Luchtvaart als Rolmodel

Transcriptie

1 Luchtvaart als Rolmodel Kansen & Risico s, Doeners & Denkers Rotterdam, 6 februari 2014 Zorgcongres 2014

2 Denkers 9 december 1903 the only thing he ever made fly was Government money ($ )

3 Doeners 17 december 1903 Eight days after Langley's spectacular failure, a sturdy, well-designed craft, costing about $1000, struggled into the air in Kitty Hawk

4 Belangrijke bijdrage... wetenschapswereld systeemwereld beheersing leefwereld bedoeling

5 ... maar kan de leefwereld met de bedoeling aan het zicht onttrekken, en van doeners overbelaste robots maken... wetenschapswereld systeemwereld beheersing indek-regelsleefwereld controle-last bedoeling

6 ... wat in de wereld van de luchtvaart met al haar procedures en voorschriften juist niet is gebeurd. wetenschapswereld systeemwereld leefwereld bedoeling ondersteuning

7 De Leercurve

8 Eerste Les: de Checklist 30 oktober 1935

9 Track Record Ongevallen per miljoen vertrekken

10 Klassieke Vliegerfout/Human Factor

11 Oplossing

12 Regels als Gestolde Ervaring Beleid Generiek probleem Human factors Onveilige daad Systeemwereld Management Leefwereld Bemanning

13 Regels als Gestold Wantrouwen Beleid Generiek probleem Human factors Onveilige daad Systeemwereld Management Leefwereld Bemanning

14 Cockpit Ervaringen Veiligheid ontstaat door doen niet door procedures Procedures zijn onmisbaar maar niet heilig Wereld fundamenteel onvoorspelbaar Feilbare Mens - Reddende Engel Checklisten Procedures Teamwork Kennis & Kunde

15

16 Helpt Verbod of Straf? Slips Doen wat je niet van plan was te doen Omissions Niet doen wat je van plan was te doen Mistakes Verkeerd doen want verkeerd begrepen Violations Bewust afwijken afwijken lijkt Beter kosten lijken Onnodig Overmacht lijkt dwingend

17 De Misvatting

18 De Werkelijkheid Veiligheid kan Nooit eerste prioriteit zijn Betaalbaar Veilig Punctueel De uitdaging is het vinden van het beste compromis voor de samenleving

19 Gewone mensen die gewoon hun werk doen in een gewone organisatie doen hun best, maar kunnen zich vergissen en fouten maken.

20 Regels als Gestolde Ervaring helpen Veiligheid Kwaliteit Efficiëntie Tijd

21

22 Uitstekend convenant, maar gericht op de systeemwereld en op zichzelf niet bruikbaar in de leefwereld.

23 Pagina 4 Focus in de Systeemwereld 1.1. Doel van dit convenant is om voor de bij de NVZ en NFU aangesloten ziekenhuizen het kader van verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur ten aanzien van kwaliteitsborging van medische technologie vast te stellen. Daar waar ziekenhuizen worden vermeld is dit ook van toepassing op universitair medische centra (umc s).

24 Pagina 4 Focus in de Systeemwereld 1.2. Dit convenant richt zich op de veilige toepassing van medische technologie in de cure sector (ziekenhuizen). Veilige toepassing van medische technologie betekent een veilig product, in handen van een getrainde gebruiker in een omgeving die veilig gebruik kan garanderen.

25 Pagina 4 Focus in de Systeemwereld 1.5. Dit document geldt niet als vervanging voor bestaande toetsingssystematieken zoals ISO9001, NIAZ, Joint Commission International en dergelijke.

26 Pagina 4 Focus in de Leefwereld Goed product Getrainde gebruiker Ondersteunende omgeving Het convenant kan voor de leefwereld worden samengevat in vier checklisten...

27 Pagina 8 Aanschaf in de Leefwereld Aanschafchecklist wenselijkheid vastgesteld risico-analyse gemaakt bekwaamheidseisen opgesteld scholing geregeld periodieke evaluatie geregeld relevante disciplines bij alles betrokken

28 Pagina 9 Acceptatie in de Leefwereld Acceptatiechecklist werking conform specificaties

29 Pagina 10 Gebruik in de Leefwereld Gebruikerschecklist Onderhoud gedaan bevoegde technici Gebruiker bevoegd kennis en kunde Functioneren getest - Bij afwijkingen: speciale checklist - Bij voorvallen: melden

30 Pagina 13 Afstoten in de Leefwereld Afstootchecklist bij niet-verwijderen: markeren: NOT FOR OPERATIONAL USE Afstoten in Systeemwereld: Indien een afgekeurd hulpmiddel op de werkplek nodig wordt geacht voor andere redenen dan patiëntenzorg, bijvoorbeeld voor onderwijsdoeleinden en om die reden fysiek niet wordt afgevoerd, wordt de beperking in functionaliteit voor de gebruiker op het object duidelijk aangegeven.

31 Checklisten niet misbruiken niet Verantwoording maar Verantwoordelijk niet Controle maar Gereedschap

32 Inkoper in de systeemwereld... wetenschapswereld systeemwereld leefwereld Kennis bedoeling Kunde inkopers fabrikanten

33 ...of in de leefwereld? wetenschapswereld systeemwereld leefwereld Kennis bedoeling Kunde management fabrikanten

34 Inkoop in de Leefwereld Inkoopchecklist wenselijkheid vastgesteld risico-analyse gemaakt bekwaamheidseisen opgesteld scholing geregeld periodieke evaluatie geregeld relevante disciplines bij alles betrokken Aanschafchecklist gebruiken als inkoopchecklist, inclusief zo veel mogelijk overdracht van het werk er omheen.

35 Het kan, en is ook al gedaan... Februari 2013

36

37 De Voordelen Beter voor de zorgprofessional Goedkoper voor de organisatie Leuker voor de inkoper

38 Inkoper van de Toekomst vol in de leefwereld betrokken en luisterend kennis en kunde checklist als gereedschap ondersteund door management