INLICHTINGENFORMULIER

Transcriptie

1 INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente: Geboorteplaats: Geslacht: M/V Nationaliteit: Rijksregisternummer: Nr. identiteitskaart: Burgerlijke staat: O gehuwd O ongehuwd O weduw(e)naar O gescheiden Naam echtgeno(o)t(e): 2. Huidige woonsituatie: O Alleen O Met partner O Bij kind O Andere: 3. Gegevens huisarts: Eventueel overlijdensdatum: Klever van de mutualiteit 4. Gegevens thuisverpleging (indien van toepassing): Frequentie: 5. Gegevens gezinszorg: Tel: O Familiehulp O Familiezorg O Solidariteit v.h. gezin O Andere 6. Gegevens poetsdienst: Tel: O Familiehulp O Familiezorg O Solidariteit v.h. gezin O OCMW O Andere 7. Gewenst ziekenhuis (indien nodig): 8. Is er tegemoetkoming hulp aan bejaarden: O ja O nee 9. Naam zorgkas: Is er tegemoetkoming van de zorgkas: O ja O nee 10. Financieel contactpersoon: Rekeningnummer: BE 11. Factuur mag via mail opgestuurd worden naar: adres:

2 Ondergetekende personen verklaren zich akkoord met volgende regelingen die bindend zijn in geval van opname in RVT Rustenhove of serviceflats t Kempke of Capelle: Domiciliëring van verblijfsnota s : Betaling van de verblijfsnota s gebeurt automatisch via de bank. Borgstelling: Er wordt gevraagd dat de bewoner of zijn vertrouwenspersoon meerdere personen (liefst alle kinderen) aanstelt die onvoorwaardelijk, hoofdelijk en ondeelbaar instaan voor de betalingsverbintenissen. Zij nemen de financiële verplichtingen over van de bewoner, voor zover het OCMW deze niet ten laste neemt. Aanstellen van een wettelijk vertegenwoordiger: de persoon die in de plaats van de bewoner treedt of zal treden op het ogenblik dat deze niet meer in staat is om de eigen belangen te behartigen. Gelieve contactpersonen te noteren (in volgorde van belangrijkheid!): Wettelijk vertegenwoordiger / eerste contactpersoon: Kandidaat bewoner: Naam en voornaam:

3 IN TE VULLEN BIJ: 1. Inschrijving in R.V.T. Rustenhove : Huidige verblijfsplaats: O Thuis O Ziekenhuis O Andere: Welke kamer geniet uw voorkeur? O Studio O Eenpersoonskamer groot O Eenpersoonskamer klein O Tweepersoonskamer Heeft u aanvragen ingediend in andere rusthuizen? O ja O nee Zo ja, welke? Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is: O Ik doe een aanvraag uit voorzorg en zou op dit moment nog niet op een aanbod ingaan. Ik zal zelf de wijzigingen in mijn toestand meedelen. O Mijn aanvraag is dringend tot zeer dringend. Ik zou onmiddellijk op een aanbod ingaan Ik wens een opname in het eerstvolgende half jaar Ik wens een opname binnen het eerstvolgende jaar Handtekening kandidaat bewoner: In te vullen door Rustenhove zelf: Datum aanvraag tot opname: Datum overeenkomst: Datum opname: Komt van: OCMW-bewoner: O ja O nee Kamer: 2. Inschrijving in serviceflats t Kempke of Capelle : Ik wens mij in te schrijven voor: O t Kempke O Capelle Voor inschrijving in Capelle: geef cijfer aan van voorkeur flat (1= eerste voorkeur, enz.) Dakappartement met 2 slaapkamers Hoekflat Flat in midden Handtekening kandidaat-bewoner: In te vullen door Rustenhove zelf: Datum aanvraag tot opname: Komt van: Datum overeenkomst: Datum opname: Flatnr:

4 3. Inschrijving in kortverblijf: In te vullen door Rustenhove zelf: Periode overeenkomst: van tot en met Kamernummer: Komt van: O Thuis O Ziekenhuis O Revalidatiecentrum. O Ander CVK O Andere: Reden: Doorverwijzer: Handtekening kandidaat-gebruiker: 4. Inschrijving in dagverzorgingscentrum De Winde / Het Station : Ik wens beroep te doen op het busvervoer : O ja heen terug O nee Wie staat er in voor het vervoer? Handtekening kandidaat-gebruiker:

5 In te vullen door dagverzorgingscentrum zelf: Datum aanvraag: Doorverwijzer: Reden: Aandachtspunten: Klantennummer: Op wachtlijst voor meerdere dagen: ja / neen Dagen die de gebruiker effectief zal komen: Beschikt over een eigen rolwagen: ja / neen Hobby s: Aandachtspersoon: Wenst de gebruiker een bad of douche te nemen? Ja / neen Kiné: Logo: Allergieën: Drank tijdens het eten: Wat de persoon niet mag eten: Pathologie: Eigenaar: A. Verbeke Versie: Laatste revisie: Accreditatienorm: QPR-Proces:

6 MEDISCH ATTEST In te vullen door huisarts, specialist of thuisverpleegkundige Identiteit van de persoon waarvoor de aanvraag gebeurt: Naam en voornaam: 1. BESCHRIJVING VAN DE ZELFREDZAAMHEIDSGRAAD VAN DE BEJAARDE CRITERIUM SCORE kan zichzelf helemaal heeft gedeeltelijke hulp heeft gedeeltelijke hulp moet volledig worden WASSEN wassen zonder enige nodig om zich te wassen nodig om zich te wassen geholpen worden om zich te hulp boven of onder de gordel zowel boven als onder de wassen zowel boven als gordel onder de gordel kan zich helemaal aan- heeft gedeeltelijke hulp heeft gedeeltelijke hulp moet volledig geholpen KLEDEN uitkleden zonder enige nodig om zich te kleden nodig om zich te kleden worden om zich te kleden hulp boven of onder de gordel zowel boven en onder de zowel boven als onder de (zonder rekening te gordel gordel houden met de veters) is zelfstandig voor de is zelfstandig voor de heeft volstrekt hulp van is bedlegerig of zit in een TRANSFER transfer en kan zich transfer en voor zijn derden nodig voor rolstoel en is volledig en volledig zelfstandig verplaatsingen, mits het minstens één van de afhankelijk van anderen om VERPLAATSINGEN verplaatsen zonder gebruik van transfers en/of zijn zich te verplaatsen mechanisch(e) mechanisch(e) verplaatsingen hulpmiddel(en) of hulp hulpmiddel(en) (kruk(ken), van derden rolstoel, ) kan alleen naar het toilet heeft hulp nodig voor één heeft hulp nodig voor twee heeft hulp nodig voor de 3 TOILETBEZOEK gaan, zich kleden en van de 3 items: zich van de 3 items: zich items: zich verplaatsen en zich reinigen verplaatsen of zich kleden verplaatsen en/of zich zich kleden en zich reinigen of zich reinigen kleden en/of zich reinigen is continent voor urine is accidenteel incontinent is incontinent voor urine is incontinent voor urine en CONTINENTIE en faeces voor urine of faeces (inclusief mictietraining) of faeces (inclusief blaassonde of voor faeces kunstaars) kan alleen eten en heeft vooraf hulp nodig heeft gedeeltelijke hulp de patiënt is volledig ETEN drinken om te eten of te drinken nodig tijdens het eten of afhankelijk om te eten of te drinken drinken CRITERIUM SCORE geen probleem nu en dan, zelden bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd of TIJD probleem onmogelijk te evalueren PLAATS geen probleem nu en dan, zelden bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd of probleem onmogelijk te evalueren 2. Zijn er (medische) redenen die aanleiding zijn voor een aanvraag tot opname in het woonzorgcentrum? O Ja O Neen Indien "ja", welke :... Datum :... Handtekening en stempel,