Formulier UK/S. 2. Gegevens aanvrager (De aanvrager dient tevens subsidieontvanger te zijn) Aanvrager: Postadres: Postcode: Contactpersoon:

Transcriptie

1 Frmulier UK/S Indienen bij het ministerie van Infrastructuur en Milieu, DG Milieu en Internatinaal, directie Klimaat, Lucht en Geluid, p/a Bureau Sanering Verkeerslawaai, Pstbus 97, 3440 AB, Werden. 1. Prcedurele vragen U wilt met dit frmulier (aanvinken): een subsidie aanvragen (en u heeft al een vbt-subsidie aangevraagd f ntvangen), en/f; een subsidie aanvragen vr geluidwerende maatregelen p grnd van artikel 35b (facultatieve prcedure); een saneringsprgramma indienen, en/f; een saneringsprgramma ten gevlge van een recnstructie indienen. 2. Gegevens aanvrager (De aanvrager dient tevens subsidientvanger te zijn) Aanvrager: Gemeente IJsselstein P/A.... Omgevingsdienst Regi....Utrecht... Pstadres: Pstbus Pstcde: LC.. Utrecht... Cntactpersn: J.J... Niessink... adres cntactpersn: Telefnnummer: j.niessink@dru.nl Rekeningnummer (IBAN): Kerngegevens prject Prjectnaam: Geluidssanering IJsselstein... Prjectnummer BSV: Beheerder:.Gemeente IJsselstein... Weg(en) waarvan de geluidsbelasting wrdt ndervnden: Zie akestisch nderzek Aantal gemelde saneringsbjecten binnen het prject: Wningen: Andere geluidsgevelige gebuwen en geluidsgevelige terreinen:... 1 van 7 Frmulier UK/S, versie

2 Status: Zijn er wningen die in de kmende vijf jaar wrden/waaraan (aanvinken en telichten): Geslpt: Gerenveerd: Gewijzigd van bestemming: Reeds geluidreducerende maatregelen zijn getrffen:... Is er sprake van cumulatie van geluid van verschillende brnnen? Nee Ja (Resultaten van nderzek, bedeld in artikel 110f, eerste lid, van de Wgh bijvegen) 4. Aard en effect van de maatregelen Wat is de aard van de vrgestelde maatregelen? Verkeersmaatregelen (nderdeel 4a) Geluidreducerende maatregelen aan de cnstructie van de weg f de sprweg (nderdeel 4b) Afschermende maatregelen (nderdeel 4c) (Aanvullende) geluidwerende maatregelen aan wningen en / f andere geluidsgevelige gebuwen (nderdeel 4d) Onttrekking aan de bestemming van wningen en andere geluidsgevelige gebuwen (nderdeel 4e) Vr zver van de rangrde van maatregelen is afgeweken (1e: brnmaatregelen zals verkeersmaatregelen f stilwegdek, 2e: afscherming, 3e: geluidwerende maatregelen, 4e: nttrekking aan de bestemming) een beschrijving van de redenen waarm is afgeweken:.zie...akestisch nderzek... Eventueel nderbuwing waarm de geluidsbelasting niet tt de streefwaarde wrdt teruggebracht (bezwaren van landschappelijke, stedenbuwkundige, ververskundige/verkeerskundige en/f financiële aard):. Zie...akestisch nderzek... Zijn er na het treffen van maatregelen ng wningen met een hgere geluidsbelasting dan 68 db (weg) f 71 db (rail)? Nee Ja, namelijk wningen (aantal invullen en nderbuwen waarm geen maatregelen kunnen wrden getrffen m geluidsbelasting tt maximaal 68 db / 71 db terug te brengen) N.B. Bij deze aanvraag dient u een lijst met wningen en geluidsbelastingen te vegen, zals beschreven in nderdeel 8 van dit frmulier. 2 van 7 Frmulier UK/S, versie

3 5a. Verkeersmaatregelen Omschrijving van de maatregelen: Met behulp van frmulier WBa bepaalde rekenbedrag (ingevuld frmulier bijvegen): b. Geluidreducerende maatregelen aan de cnstructie van de weg f sprweg WEG: Wat is de huidige wegverharding?. Wat is de tekmstige wegdekverharding? Wat is de lengte van het wegvak?. Wat is de gemiddelde breedte van het wegvak? Wat is de grtste afname van de geluidsimissie p een wning (per brn aangeven)? Het met behulp van Bijlage A, nderdeel 2, bij de Subsidieregeling sanering verkeerslawaai bepaalde subsidiebedrag:... SPOORWEG: Lcatie raildempers (kilmetrering):. Lengte raildempers in meters:... Aantal spren:... Bijznderheden (bijvrbeeld wissels / sprwegvergangen / sprbruggen):... 5c. Afschermende maatregelen Wat is de lengte en de hgte van het geplande scherm? LENGTE: meter HOOGTE: meter t..v. wegdek f bvenkant sprstaaf 3 van 7 Frmulier UK/S, versie

4 Exacte lcatie van het scherm (bij spr de kilmetrering aangeven): Zijn er al bijzndere mstandigheden bekend die de plaatsing van een scherm bemeilijken (archelgisch, gelgisch, etc.)? NEE/NIET BEKEND JA (telichten in bijlage) 5d. (Aanvullende) geluidwerende maatregelen (Indien het aanvullende geluidwerende maatregelen betreft kunt u de reeds vastgestelde hgere waarden en maatregelen en het bijbehrende akestisch nderzek als uitgangspunt gebruiken. Vr eventuele A-lijst wningen dient u de geluidsbelasting te actualiseren) Indien de geluidsbelasting van de gevel wrdt vastgesteld p een hgere waarde en dan 48 db (weg) / 63 db (spr) dienen burgemeester en wethuders vr weg p grnd van artikel 111b, derde lid, van de Wet geluidhinder en vr spr p grnd van artikel 4.25 van het Besluit geluidhinder maatregelen te treffen m te bevrderen dat aan de eisen ten aanzien van de geluidsbelasting binnen de wning wrdt vldaan. Op grnd van artikel 35b, eerste lid, van de subsidieregeling kan een bestuur gebruik maken van de facultatieve prcedure. Geef hier aan f u van deze regeling gebruik maakt: JA NEE Indien u NIET de facultatieve prcedure vlgt: De geluidwerende maatregelen wrden: autnm, f; gekppeld met andere werkzaamheden aan de gevel uitgeverd. Tetsbedrag na berekening van de tetsbedragen cnfrm frmulier GBa (autnme sanering) f GBb (gekppelde sanering):.ntb... Bij de raming is zveel mgelijk rekening gehuden met artikel 16, nder c, van de Ssv en het aantal eigenaren en bewners van de wningen f andere geluidsgevelige gebuwen dat naar verwachting medewerking zal verlenen aan het treffen van maatregelen aan de gevel: JA NEE Indien u WEL de facultatieve prcedure vlgt: He hg is het vrscht waar u recht p heeft, p grnd van artikel 17a en berekend met gebruikmaking van bijlage A, nderdeel 7? (berekening als bijlage tevegen) van 7 Frmulier UK/S, versie

5 5e. Onttrekking aan de bestemming (weg f sprweg) Omschrijving van de maatregelen: Berekening van het subsidiebedrag bepaald p basis van bijlage A, nderdelen 4 en 5, van de Subsidieregeling sanering verkeerslawaai met als bijlage aan dit frmulier wrden tegevegd. 6. Financieel Kunnen de maatregelen wrden uitgeverd in cmbinatie met andere maatregelen, en is dit delmatiger f levert dit een kstenvrdeel p? Z ja, licht te: Nee Zijn er mgelijkheden vr bijdragen van derden? Z ja, licht te: Nee Indicatie van het deel van de ksten die naar uw rdeel dr het ministerie van Infrastructuur en Milieu bekstigd meten wrden: Mtivering: 7. Planning De start van de aanbesteding is gepland vr maand / jaar: ntb De gunning van het prject is gepland vr maand / jaar: ntb De vltiing van het prject is gepland vr maand / jaar: ntb Indien van tepassing: mgelijkheid m de uitvering van het treffen van maatregelen gefaseerd uit te veren: 5 van 7 Frmulier UK/S, versie

6 8. Bijlagen De vlgende dcumenten / verklaringen / frmulieren wrden, indien en vr zver van tepassing, meegeznden met dit frmulier (aanvinken): Rapprt inzake het akestisch nderzek a,b,c,d,e* Indien het geluidwerende maatregelen betreft: een verklaring dat bij de raming reeds z veel mgelijk rekening is gehuden met artikel 16, nder c, en met het aantal eigenaren e bewners van de wningen f andere geluidsgevelige gebuwen dat naar verwachting medewerking zal verlenen aan het treffen van maatregelen aan de gevel d,e* Kaart(en) als bedeld in artikel 3.8, eerste lid, nderdeel b, f artikel 4.21, eerste lid, nderdeel b, van het Besluit geluidhinder a,b,c,d,e* Lijst met saneringsbjecten in het prjectgebied, waarbij per saneringsbject wrdt weergegeven (k digitaal aanleveren) a,b,c,d,e*: Straat/huisnummer Pstcde Plaats Kadastrale aanduiding Maatgevende weg Geluidsbelasting in het prgnsejaar, in- en exclusief aftrek als bedeld in artikel 110g Wet geluidhinder. Status (als bedeld in nderdeel 3 van dit frmulier) Rapprt inzake het buwtechnisch nderzek d* Definitief ntwerp / bestek a,b,c,d,e* Een individueel geraamde liquiditeitsbehefte a,b,c,d,e* Het verslag van inspraak / ntvangen zienswijzen naar aanleiding van de prcedure van afdeling 3.4 van de Algemene wet bestuursrecht a,b,c,d,e* Overzicht/raming werkelijke ksten a,b,c,d,e* Berekening van de delmatigheid p basis van de Regeling delmatigheid Wet geluidhinder b,c* Berekening van de geluidwering (gevel) vr en na maatregelen + plattegrnd met maatvering d* Ingevuld frmulier GBa en GBb, f (indien vereenvudigde prcedure) berekening vrscht ingevlge artikel 17a d* Ingevuld frmulier RBa bij maatregelen aan een kunstwerk a* Berekening van het vrscht, als bedeld in artikel 17a d* Ingevuld nrmkstenfrmulier c* Overige dcumenten:. *verwijst naar het type maatregel: a = verkeersmaatregel, b = geluidreducerende maatregelen aan de cnstructie van de weg f sprweg, c = afschermende maatregelen, d = (aanvullende) geluidwerende maatregelen, e = nttrekking aan de bestemming (weg f sprweg). 6 van 7 Frmulier UK/S, versie

7 9. Verklaring en ndertekening Ondergetekenden verklaren: zrg te zullen dragen dat na het treffen van de maatregelen vldaan wrdt aan de maximaal tegestane binnenwaarde, mits de eigenaar/bewner hieraan medewerking verleend, en zal wrden vldaan aan de vrwaarden genemd in artikel 111b van de Wet geluidhinder en/f artikel 4.25 van het Besluit geluidhinder en; dat nderhavig aanvraagfrmulier en saneringsprgramma naar waarheid is ingevuld. Naam: Naam: Functie: Functie: Datum: Datum: 7 van 7 Frmulier UK/S, versie