The effect of respiratory management on neurodevelopmental outcome in preterm infants

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) The effect of respiratory management on neurodevelopmental outcome in preterm infants Vliegenthart, R.J.S. Link to publication Citation for published version (APA): Vliegenthart, R. J. S. (2018). The effect of respiratory management on neurodevelopmental outcome in preterm infants. General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 28 Jun 2019

2 Nederlandse samenvatting List of abbreviations Authors and affiliations PhD portfolio Dankwoord Curriculum vitae 10

3

4 Nederlandse samenvatting Jaarlijks worden er wereldwijd 15 miljoen kinderen geboren voor de 37 weken zwangerschapsduur. Hoe jonger deze zogenoemde premature kinderen geboren worden, des te meer kans op overlijden of ziektes gedurende de eerste levensweken. Daarbij hebben deze kinderen ook nog eens een hogere kans om op latere leeftijd een neurologische ontwikkelingsstoornis te ontwikkelen. Als een kind prematuur geboren wordt, zijn alle orgaansystemen nog volop in ontwikkeling: het fysieke weefsel van de organen is nog niet volgroeid en de functie van de organen is nog niet volledig ontwikkeld. Dit geldt onder andere voor de hersenen, de darmen, en waar het in dit proefschrift over gaat: de longen. Een longziekte, bronchopulmonale dysplasie (BPD) genoemd, is de meest voorkomende complicatie in de neonatologie. De diagnose BPD wordt gesteld als een kind cumulatief langer dan 28 dagen extra zuurstof nodig heeft en 36 weken na de laatste menstruatie nog steeds ademhalingsondersteuning nodig heeft. BPD is een klinische uiting van afwijkend of niet voldoende uitgroeien van longweefsel, en leidt tot een langdurige ziekenhuisopname, slechtere longfunctie, astma, verstoorde neurologische ontwikkeling in kinderen en kan leiden tot meer stress in het gezin. Het is dus belangrijk om onderzoek te doen naar de oorzaken en gevolgen van BPD, zodat dit mogelijk voorkomen kan worden. In Hoofdstuk 1 wordt beschreven dat BPD begint bij een onderontwikkeld longweefsel, waarbij er minder en grotere longblaasjes (alveoli) zijn in vergelijking tot voldragen kinderen. Hierdoor wordt de gasuitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide bemoeilijkt. Hoe eerder een kind geboren wordt, des te minder alveoli en dus hoe groter de kans op BPD. Tijdens de zwangerschap kan er bijvoorbeeld door een intra-uteriene infectie al schade aan het longweefsel zijn opgetreden. Ook na de geboorte zijn er verschillende factoren die schade kunnen geven aan het longweefsel. Andere ziektes die soms optreden na premature geboorte (sepsis, darmontsteking, etc.) kunnen direct het longweefsel beschadigen door het ontstekingsproces. Ook indirect kunnen deze complicaties leiden tot longschade, omdat ze veelal gepaard gaan met respiratoire insufficiëntie, waarvoor een kind dan beademd moet worden. Beademing geeft op meerdere manieren ook schade aan het longweefsel en is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van BPD. Daarom is de afgelopen jaren een kanteling ontstaan in de behandeling van prematuren: waar voorheen een kind langdurig beademd werd, wordt momenteel zoveel mogelijk geprobeerd om het kind niet aan de beademing te laten komen. Dit kan door andere non-invasieve manieren van ademhalingsondersteuning te geven of extra medicatie te geven om de ademhaling te stimuleren. Het doel van deze thesis is (1) om te bepalen of deze nieuwe strategie haalbaar en effectief is, en wat het effect van deze nieuwe strategie is op neurologische ontwikkeling op langere termijn, (2) om te kijken wat de huidige relatie is tussen beademing en lange termijn uitkomsten 10 Nederlandse samenvatting 149

5 en (3) om in de huidige literatuur te kijken wat de beste farmacologische opties zijn voor de implementatie van een non-invasieve respiratoire strategie. In Hoofdstuk 2 wordt onderzocht wat de haalbaarheid en effectiviteit is van dit zoweinig-mogelijk-beademingsbeleid door een cohort kinderen voor en een cohort na de implementatie van de nieuwe strategie met elkaar te vergelijken. In het cohort na de implementatie van de non-invasieve respiratoire strategie wordt er minder vaak en minder lang beademd en meer gebruik gemaakt van respiratie-stimulerende middelen. De mediane beademingsduur is verminderd van 1.5 naar 0.5 dagen. Dit leidt niet tot een significante vermindering van BPD incidentie in het recentste cohort, maar wel tot een verbetering van de gecombineerde uitkomstmaat overlijden en neurologische ontwikkeling op tweejarige leeftijd. Ondanks alle beperkingen die retrospectief observationeel onderzoek met zich meebrengt, lijkt het erop dat een non-invasieve respiratoire strategie mogelijk is, ook voor de allerkleinsten, en dat dit voordelen op lange termijn kan geven. Het nieuwe tijdperk van non-invasieve respiratoire behandeling van prematuren is ontstaan door verschillende publicaties, waaronder een langer geleden gepubliceerde studie van Walsh en collega s, waarin wordt gerapporteerd dat elke week van beademing gepaard gaat met een 18% toename in de kans op slechte neurologische ontwikkeling op 18 maanden oude leeftijd. In Hoofdstuk 3 wordt gekeken of deze associatie nog steeds bestaat aangezien kinderen nu niet meer wekenlang maar misschien enkele dagen wordt beademd. De resultaten van deze studie laten zien dat in dit nieuwe tijdperk er per extra dag beademing een 7% toename in de kans op slechte neurologische ontwikkeling op tweejarige leeftijd bestaat. Veel onderzoeken, zoals hoofdstuk 2 en 3 van deze thesis, hebben de relatie onderzocht tussen behandelingen of complicaties in de neonatale periode met de lange termijn uitkomsten op twee jaar. Eerdere onderzoeken wijzen uit dat cognitie op twee jaar slechts matig gecorreleerd is met cognitie op vijf jaar. BPD is een risicofactor voor witte stof schade en dus een slechtere hersenontwikkeling, dus wellicht is de correlatie bij deze hoog-risico kinderen wel beter. Uit Hoofdstuk 4 blijkt dat de ernst van de BPD voorspellend is voor uitkomsten op twee jaar en op vijf jaar. Hoe ernstiger de BPD, hoe hoger de kans op een afwijkende neurologische ontwikkeling op twee en vijf jaar. Echter, de uitkomsten op vijf jaar in prematuren met BPD zijn maar matig gecorreleerd is aan de uitkomst op twee jaar. Deze resultaten benadrukken dat het van groot belang is om BPD juist te classificeren op de neonatale leeftijd en dat deze kinderen ten minste tot vijfjarige leeftijd worden gecontroleerd door een kinderarts. In Hoofdstuk 5 reageert onze onderzoeksgroep op een artikel waarin wordt beschreven dat er in een populatie van Australische kinderen geen verschil wordt gezien in longfunctie op achtjarige leeftijd, ondanks het implementeren van een non-invasieve respiratoire strategie. Ondersteund door cijfers over kinderen opgenomen op de neonatologieafdeling in Amsterdam, wordt er beargumenteerd dat er misschien een verdere 150 Chapter 10

6 reductie in beademingsduur nodig is om verbetering van longfunctie op lange termijn te bereiken. Om beademing zoveel mogelijk te vermijden, kunnen apneus behandeld worden met verschillende soorten medicatie, waarvan coffeïne er één is. Een grote internationale studie heeft bewezen dat behandelen met coffeïne voordelen op korte en lange termijn geeft. De optimale dosis van coffeïne is echter nog niet vastgesteld. In Hoofdstuk 6 worden alle gerandomiseerde studies die verschillende dosis van coffeïne in prematuren onderzoeken samengevat en gebundeld. Analyses van deze studies liet een significante afname in BPD, mortaliteit en BPD en extubatiefalen zien in kinderen die langer dan 14 dagen een hogere dosis kregen. Er wordt geen verschil gevonden tussen de groepen in mortaliteit alleen en in neurologische ontwikkeling op lange termijn. Helaas verschillen de studies in opzet erg van elkaar, bijvoorbeeld in de definitie van hoge en lage dosis en de duur van de interventie. Hierdoor wordt de betrouwbaarheid van de samenvatting als laag tot zeer laag beoordeeld, waardoor er op basis van de huidige literatuur geen uitspraak gedaan kan worden wat de optimale coffeïnedosis is. Een ander medicijn die het ademhalingscentrum in de hersenen stimuleert, en daardoor apneus tegengaat is doxapram. Het wel of niet voorschrijven van doxapram voor apneus in prematuren wisselt per neonatologieafdeling, omdat er onduidelijkheid is over de effectiviteit en veiligheid van het middel, zowel qua korte termijn bijwerkingen, als qua neurologische ontwikkeling op lange termijn. In Hoofdstuk 7 is er een casecontrol onderzoek uitgevoerd waarin de neurologische ontwikkeling op twee jaar van prematuren die met doxapram behandeld zijn vergeleken worden met niet behandelde kinderen. Hieruit blijkt dat behandeling met doxapram mogelijk geassocieerd is met een betere neurologische ontwikkeling op tweejarige leeftijd, zelfs als er gecorrigeerd wordt voor factoren die de associatie zouden kunnen verstoren. Omdat de resultaten van hoofdstuk 7 tegengesteld zijn aan eerder gepubliceerde onderzoeken, bevat Hoofdstuk 8 een samenvatting van alle literatuur over doxapram bij prematuren. Hieruit blijkt dat er maar weinig gerandomiseerd onderzoek is gedaan (n = 4) en voornamelijk veel observationeel onderzoek (n = 28), waarvan het grootste gedeelte slechts beschrijvingen van casussen geeft. De resultaten van deze studies kunnen door heterogeniteit tussen de patiëntpopulaties, ontwerp van de studie en uitkomstmaten niet samengevoegd worden. Uit de gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat doxapram effectief is in het bestrijden van apneus, waarbij nauwelijks bijwerkingen worden gezien. Uit de observationele onderzoeken blijkt dat er een grote variatie aan beschreven bijwerkingen is, waarbij de meeste bijwerkingen pas optreden als er een dosis > 1.5 mg.kg -1.uur -1 wordt gegeven. Omdat er in deze studies geen controlegroep is die niet behandeld is met doxapram en het risico op vertekening hoog is, is het moeilijk om het daadwerkelijke risico op bijwerkingen en de schade van de bijwerkingen op 10 Nederlandse samenvatting 151

7 waarde te schatten. Daarom is er met de huidige studies geen uitspraak te doen over de veiligheid van doxapram. In Hoofdstuk 9 en 10 worden respectievelijk een Engelse en Nederlandse samenvatting gegeven met de conclusies en toekomstperspectieven. Conclusies De studies in dit proefschrift leiden tot meerdere conclusies. Ten eerste kan er geconcludeerd worden dat het haalbaar is om een non-invasief respiratoir beleid uit te voeren op de neonatologie en dat dit mogelijk leidt tot betere neurologische ontwikkeling op lange termijn. Deze conclusie wordt ondersteund door de bevinding dat elke dag van beademing nog steeds geassocieerd is met een hogere kans op een slechte neurologische ontwikkeling op tweejarige leeftijd. Ten tweede is de ernst van BPD geassocieerd met een slechte neurologische ontwikkeling op twee en vijfjarige leeftijd. Analoog aan de algemene premature populatie, is de correlatie tussen de uitkomsten op twee en vijf jaar in kinderen met BPD maar matig gecorreleerd, waaruit blijkt dat follow up tot tenminste vijfjarige leeftijd erg belangrijk is in deze hoog-risico populatie. Tenslotte is er maar weinig bewijs dat een hoge dosis coffeïne of therapie met doxapram effectief en veilig is in de behandeling van apneus van prematuriteit. Toekomstperspectieven De studies met bijbehorende conclusies uit dit proefschrift leiden tot meerdere aanbevelingen voor de klinische praktijk en toekomstig onderzoek. Om het non-invasieve respiratoire beleid te bereiken kan er gebruik worden gemaakt van middelen die het respiratoire centrum stimuleren als coffeïne en doxapram. Ten eerste, in het geval van coffeïne is er een grote gerandomiseerde studie nodig die een hoge (20 mg.kg -1.dag -1 coffeïnecitraat) met een lage (10 mg.kg -1.dag -1 coffeïnecitraat) onderhoudsdosering met elkaar vergelijkt om te bepalen of een hoge dosering een additioneel voordelig effect geeft op BPD en/of lange termijn uitkomst. Ook ten aanzien van doxapram is er een grote gerandomiseerde studie nodig die de veiligheid en effectiviteit aantoont op het voorkomen van apneus, BPD en lange termijnuitkomsten. Voor deze studie is recentelijk een subsidieaanvraag gedaan bij ZonMW door alle Nederlandse NICUs. Als laatste kunnen er geen sterke conclusies over de voordelen van een non-invasief respiratoir beleid getrokken worden, wegens het observationele karakter van de Hoofdstukken 2, 3, 4, 5, en 7. Sommige clinici vragen zich af of het te allen tijden voorkomen van invasieve beademing wel de effectiefste strategie is of dat het zelfs schadelijk kan zijn, doordat 152 Chapter 10

8 hypoxische periodes en hogere carbondioxide levels worden toegestaan. Om deze vraag te kunnen beantwoorden, zouden er twee verschillende respiratoire strategieën in een gerandomiseerde studie vergeleken moeten worden in kinderen met een zwangerschapsduur < 28 weken. In de non-invasieve groep zou intubatie en mechanische ventilatie zo veel mogelijk voorkomen moeten worden. Dit wordt bewerkstelligd door hogere carbondioxide levels en meer apneus toe te staan, met daarnaast vrij gebruik van coffeïne en doxapram. In de invasieve groep zou intubatie en mechanische ventilatie toegestaan worden om hypoxie, hypercapnie en apneus te behandelen, indien bewezen therapieën om deze aandoeningen te voorkomen falen (zoals non-invasieve respiratoire ondersteuning en standaarddosering coffeïne). De primaire uitkomstmaat van deze studie zou BPD moeten zijn, met als secundaire uitkomstmaten neurologische ontwikkeling op twee en vijf jaar. 10 Nederlandse samenvatting 153

9

10 List of abbreviations 95% CI 95% confidence interval AOP Apnea of prematurity AMC Academic Medical Center (Amsterdam) BPD Bronchopulmonary dysplasia BSID Bayley scales of infant and toddler development BW Birth weight CA Corrected age CO 2 Carbon dioxide CP Cerebral Palsy DR Delivery room FiO 2 Fraction of inspired oxygen GA Gestational age GRADE Grading recommendations assessment, development and evaluation IMV Invasive mechanical ventilation IQ Intelligence quotient IQR Interquartile range IVH Intraventricular hemorrhage LD Loading dose MD Maintenance dose MDI Mental development index MIST Minimally invasive surfactant therapy Movement ABC Movement assessment battery for children ncpap Nasal continuous positive airway pressure NEC Necrotizing enterocolitis NIPPV Nasal intermittent positive pressure ventilation NDI Neurodevelopmental impairment NICU Neonatal intensive care unit NNTB Number needed to treat for an additional beneficial outcome NNTH Number needed to treat for an additional harmful outcome OR Odds ratio PDI Psychomotor development index PMA Postmenstrual age PVL Periventricular leukomalacia RCT Randomized controlled trial RDS Respiratory distress syndrome ROP Retinopathy of prematurity ROS Reactive oxygen species 10 List of abbreviations 155

11 SD SES SGA SpO 2 STROBE TRR VILI WPPSI Standard deviation Socio-economic status Small for gestational age Transcutaneous oxygen saturation Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology Typical relative risk Ventilator induced lung injury Wechsler preschool and primary scale of intelligence 156 Chapter 10

12 Authors and affiliations Cornelieke S.H. Aarnoudse-Moens, PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Emma Brouwer, MD Department of Neonatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands Gerard J. Hutten, MD, PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Christine H. ten Hove, MD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Anne P.M. de Jaegere, MD PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Anton H. van Kaam, MD, PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Department of Neonatology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Martijn Miedema, MD, PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Wes Onland, MD, PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Arjen B. te Pas, MD PhD Department of Neonatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands Monique Rijken, MD PhD Department of Neonatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands 10 Authors and affiliations 157

13 Roos J.S. Vliegenhart, MD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Aleid G. van Wassenaer-Leemhuis, MD, PhD Department of Neonatology, Emma Children s Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands 158 Chapter 10

14 PhD portfolio PhD student Roos Jeannette Sipkje Vliegenthart PhD period September 2014 September 2018 PhD supervisors Prof. dr. A.H. van Kaam Dr. W. Onland Courses AMC Graduate School, University of Amsterdam 2018 Advanced Topics in Biostatistics 2018 Systematic Reviews 2017 Practical Biostatistics 2017 AMC World of Science 2017 Scientific writing in English 2017 Observational Epidemiology 2017 Basiscursus Regelgeving en Organisatie voor Klinische onderzoekers Presentations 2017, 2018 Pediatric Academic Society Meeting (poster) 2015, 2018 Dutch neonatal fellow days (Inter)national conferences 2018 Pediatric Academic Society Meeting 2017 Amsterdam kindersymposium 2017 Ipokrates: an update in Neonatology 2015, 2018 Dutch neonatal fellow days Lecturing 2018 The human body Stichting Oud Geleerd, Jong Gedaan Anatomy VUmc First aid VUmc Tutoring/supervising M. Ebrahimi Medical student: master thesis M. Romijn Medical student: master thesis J. van der Spil Physician Assistant in training: final thesis S. Bos Physician Assistant in training: literature review and final thesis 10 PhD portfolio 159

15 Other Clinical research Continuous Regional Analysis Device for neonate Lung (CRADL) Transcutaneous electromyography of the diaphragm: - Bedside Registration of the Activity of the diaphragm in infants Measured with Surface EMG (BRAHMS) - Electrode positioning in preterm infants Peer reviewed 2017 J Resp Med A clinical review on caffeine and doxapram 2016 Pediatrics Doxapram and neurocognitive outcome 160 Chapter 10

16 Publications Vliegenthart RJS, van Kaam AH, Aarnoudse-Moens CSH, van Wassenaer-Leemhuis AH, Onland W. Neurodevelopmental outcome at two and five years corrected age in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. In preparation Vliegenthart RJS, van Kaam AH, Aarnoudse-Moens CSH, van Wassenaer-Leemhuis AH, Onland W. Duration of mechanical ventilation associated with neurodevelopmental impairment at two years corrected age. Under review Vliegenthart RJS, Miedema M, Hutten GJ, van Kaam, AH, Onland W. High versus standard dose caffeine for apnea: systematic review. Archives of Disease in Childhood: Fetal & Neonatal Edition 2018 Feb 7, doi: Vliegenthart RJS, Onland W, van Kaam, AH. (2017). Ventilation in preterm infants and lung function at 8 years. New England Journal of Medicine, 377(16): Vliegenthart RJS, Onland W, van Wassenaer-Leemhuis AH, De Jaegere APM, Aarnoudse- Moens CSH, van Kaam, AH. (2017) Restricted ventilation associated with reduced neurodevelopmental impairment in preterm infants. Neonatology, 112(2): Vliegenthart RJS, ten Hove CH, Onland W, van Kaam AH. (2017) Doxapram treatment for apnea of prematurity: a systematic review. Neonatology, 111(2): Ten Hove CH, Vliegenthart RJS, Te Pas AB, Brouwer E, Rijken M, van Wassenaer-Leemhuis AG, van Kaam AH, Onland W. (2016) Long-term neurodevelopmental outcome after doxapram for apnea of prematurity. Neonatology, 110(1): Publications 161

17

18 Dankwoord Toen ik in 2013 terecht kwam op de neonatologie in het AMC, had ik niet kunnen dromen dat dit boekje er nu zou zijn. In mijn eentje had ik nooit hier kunnen komen en dus heb ik meer mensen te danken dan wat op papier past. De volgende personen wil ik in het bijzonder noemen: Prof. dr. van Kaam - Anton Voor alle kennis en kunde als promotor, maar vooral voor het vertrouwen wat je in me had Dr. Onland - Wes Zonder jou als co-promotor - jouw expertise, enthousiasme, tijd, energie en altijd veel te snelle reacties op s - was dit boekje er nooit geweest Leden van de promotiecommissie Voor uw tijd en uw oordeel Aleid en Cornelieke Voor alle hulp bij de follow-up data Artsen, verpleegkundigen en alle andere medewerkers van de NICU Voor alle hulp, adviezen en gezellige tijden Mede-promovendi Elise, Irene, Linda en Ruud Voor het delen van al het lief en leed dat bij promoveren hoort Kamergenootje Robin Voor alle gezelligheid, binnen en buiten onze flexwerkkamer Medestudenten Anna, Suzanne, Hannah, Wouter, mede-student-assistenten, en vele anderen Voor de fantastische tijden tijdens geneeskunde Almeerse vriendinnetjes Omdat ik bij jullie altijd mezelf kan zijn 10 Dankwoord 163

19 Rianne Voor zoveel meer dan de taalkundige hulp Joep Omdat je altijd mijn huisgenootje blijft Lyda Voor de ijzeren discipline die je mij leerde middels ballet Arthur en Annette Jullie tijd kwam veel te vroeg, wat mij nog meer motivatie heeft gegeven om dit werk af te maken Oma Omdat ik als eerste van de kleinkinderen in opa s voetsporen mag treden Beppe Ik ben trots uw namen te mogen dragen Ellen Al meer dan 20 jaar mijn beste vriendinnetje, als ware een zus Natuurlijk sta jij als paranimf naast me Jos Geen betere broer had ik me kunnen wensen Ik ben zo blij dat je mijn paranimf wilde zijn Mariëtte Liefste zusje, jij hebt mij geleerd wat doorzettingsvermogen is Niemand is trotser dan ik op wie je bent en wat je hebt bereikt Papa en mama Voor alles 164 Chapter 10

20 Curriculum vitae Roseanne Vliegenthart was born on October 16 th, 1992 in Almere, the Netherlands. After graduating high school (Gymnasium, Baken Park Lyceum Almere) in 2010, she started studying Human Movement Sciences at the VU University in Amsterdam. In 2011, she was accepted to the Medical School of the VU medical center in Amsterdam. Already knowing that she was interested in neonatology, she spent a summer holiday helping drs. ten Hove and dr. Onland after the second year of the bachelor phase in 2013, resulting in the seventh chapter of this thesis. Enjoying the scientific aspect of medicine, the collaboration with dr. Onland and prof. dr. van Kaam lasted during her clinical internships, resulting in the second, sixth and eighth chapter of this thesis. After graduating medical school in 2017, she joined the department of Neonatology in the Emma Children s Hospital AMC in Amsterdam as PhD student. Besides her PhD project, she included patients for the clinical trials CRADL and BRAHMS. Roseanne lives in Amsterdam and enjoys cooking and dancing, preferably at the same time. After completing her PhD project, she will start working at the pediatric department of the St Elisabeth Hospital in Curaçao. She hopes to become a pediatrician-neonatologist one day. 10 Curriculum vitae 165

21