Medisch Centrum Huisartsen

Transcriptie

1 DIABETESMEDICATIE: Wat is nieuw? En wat met de nier? Dr. Defoer Francine diabetoloog Dr. Smets Liesbeth nefroloog Ontmoetingsavond MCH 4/4/2019 Medisch Centrum Huisartsen

2 Casus 1: vrouw 56 jaar - Voorgeschiedenis: : coronaire stenting, ontdekken diabetes type 2, AHT en hyperlipidemie. Rookstop - Behandeling: - Glucophage 850 2/d (intolerantie hogere dosis) - Uni Diamicron 60 2/d - Coversyl Plus 10/12,5 - Atozet 40/10 - Asaflow 80 - Voornaamste klacht: - Patiënte blijft in gewicht bijkomen, altijd honger

3 Casus 1: vrouw 56 jaar - Fysiek onderzoek: - Gewicht= 84kg, BMI 31 - BD 140/90 mmhg - Labo: - Nuchtere G 124mg% - HbA1c 7,9% - Creat 1,2mg% - egfr > 60ml/min Wat doen?

4

5 Aanbevelingen aanpak Hyperglycemie: 2018 ADA/EASD aanbevelingen ASCVD: AtheroSclerotic Cardiovascular Disease Aangepast naar Davies et al., Diabetes Care 2018 Dec; 41(12): PP-LD-BE-0091 MARCH 2019

6 Terugbetalingsvoorwaarden voor opstarten: DPP-4 remmers en SGLT-2 remmers DPP-4 remmers Sitagliptine Januvia Linagliptine Trajenta Saxagliptine Onglyza Vildagliptine Galvus Alogliptine Vipidia TERUGBETALINGS CRITERIA OPSTART en HbA 1C - VOORWAARDE Patiënt is onvoldoende gecontroleerd (heeft een HbA 1C - waarde tussen 7,0 % en 9,0 %) door - een ander OAD in de maximale gebruikelijke dosering of - een basaal insuline (NPH/glargine), en is vergoedbaar in associatie met: - metformine - sulfonylureum of repaglinide bij contra-indicatie voor metformine - metformine + sulfonylureum (SU)/glinide - basaal insuline (NPH/glargine), met of zonder OAD Geen terugbetaling indien toegevoegd aan andere DPP4i, TZD, SGLT2i of GLP1-RA SGLT-2 remmers Canagliflozine Invokana Empagliflozine Jardiance Dapagliflozine Forxiga TERUGBETALINGS CRITERIA OPSTART en HbA 1C - VOORWAARDE Patiënt heeft GFR 60ml/min/1,73m² en is onvoldoende gecontroleerd (heeft een HbA 1C - waarde tussen 7,0 % en 9,0 %) door - een andere antidiabetica (minstens 3 maanden) Geen associatie mogelijk met: andere SGLT2i, GLP-1 RA Geen toevoeging van een DPP4i in de loop van de behandeling PP-LD-BE-0091 MARCH

7 Terugbetalingsvoorwaarden voor opstarten: GLP-1 analogen dagelijks en wekelijks Dagelijkse GLP-1 analogen Liraglutide Victoza Exenatide Byetta Lixisenatide Lyxumia TERUGBETALINGS CRITERIA OPSTART Patiënt onvoldoende gecontroleerd door metformine + SU of + TZD gedurende 3 maanden, (HbA1C > 7,5%), en is vergoedbaar in - tritherapie (metformine + SU of + TZD) Patiënt onvoldoende gecontroleerd door metformine + SU of basaal insuline (+ eventueel OAD) gedurende 3 maanden (HbA1C > 7,5%), en is vergoedbaar in: - tritherapie (metformine + SU) of met basaal insuline (met/zonder OAD) Wekelijkse GLP-1 analogen Dulaglutide Trulicity Exenatide Bydureon TERUGBETALINGS CRITERIA OPSTART Patiënt onvoldoende gecontroleerd door metformine + SU of + TZD gedurende 3 maanden (HbA1C > 7,5%), en is vergoedbaar in: - tritherapie (metformine + SU of + TZD) Patiënt onvoldoende gecontroleerd door metformine + SU gedurende 3 maanden, (HbA1C > 7,5%), en is vergoedbaar in: - tritherapie (metformine + SU) Vaste associatie basale insuline + GLP-1 RA TERUGBETALINGS CRITERIA OPSTART Insuline Degludec + liraglutide Xultophy Insuline Glargine +Lixisenatide Suliqua Patiënt is onvoldoende gecontroleerd op basaal insuline (met/zonder OAD) gedurende 3 maanden (de behandeling met basale stopzetten) Geen associatie mogelijk met: een DPP4i en vaste combinaties SGLT2i en vaste combinaties GLP-1 RA humane insuline en/of snelwerkende of ultrasnelwerkende prandiale insuline PP-LD-BE-0091 MARCH

8 En wat met de nier?

9 - Voorgeschiedenis: Casus 2: man 65 jaar - Diabetes mellitus sinds Risicofactoren: Metabool syndroom - DM +, AHT +, cholesterol +, roken +, BMI 35, buikomtrek 139cm - Bloedname Hba1C 6,5% - Creat 0,96 mg/dl GFR 80 ml/min - microalbuminurie 230 mg/g creat - Behandeling: - Hygiënische maatregelen: Diëtiste, bewegen, zoutrestrictie, rookstop - Medicamenteus - Bisoprolol 2,5 mg 1x/d - Lisinopril 20 mg 1x/d - Atorvastatine 20 mg 1x/d - Metformine 850 mg 2x/d

10 Casus 2: man 65 jaar - Loss of follow up. - Nieuwe raadpleging na 5 jaar: - Voelt zich niet zo goed, veel plassen, misselijk kg gewichtstoename - Hypertens: 190/98 pols 78/min - Medicatie: «Oei, moest ik die medicatie verdernemen?» - Bloedname: - HbA1C 8,2 % - Creatinine 2,26 mg/dl - GFR 26 ml/min, microalbuminurie 1900 mg/g creat Herpakken diabetesdieet, vermageren, hernemen medicatie, betere bloeddrukcontrole, Wat nu met de diabetesmedicatie?

11 Casus 2: man 65 jaar - Loss of follow up. - Nieuwe raadpleging na 5 jaar: - Voelt zich niet zo goed, veel plassen, misselijk kg gewichtstoename - Hypertens: 190/98 pols 78/min - Medicatie: «Oei, moest ik die medicatie verdernemen?» 1. Wat is goed voor de nieren? 2. Wat mag je geven bij nierproblemen (dosisaanpassing/contra-indicatie)?

12 Wat is goed voor de nieren? SGLT 2 inhibitoren > GLP1 analogen Klasse-effect Jardiance (Forxiga bij CKD 3b-4?) Vooral als al nierlijden Liraglutide > Trulicity

13 START LOW, GO SLOW Wat mag je geven bij CNI? Doel: HbA1C < 7% (dialyse: 7-8%) Metformine GFR ml/min: Dosisaanpassing (2x500mg/d) co nierfunctie 2-4 x/j Opstart goed overwegen GFR < 30: CONTRAINDICATIE Sulfamide glinides: start low, go slow Gliquidone Glurenorm: krachtiger Repaglinide Novonorm: minder hypo s DPP4-inhibitoren Linagliptine Trajenta (monotherapie, GFR < 50, HbA1C > 7%) Andere: dosisaanpassing GLP1-analogen, Xultophy niet bij GFR < 30?? Insuline: dosisreductie 25-50% SGLT2-inhibitoren niet start bij GFR < 60??!!

14 Xultophy = Insuline degludec + liraglutide *Terugbetaling DM2 BMI > 30 Basaal insuline > 3 mnd (+/- oraal antidiabeticum) Niet samen met ander insuline, GLP1, SGLT, DDP4 *Niet bij ESRD In andere gevallen CKD glycemies vaker opvolgen

15 Casus 2: man 65 jaar - Wat met de diabetesmedicatie en de nier (GFR 26 ml/min)? - GEEN glucophage - TRAJENTA 5 mg 1x/d - HbA1C 1% - Geen hypoglycemies - Niet aanpassen aan de nierfunctie - Gemakkelijk terugbetaald bij CKD - NOVONORM of GLURENORM - Bvb Glurenorm 3x0,5 co/d en optitreren - Bvb Novonorm 2 mg 3x/d en optitreren - QUID SGLT-2 inhibitor ( type Jardiance)? - Heden nog niet - QUID GLP 1 analoog (type Victoza) - Nog niet binnen huidige terugbetalingscriteria in deze patiënt (triple therapie met metformine, ) - Evt wel bij zorgtraject DM - Bij onvoldoende controle: bijstarten traagwerkend insulinepreparaat - Quid xultophy? START LOW, GO SLOW

16 Vragen? Dr. Defoer Francine diabetoloog Dr. Smets Liesbeth nefroloog Medisch Centrum Huisartsen