INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)

Transcriptie

1 INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind) 1 INFO KINDEROPVANG VZW 3Wplus Kinderopvang Bosstraat Groot-Bijgaarden t Springveertje Alsemberg Brusselsesteenweg 77b 1652 Alsemberg 02/ springveertje@3wplus.be Deze schriftelijke overeenkomst wordt afgesloten voor de opvang van... (NAAM KIND) bij de bovengemelde organisatie, en dit volgens de bepalingen in deze overeenkomst. 2 INFO KIND Naam kind:. Voornaam kind:. Geslacht: O M O V Telefoon thuis:.. Adres:. Geboorteplaats:. Geboortedatum:. Nationaliteit:... School:.... 1

2 3 MEDISCHE INFO Naam huisarts:. Adres: Telefoonnummer: Allergieën: O Geneesmiddelen: JA / NEE O Bepaalde stoffen: JA / NEE O Levensmiddelen: JA / NEE Bijzonderheden?. 4 AFHAAL INFO Om naar huis te gaan: O mag ons kind t Springveertje ALLEEN verlaten O wordt ons kind afgehaald door de volgende personen (volledige naam + contactgegevens) Aanvullen waar nodig: Ouders: Grootouders:... Broers/Zussen/Tantes/Nonkels:.. Andere:... Ons kind krijgt de toelating om t Springveertje te verlaten voor bepaalde activiteiten (bvb. sport, muziek, ) op volgende dagen en uren (enkel indien van toepassing): Activiteit Dag Uur Het kind wordt afgehaald door NB: De opvang is enkel aansprakelijk voor gebeurlijke ongevallen als het kind onder toezicht staat van het personeel van t Springveertje. 2

3 5 INFO OUDERS Gezinssituatie O Gehuwd O Nieuw samengesteld gezin O Samenwonend O Pleeggezin O 1-oudergezin O Co-ouderschap O 2 dossiers Facturatie via O Mail: O Post... (facturatieadres indien verschillend van bovenstaand): Naam ouder waarbij het kind ten laste is (voor facturatie en fiscaal attest): (Deze persoon dient ook het domiciliëringsmandaat in te vullen) Indien uw kind(eren) eveneens zijn ingeschreven in de Malleboot voor vakantieopvang, zal hetzelfde domiciliëringsmandaat / dezelfde betaalmethode gehanteerd worden in zowel t Springveertje als de Malleboot. Naam ouder 1:... Adres (indien verschillend van bovenstaand): GSM:.... adres:... Telefoonnummer werk: Naam ouder 2: Adres (indien verschillend van bovenstaand):..... GSM:. adres: Telefoonnummer werk: Noodnummer:... Aantal kinderen ten laste (naam + geboortedatum):.. 3

4 6 4-UURTJE Tijdens de opvang is er de mogelijkheid om een koekje te verkrijgen. Deze consumptie kost 0,25 euro en wordt via uw factuur als extra kost aangerekend. De kinderen krijgen maximum 1 koekje per avond. Deze mogelijkheid is volledig vrijblijvend, als ouder kan u er natuurlijk ook voor kiezen om een 4-uurtje mee te geven in de boekentas. Water kan steeds gratis geconsumeerd worden. O Wij geven de TOELATING om aan ons kind naschools een koekje te verkopen O Wij geven GEEN TOELATING om aan ons kind naschools een koekje te verkopen 7 PRIVACY De verstrekte inlichtingen worden strikt vertrouwelijk behandeld. De gebruikte gegevens kunnen te allen tijde opgevraagd worden en zijn altijd in te kijken via uw account op Ondergetekende verklaart dat alle bovenvermelde gegevens correct zijn en gestaafd zullen worden met de gevraagde bewijsstukken (gezinslast, WIGW-statuut). Indien één van deze gegevens zou wijzigen, zal ik dit zo snel mogelijk meedelen. Ik geef IBO t Springveertje de toestemming om voor de gegevens waarvoor ik geen attesten kan bezorgen zelf de vereiste attesten of uittreksels op te vragen bij de gemeentediensten. Datum: Handtekening: 4

5 8 ONTVANGST EN KENNISNAME HUISHOUDELIJK REGLEMENT De ouder verklaart dat hij/zij het huishoudelijk reglement heeft ontvangen en er kennis van heeft genomen en bevestigt dit met zijn/haar handtekening en de vermelding van de datum. Datum: Handtekening: PRIJS Ouderbijdrage De ouderbijdrage dekt het geheel der verblijfkosten. Bijdragen voor- en naschools en op woensdagnamiddag van toepassing vanaf 01/09/ ,35 per begonnen kwartier (Elk begonnen kwartier wordt aangerekend). Indien meerdere kinderen uit één gezin gelijktijdig per opvangdag aanwezig zijn: 0,30 per kwartier. Facturatie Bij laattijdige betaling of niet-betaalde factuur kan u in principe geen gebruik meer maken van de opvang. Voor elke laattijdige betaling wordt een bedrag van 25 aangerekend bij de volgende factuur. Twee openstaande facturen kunnen aanleiding geven tot het stopzetten van de opvangmogelijkheid. OPZEGMODALITEITEN t Springveertje kan de opvang beëindigen als u als ouder de bepalingen van het huishoudelijk reglement niet naleeft of als je geen gevolg geeft aan de mondelinge en schriftelijke verwittigingen. De opzeggingsbrief wordt aangetekend verstuurd en vermeldt de reden en de ingangsdatum van de schorsing. Wanneer u als ouder de opvang vroeger dan de zomervakantie na het zesde leerjaar wil stopzetten, kan u dit laten weten aan de coördinator. 9 ONDERTEKENING VOOR AKKOORD MET DEZE SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST Gelezen en goedgekeurd, handtekening ouders en datum: Handtekening verantwoordelijke: 5