van de veiligheid van ultraveilige systemen
Adviescollege Burgerluchtvaartveiligheid De voorschiften voorbij Richtlijnen voor het verder bevorderen van de veiligheid van ultraveilige systemen Distributie: ir. C.M.P.S. Eurlings, Minister van Verkeer
Teamtraining IC Kinderen, Sophia, en de rest. Ada van den Bos Cynthia van der Starre
Teamtraining IC Kinderen, Sophia, en de rest Ada van den Bos Cynthia van der Starre Quality and Patient Safety Management Improvement interventions System & structure Monitoring Cultuur Teamwork Adapted
Vragen naar de naam en de functie van een gereedschap
Vragen naar de naam en de functie van een gereedschap Wat is dit? Welk gereedschap is dit? Dat is een Wat kun je er mee doen? Waarvoor dient het? Met een kun je 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Integrale risicoanalyse
Integrale risicoanalyse De all-hazard approach Jan Klein Anesthesioloog Medisch Adviseur Zilveren Kruis Hoogleraar Patient Safety Engineering Integrale risicoanalyse in de zorg De all-hazard approach Integrale
Resilient risk management: veilige veerkrachtige processen
Resilient risk management: veilige veerkrachtige processen NVVK Veiligheidscongres 16 en 17 maart 2011 (N)iemand verantwoordelijk voor Veiligheid?! Dolf van der Beek Raphaël Gallis Niek Steijger Johan
Monitoring & Rapportage
Monitoring & Rapportage Meer grip op en begrip van de omgeving Door :Tauvic Ritter Waar staan we voor Doel voor AO - Services Monitoring Alles onder controlle hebben Incidenten effectief afhandelen Rustig
Werk conferentie 2015
Werk conferentie 2015 Proces optimalisatie en Innovatie Marcel Hoedeman THE BEST XF EVER! DAF Engine Plant - EINDHOVEN Continu verbeteren Waarom nieuw productie systeem? Stilstand betekent achteruitgang.
Global Project Performance
Return on investment in project management PMO IMPLEMENTATIE PRINCE2 and The Swirl logo are trade marks of AXELOS Limited. PMO PROJECT MANAGEMENT OFFICE Een Project Management Office voorziet projecten,
Workshop Samenwerken en Leiderschap
18 november 2015 Congres Commandovoering Workshop Samenwerken en Leiderschap Dr. Tom Bijlsma Docent Speeddaten samenwerken/leiderschap 1 - Formeer koppels, liefst (steeds) met een buddy die u nog niet
Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten
tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten
HRO conferentie 2014 Keynote Wil Ernes. HRO Academy Nederland
Hearts & Minds model: 5 veiligheidsniveaus 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen 5. Generatief Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons primaire
DIT STUK IS NIET GETOETST DOOR INSPECTIE SZW EN DIENT ALS NASLAGWERK VOOR HET VERDER UITWERKEN VAN HET ARBOBELEID GERICHT OP GEDRAG.
GEDRAG EN VEILIGHEID DIT STUK IS NIET GETOETST DOOR INSPECTIE SZW EN DIENT ALS NASLAGWERK VOOR HET VERDER UITWERKEN VAN HET ARBOBELEID GERICHT OP GEDRAG. OP NAAR EEN VEILIG BEDRIJF Bedrijven die hun technologie
Simulatieonderwijs en CRM. Raymond van der Wal Jan Bos
Simulatieonderwijs en CRM Raymond van der Wal Jan Bos CRM en simulatieonderwijs Wat is CRM? Wat is de rol van simulatieonderwijs bij onderwijs in CRM? CRM Analyse luchtvaartongevallen jaren 70 en 80 Menselijk
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical
Gebruik van GRI-indicatoren voor interne sturingsprocessen. Mark van Rijn 14 October 2004
Gebruik van GRI-indicatoren voor interne sturingsprocessen Mark van Rijn 14 October 2004 Een jaar geleden... Heineken verwijderd uit DJSI STOXX Positie binnen FTSE4Good onder druk Heineken scoort laag
Fit to Fly Nut en noodzaak nieuwe regelgeving
Fit to Fly Nut en noodzaak nieuwe regelgeving Leonard Boer DGB Luchtvaart 5 oktober 2016 ASG Themadag Opbouw Tijdlijn ongeval Germanwings Hoe komt EU Regelgeving tot stand? Traject regelgeving Germanwings?
RESULTATEN EERSTE METING BEKENDHEID 1 FTAC EN DE CONCURRENTIEREGELS FEBRUARI 2018 FAIR TRADE AUTHORITY CURACAO
RESULTATEN EERSTE METING BEKENDHEID 1 FTAC EN DE CONCURRENTIEREGELS FEBRUARI 2018 FAIR TRADE AUTHORITY CURACAO Management samenvatting (1/2) De Fair Trade Authority Curaçao (FTAC) is op 1 september 2017
THREAT & ERROR MANAGEMENT (TEM)
1 INLEIDING Tijdens de presentatie afgelopen woensdag hebben we gekeken naar de threats die ons bedreigen, de errors die we als crew maken en hoe we deze risico s managen. THREAT Niet alle bedreigingen
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:
Opleiding PECB ISO 9001 Quality Manager.
Opleiding PECB ISO 9001 Quality Manager www.bpmo-academy.nl Wat is kwaliteitsmanagement? Kwaliteitsmanagement beoogt aan te sturen op het verbeteren van kwaliteit. Tevens houdt het zich bezig met het verbinden
KLM. Omgaan met infrastructuren in Kritische Bedrijfsprocessen. Teun J Platenkamp KLM Security Services Sr Vice President
Omgaan met infrastructuren in Kritische Bedrijfsprocessen Veiligheid in de luchtvaart is een probleem van mensen en geen technisch probleem. Het gaat niet om leden van de bemanning en technici maar om
VALUE ENGINEERING: THE H E G A G ME! E
VALUE ENGINEERING: THE GAME! Involvement Process for Technical Projects Feedback/Learning/Knowledge Management Involvem ment Business Process Engineering Estimating Project Director Detailed Engineering
Studiedag De modernisering van het begroten in België. Brussel, 11 mei 2004
Studiedag De modernisering van het begroten in België Brussel, 11 mei 2004 Internationale trends in overheidsbegroten Prof. dr. Geert Bouckaert A. Internationale trends Inhoud 1. Gebruik van prestatiegegevens
Ir. Herman Dijk Ministry of Transport, Public Works and Water Management
Policy Aspects of Storm Surge Warning Systems Ir. Herman Dijk Ministry of Transport, Public Works and Water Contents Water in the Netherlands What kind of information and models do we need? Flood System
NS in beweging, Security als business enabler september 2008
NS in beweging, Security als business enabler september 2008 Rien Dijkstra Enterprise IT Architect Informatiemangement & Technologie .. de noodzaak en uitdagingen van een topvervoerder, onder eigen regie,
class book I am reading a book. close your books homework My teacher gave me a lot of homework. to read We are going to read that book.
classroom The students are waiting for their teacher in the classroom. class pupil / student classmate You can ask your classmate for help with your homework. please sit down please stand up look at this
RECEPTEERKUNDE: PRODUCTZORG EN BEREIDING VAN GENEESMIDDELEN (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM
Read Online and Download Ebook RECEPTEERKUNDE: PRODUCTZORG EN BEREIDING VAN GENEESMIDDELEN (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM DOWNLOAD EBOOK : RECEPTEERKUNDE: PRODUCTZORG EN BEREIDING VAN STAFLEU
Patiëntveiligheid en reputatie
Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?
Workshop Leren van fouten
Workshop celine.christensen@afm.nl danny.van.dijk@afm.nl Waar denk je aan bij leren van fouten? Pak je telefoon Ga naar menti.com Toets in code: 161931 Beantwoord de vraag Uitgangspunten bij fouten: Als
Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
TeamSTEPPS. Het creëren van een cultuur van continu verbeteren
TeamSTEPPS Het creëren van een cultuur van continu verbeteren Blijvend resultaat TeamSTEPPS Oorsprong: initiatief gebaseerd > 20 jaar onderzoek naar teamwork en teamcompetenties binnen oa. luchtvaart,
Draagvlak creëren. Jelte M. Wicherts
Draagvlak creëren Jelte M. Wicherts 1 Onderwijs in data management 30 methods books 21 statistics books no ethics chapter 10% includes ethics chapter 90% 30 methods book discusses data storage 10% no ethics
HUFAG Nieuwsbrief. Wie is niet alleen de vraag - waaróm? Inhoud. HUFAG Human Factors Advisory Group. Nr. 4 LENTE 2002
HUFAG Nieuwsbrief Nr. 4 LENTE 2002 Inhoud 1 Van de voorzitter 2 Reason model 3 STAMINA-training 4 Omgaan met menselijke fouten 5 Wat weten we van ATM veiligheid? 6 Vrijwillige rapportagesystemen 8 Boekbespreking
Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas
University of Groningen Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
GOVERNMENT NOTICE. STAATSKOERANT, 18 AUGUSTUS 2017 No NATIONAL TREASURY. National Treasury/ Nasionale Tesourie NO AUGUST
National Treasury/ Nasionale Tesourie 838 Local Government: Municipal Finance Management Act (56/2003): Draft Amendments to Municipal Regulations on Minimum Competency Levels, 2017 41047 GOVERNMENT NOTICE
Vertrouwen in toezicht. 10 april 2015 Frédérique Six Vrije Universiteit Amsterdam
Vertrouwen in toezicht 10 april 2015 Frédérique Six Vrije Universiteit Amsterdam Om te beginnen. Een commissaris heeft drie functies. Als toezichthouder moet je een gezond wantrouwen hebben, als adviseur
Bedoelde versus onbedoelde schade
Bedoelde versus onbedoelde schade Een wereld van verschil Victor Roggeveen, NVVK Veiligheid Gaat over ongevallen Niet bedoelde verstoring Dader: Onkundig Onbedoelde schade Spijt Beveiliging Gaat over diefstal
Ambulance HEMS Verpleegkundige Crewmember Roelof van Dijk
Ambulance Verpleegkundige HEMS Crewmember Roelof van Dijk Even voorstellen 1982 Verpleegkundige Leeuwarden 1985 C.C.U. Haarlem 1987 Anesthesiologie Den Haag 1989 Ambulancedienst Delft 1994 Ambulancedienst
Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid
Veiligheid en risico in OVV perspectief Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid 1 2 Centrale vraag Hoe kun je HRO beoordelen en evalueren? Hoe gaat de Onderzoeksraad in zijn onderzoeken om met HRO/veerkracht?
Gedrag en veiligheid
Gedrag en veiligheid Gedrag en veiligheid Frank Guldenmund (red.) 2018 Samenstellers en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen
Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent.
Even voorstellen 1 Di t is mijn missie in mijn advies- en trainingswerk en die van mijn collega s. Ik hoop dat u na afloop van het symposium ook overtuigd bent. 2 Dit zijn de onderwerpen die ik met u wil
Risicomanagement Ons overkomt het niet. delaatstemeter@gmail.com Walther Ploos van Amstel Amsterdam, Juni 2011
Risicomanagement Ons overkomt het niet delaatstemeter@gmail.com Walther Ploos van Amstel Amsterdam, Juni 2011 Ons overkomt het niet 2 Ons overkomt het niet Waarom nemen risico s in logistiek toe? Welke
De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam
De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam 1 Overzicht Dilemma: improvisatie of standaardisatie? Benadering organisatiewetenschap Verkennende studie
Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid
Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid Dr Linda J. Bellamy, White Queen BV linda.bellamy@whitequeen.nl 1 Maar.. is WETENSCHAP een onderdeel van VEILIGHEID? http://mrlowerynewtonfalls.weebly.com/lab-safetyand-safety-procedures.html
De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen?
De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? Vanessa van Eijk, M.Sc., RPS advies- en ingenieursbureau,
Patiënt veiligheid. Zit in je hoofd en in je hart. Kennis Gezond verstand Aandacht Fatsoen. ingrediënten: datum copyright auteur versie
Patiënt veiligheid Zit in je hoofd en in je hart ingrediënten: Kennis Gezond verstand Aandacht Fatsoen Identificatie van de patiënt is van levensbelang! Human factors: hoe oplettend zijn we?? http://www.youtube.com
Fit to Fly? Ries Simons, arts TNO Human Factors Aerospace. ries.simons@tno.nl
Fit to Fly?, arts TNO Human Factors Aerospace ries.simons@tno.nl 1 TNO Alertness Program stimulating safety & performance of Aircrew since 1986 Sleep Alertness FTL Lifestyle FCL Medication - Drugs FCL
2 3 4 5 6 7 8 9 10 12,999,976 km 9,136,765 km 1,276,765 km 499,892 km 245,066 km 112,907 km 36,765 km 24,159 km 7899 km 2408 km 76 km 12 14 16 3 6 11 1 12 7 1 2 5 4 3 9 10 8 18 20 21 22 23 24 25 26 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12,999,976 km 9,136,765 km 1,276,765 km 499,892 km 245,066 km 112,907 km 36,765 km 24,159 km 7899 km 2408 km 76 km 12 14 16 1 12 7 3 1 6 2 5 4 3 11 9 10 8 18 20 21 22 23 24 26 28 30
De kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Integratie van Due Diligence in bestaande risicomanagementsystemen volgens NPR 9036
Integratie van Due Diligence in bestaande risicomanagementsystemen volgens NPR 9036 NCP contactdag, 19 april 2016 Thamar Zijlstra, Dick Hortensius NEN Milieu en Maatschappij Agenda Achtergrond NPR 9036
Classification: Restricted (V2)
IT-FUNCTIES & DIGITALE TRANSFORMATIE Over helden en veranderingen FRANK DE NIJS ENTERPRISE INNOVATOR CENTRIC NETHERLANDS 9 NOVEMBER 2018 IT-FUNCTIES & DIGITALE TRANSFORMATIE Over helden en veranderingen