ZVW WLZ WMO. Gemeente... Gemeente

Transcriptie

1

2 GGZ GGZ GHZ V&V V&V JZ Justitie Wfz >85% <15% 0% 0% Zorgverzekeraars 9 partijen ZVW <15% >85% <2% <20% <2% Zorgorganisatie Zorgkantoren 9 partijen WLZ <15% >90% >80% >90% <20% clusters... WMO 0% <10% >60 gemeenten >750 cliënten <15% JW <2% 40 gemeenten 100 cliënten <10% 0% 0% >100 gemeenten >750 cliënten

3 Grote aanbieder op alle kavels Grote aanbieder maar klein in WMO/JW Onderaan nemer Onderaan nemer... Onderaan nemer Specialistische aanbieder op specifiek kavel Kleine aanbieder maar wel met wat personeel éénpitter zorgverlener

4 Kees Hummelen RA KEI 3.0 b.v. kei-bv.nl Opleiding Opdrachten verantwoordingen intermediair accountant (ver)stuurinformatie teammanager verbinden veranderen vakmanschap verbeteren vertrouwen

5 Introductie vier cliënten Arthur 35 jaar oud autistisch woont zelfstandig disharmonisch intelligentieprofiel Simon 75 jaar oud getrouwd woont nog thuis vijf kinderen dement Viktor 17 jaar oud woont bij zijn moeder (meestal) houdt van bling-bling Zaïd 14 jaar oud zoekt zichzelf woont bij zijn ouders Wat als: thuis gaat het nog goed maar ontlasting mantelzorger nodig gebroken heup vrouw in het ziekenhuis Wat als: Moeder hulp vraagt bij de opvoeding als Viktor een open beenwond heeft die gespoeld moet worden als V. een gewapende overval pleegt (hij is dan 20 jaar)

6 Verantwoordelijk Ministerie Veiligheid&Justitie (alleen voor deel DBBC) VWS Binnenlandse Zaken Toezichthouder NZa ACM?? Financiering Uitvoering ZVW WLZ WMO JW Zorgverzekeraars Producten DBC (zkh) DBBC (forensisch) DBC GRZ (vph) Wijkverpleging Financieringsvormen productprijs p*q Normenkader heel duidelijk obv zelfonderzoeken WLZ uitvoerders (zorgkantoren) Financieringsvormen productprijs p*q Normenkader duidelijk obv beleidsregels en controleprotocol en zelfonderzoeken Financieringsvormen productprijs p*q traject lumpsum... Normenkader niet duidelijk en gefragmenteerd Financieringsvormen productprijs p*q traject lumpsum... Normenkader niet duidelijk en gefragmenteerd Sector Ziekenhuizen Ouderenzorg GGZ Gehandicaptenzorg

7 RISICO Inherent risico Eerste lijn Interne Beheersings risico Tweede lijn Derde lijn Restrisico Incident Impact op doelstelling? Three lines of defense Bij de samenwerking tussen de zorgprofessional, de administratie en de internal audit afdeling wordt vaak gewerkt met dit model. In het beheersen van risico s heeft elke betrokkene een eigen rol (taak/verantwoordelijkheid/bevoegdheid). Toezichthouder eerste dijk tweede dijk derde dijk RISICO zorgprofessional Zorgadministratie Controller interne - externe controle

8 Processen, risico s, AO/IB maatregelen, restrisico Fase Intake en Diagnostiek De cliënt heeft echt deze zorg nodig Het is verzekerde zorg Doel Zorgvraag en zorgmogelijkheden op elkaar afstemmen Risico s Juistheid toeleiding naar de zorg (verwijzing, indicatie ofwel legitimatie van de zorg) Juistheid indicatie (gepast gebruik) Juistheid/tijdigheid administratieve verplichtingen Fase zorgverlening/behandeling De cliënt heeft echt deze zorg nodig gehad De cliënt heeft deze zorg echt gekregen Doel Zorgafspraken uitvoeren. Zorgvraag monitoren. Zorgafspraken aanpassen als dit noodzakelijk is. Risico s Juistheid/volledigheid/tijdigheid vastlegging behandeling Gepast gebruik Overbehandeling Fase einde zorgverlening /behandeling De cliënt heeft echt deze zorg nodig gehad De cliënt heeft deze zorg echt gekregen Doel Zorgafspraken evalueren Afscheid nemen Risico s Juistheid/volledigheid/tijdigheid vastlegging einde behandeling Overbehandeling Fase Declaratie/Facturatie Juistheid en tijdigheid declaratie. Verantwoording Doel Dienstverlening gefinancierd krijgen. Risico s Juistheid/volledigheid/tijdigheid declaratie AO/IB maatregelen Werkinstructies (administratieve) verwerking in ECD Geautomatiseerde controles in ECD Checklist cliëntdossier Gebruik OMAHA vragenlijst voor extramurale zorg in ECD Signaleringslijsten in ECD AO/IB maatregelen Registratie zorg/dienstverlening in ECD Gebruik agendafunctie in ECD voor zowel cliënt als zorgverlener Werkinstructies (administratieve) verwerking in ECD Geautomatiseerde controles in ECD Signaleringslijsten in ECD AO/IB maatregelen Werkinstructies (administratieve) verwerking in ECD Geautomatiseerde controles in ECD Signaleringslijsten in ECD AO/IB maatregelen Werkinstructies (administratieve) verwerking in ECD Geautomatiseerde controles in ECD Signaleringslijsten in ECD Monitoring (rapportages) rapportage Monitoring (rapportages) rapportage Monitoring (rapportages) rapportage Monitoring (rapportages) rapportage Inschatting restrisico Inschatting restrisico Inschatting restrisico Inschatting restrisico laag midden hoog laag midden hoog laag midden hoog laag midden hoog

9 Processen en Taken/Verantwoordelijkheden/Bevoegdheden (TVB) Fase Intake Fase zorgverlening Fase einde zorgverlening Fase Declaratie/Facturatie Fase debiteurenbeheer Intake: beschikkend Zorgteams: uitvoerend en registrerend Administratieve ondersteuning primair proces Team cliëntenadministratie: controlerend Team FA De verdeling van TVB is afhankelijk van het soort product of dienstverlening en de financier. In de theorie worden vier soorten bevoegdheden onderscheiden: Beschikkend Uitvoerend Registrerend Controlerend De beschikkende bevoegdheid ligt met name bij de intake-fase en is belegd bij een intake functionaris die tot het stellen van een juiste diagnose bekwaam is. Deze functionaris treedt ook op als hoofdbehandelaar. Hierbij is een verschil tussen verschillende soorten zorg en is dit afhankelijk of de cliënt bij binnenkomst al over een vorm van indicatie/diagnose beschikt. Voorbeelden: Cliënt in de wijkverpleging verpleegkundige stelt diagnose en is hoofdbehandelaar Cliënt langdurig verblijf (WLZ) indicatie komt van een indicatie orgaan waardoor intake functie als beschikkende functie buiten de organisatie ligt Cliënt WMO of JW indicatie komt van een gemeente waardoor intake functie als beschikkende functie buiten de organisatie ligt Cliënt ZVW of JW verwijzing komt van een zorgprofessional (meestal een arts). Voor financier niet controleerbaar - vertrouwen De uitvoerende taak ligt bij de zorgmedewerkers, artsen en paramedici voor het uitvoeren van het zorgplan. Hierbij registreren deze medewerkers hun activiteiten in het ECD/EPD. De controlerende taak is verdeeld over leidinggevende in het primaire proces en de zorgadministratie. De leidinggevende toetst de juistheid en volledigheid van de geregistreerde dienstverlening en is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de dienstverlening. De zorgadministratie toetst de juistheid van de registratie en het voldoen aan wet- en regelgeving. Deze controlerende taak geldt voor elke fase afzonderlijk.

10 Ideaalbeeld bij volledige toepassing horizontaal toezicht Zorgaanbieder, financier en toezichthouder zoeken de verbinding met elkaar en vertrouwen op elkaars vakmanschap. Er is onderling vertrouwen dat gemaakte afspraken worden nagekomen. Afwijkingen of uitzonderingen worden onderling besproken om tot een gezamenlijk standpunt hierover te komen. Vakmanschap zorgaanbieder Vakmanschap Zorginkoper Vakmanschap toezichthouder De zorgaanbieder levert doelmatige en gepaste zorg tegen een afgesproken tarief conform de gemaakte afspraken. Dit betekent concreet: - De patiënt/cliënt heeft echt deze zorg nodig (gehad) en heeft de zorg ook echt gekregen. (toeleiding, feitelijke levering, gepast gebruik) - De zorgaanbieder heeft niets gedaan om meer te declareren dan nodig was. (overbehandelen, upcoding) - De zorgaanbieder kan aantonen dat er interne procedures zijn die de voorgaande punten borgen en achteraf toetsbaar maken (AO/IB) - De zorgaanbieder levert productie in de geest van de wet- en regelgeving. (binnen het financiële kader) - De zorgaanbieder is bereid het gesprek aan te gaan over de geest van de wet- en regelgeving (verduidelijking regels, casuïstiek) De Zorginkoper koopt zorg in die past bij de behoefte van de zorgvragers, binnen de daarvoor gestelde kaders en is duidelijk over de verwachtingen t.a.v zorglevering en declaratie. Dit betekent concreet: - Inkoopvoorwaarden zijn tijdig beschikbaar - De financier accepteert productie in de geest van de wet- en regelgeving. (binnen het financiële kader) - De financier is bereid het gesprek aan te gaan over de geest van de wet- en regelgeving (verduidelijking regels, casuïstiek) De toezichthouder (en regulator) levert duidelijke wet- en regelgeving zodat inkopers van zorg en zorgaanbieders weten welke zorg tegen welke voorwaarden moet worden ingekocht of geleverd. Dit betekent concreet: - Wet- en regelgeving is tijdig bekend. - Wet- en regelgeving zijn duidelijk gericht op een doel en toepasbaar in de leefwereld (niet gericht op de systeemwereld) - Toetsingscriteria zijn vooraf duidelijk - De toezichthouder is bereid het gesprek aan te gaan over de geest van de wet- en regelgeving (verduidelijking regels, casuïstiek)

11 Verbinding Vertrouwen Vakmanschap

12 Kees Hummelen RA KEI 3.0 b.v. kei-bv.nl