Konekti Aanmeldingsformulier

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Konekti Aanmeldingsformulier"

Anke Peeters
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Konekti Aanmeldingsformulier Deze aanmelding maakt deel uit van de gezinsondersteuning via 1Gezin1Plan. Uitgangspunt is dat deze aanmelding door het gezin samen met de hulpverlening wordt opgesteld. *Vereist 1. Datum * Voorbeeld: 15 december 2012 Gegevens aanmelder (gezinslid) 2. Ik vraag deze verbindingshulp aan voor: Markeer slechts één ovaal. Mezelf Anders: 3. Welke taal kan je spreken met de verbinders? Vink alle toepasselijke opties aan. Nederlands Frans Engels Anders: 4. Naam + voornaam: 5. Adres: 1/11

2 6. Gemeente (postcode + gemeente) Markeer slechts één ovaal Anzegem 8580 Avelgem 8540 Deerlijk 8530 Harelbeke 8500 Kortrijk 8520 Kuurne 8860 Lendelede 8930 Menen 8790 Waregem 8560 Wevelgem 8940 Wervik 8710 Wielsbeke 8587 Spiere- Helkijn 8550 Zwevegem Andere 7. , contactpersoon 8. Telefoonnummer 9. Opmerkingen Gegevens aanmelder (professional) 10. Organisatie 2/11

3 11. Sector Markeer slechts één ovaal. Kind & Gezin Jongerenwelzijn Algemeen Welzijnswerk Agentschap zorg en gezondheid - Geestelijke gezondheidszorg Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap Lokale besturen Huizen van het Kind Gemandateerde voorzieningen Andere 12. , contactpersoon 13. Adres 14. Telefoonnummer 15. Opmerkingen Aanleiding, vraag, zorg? 16. Wat is de reden om 1 gezin 1 plan aan te vragen? 3/11

4 17. Wat loopt er goed? 18. Welke hulp is al eerder ingezet? 19. Zijn er zorgen over veiligheid - is er verontrusting? Informatie over het gezin Namen van de gezinsleden en de leeftijden van de kinderen 20. Persoon (1) * 21. Persoon (2) * 4/11

5 22. Persoon (3) 23. Persoon (4) 24. Persoon (5) 25. Persoon (6) 26. Persoon (7) 5/11

6 27. Persoon (8) 28. Persoon (9) 29. Persoon (10) Betrokken familie en vrienden Mensen die belangrijk zijn voor jezelf / je gezin. 30. Persoon (1) * Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 31. Persoon (2) * Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 6/11

7 32. Persoon (3) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 33. Persoon (4) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 34. Persoon (5) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 35. Persoon (6) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 36. Persoon (7) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 7/11

8 37. Persoon (8) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 38. Persoon (9) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 39. Persoon (10) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, Betrokken professionals Wie is/was betrokken? Welke professional kent het gezin? 40. Persoon (1) * Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 41. Persoon (2) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 8/11

9 42. Persoon (3) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 43. Persoon (4) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 44. Persoon (5) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 45. Persoon (6) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 46. Persoon (7) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 9/11

10 47. Persoon (8) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 48. Persoon (9) Naam, organisatie, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, 49. Persoon (10) Naam, rol, op welke momenten goed bereikbaar, telefoonnummer, Overige gegevens 50. Wanneer ben je beschikbaar? 51. Ik geef toestemming voor het delen van gegevens met het aanmeldingsteam. (medewerkers ifv praktische organisatie) Vink alle toepasselijke opties aan. Ja Info praktisch Team Konekti President Kennedypark Kortrijk /11

11 Mogelijk gemaakt door 11/11

Vergelijkbare documenten

AANMELDINGSFORMULIER ELPF

AANMELDINGSFORMULIER ELPF Wordt een kind tussen 0-25jaar geconfronteerd met milde, niet-complexe psychische klachten die momenteel: - meerdere levensdomeinen belasten (zoals individueel welbevinden, samenleven,