AANVRAAG VOOR GEBRUIK TE MAKEN VAN HET PROSPECT ONDERZOEK OF HAAR DEELONDERZOEKEN Versie 12 december 2002
|
|
- Melanie Bogaert
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 1. ALGEMENE ASPECTEN Aanvrager (achternaam, voorvoegels, voorletters) Adres afdeling Universiteit Adres stad 0.nl Datum indiening aanvraag jaar maand dag(=prospect nummer) Acronym project Start datum Eind datum METC nummer (volgt / kopie bijvoegen) Contact persoon vanuit het Julius Centrum voor dit project Prospect stuurgroep YTS / MLB / DEG / CvG / PP / Data management FR / HdB /??? CvG 2. DE AANVRAAG BETREFT: alleen gebruik van reeds verzamelde gegevens (-> vraag 3) alleen baseline baseline en follow-up reeds verzamelde gegevens + toevoegen nieuwe voedingsgegevens (-> vraag 3) reeds verzamelde gegevens + opgeslagen materiaal (plasma/urine/dna) voor nieuwe bepalingen (-> vraag 3) uitnodiging van deelnemers voor nieuwe gegevens verzameling uitnodiging van deelnemers voor nieuwe gegevens verzameling, baseline gegevens en opgeslagen materiaal 3. GEVRAAGDE BASELINE GEGEVENS Prospect identificatie gegevens (grvcode, randomnummer, labnummerr) Opleiding Reproductie Lichaamsbeweging Antropometrie Roken en alcoholgebruik Voeding micro Voeding macro Voeding vitamines Medische voorgeschiedenis Familie voorgeschiedenis Cardiovasculair lab (random sample only) Oncologisch lab (random sample only) Endogeen geslachthormoon lab (random sample only) Gegevens over bloedverzameling 1
2 4. GEVRAAGDE FOLLOW-UP GEGEVENS (ziekte/sterfte) Oncologie Hartvaatziekte Niet van toepassing 5. NIEUW TE BEPALEN GEGEVENS VAN DE BASELINE GEGEVENS Niet van toepassing (-> vraag 6) VOEDING COMPONENTEN: NEE JA BUFFY COAT NEE JA CITRAAT NEE JA SERUM NEE JA OPGEWERKT DNA NEE JA RODE BLOEDCELLEN NEE JA Door wie (bijvoorbeeld welk lab) worden de nieuwe gegevens bepaald IS ER SPRAKE VAN REST MATERIAAL [_] NEE [_] JA ZO JA, WAT IS DE PROCEDURE DAT HET TERUG KOMT NAAR DE PROSPECT ONDERZOEKERS Beschrijving (tekst) Aanlevering (hoe) Codering (op welke wijze) Opslag (op welke wijze) Tijdstippen materiaal retour 2
3 6. NIEUWE GEGEVENS VERZAMELING DOOR UITNODIGING DEELNEMERS Niet van toepassing (-> klaar) Op welke wijze Schriftelijk Oproepen en metingen Beide OP WELKE WIJZE KOMEN DE GEMETEN FACTOREN TERUG NAAR DE PROSPECT ONDERZOEKERS ZODAT DEZE KUNNEN WORDEN TOEGVOEGD AAN DE PROSPECT DATABASE Protocol en data dictionaire noodzakelijk bij JC datamanagement 3
4 7. ALGEMENE RICHTLIJNEN EN AFSPRAKEN Voor precieze levering raadpleegt de ontvanger de datadictionary en formuleert specifieke variabelen. Via de contactpersoon in de Stuurgroep, zal de afdeling Datamanagement gevraagd zo spoedig mogelijk na ondertekening van deze overeenkomst (binnen 1 maand of later indien gewenst) een bestand aan te leveren, in een format te bepalen in overleg met de contactpersoon van de ontvanger. Daarnaast zijn afspraken gemaakt over (onkosten) vergoeding: Dit betreft een bedrag van Euro s (exclusief BTW) De nota zal door het Bedrijfbureau van het Julius Centrum gestuurd worden naar de Ontvanger De termijn waarop levering plaats kan vinden is besproken met datamanagement van het Julius Centrum, zijnde [naam data manager] en is vastgesteld op [datum] Tussen contactpersonen is overeengekomen dat op regelmatige basis (kwartaal/halfjaar/jaar) de voortgang van de laboratoriumproeven wordt gerapporteerd aan de Stuurgroep (ten aanzien van wie contactpersoon is in het laboratorium, fysieke locatie materiaal, verwacht restmateriaal, verwachte einddatum). Tevens is overeengekomen dat 1. De originele geleverde gegevensbestanden, en de bestanden met aanvullende data en syntaxen (ter schoning of hercodering van variabelen) worden retour geleverd aan de Stuurgroep, uiterlijk 1 jaar na de publicatie(s). De ontvanger verplicht zich de bestanden te vernietigen (tenzij een nieuwe aanvraag loopt). Verwachte datum retour levering data: Verwachte datum vernietiging bestanden: 2. De volgende biochemische bepalingen die in het lichaamsmateriaal gedaan worden, zullen zo spoedig mogelijk geleverd (uiterlijk 1 jaar na de publicatie) worden aan de Stuurgroep:. (Noot: contactpersonen komen overeen welke bepalingen aan de Stuurgroep geleverd worden; een deel kan gemerkt worden als intellectueel eigendom van de ontvanger en behoeft niet geleverd te worden. Dit dient echter beperkt te blijven, om onnodige belasting van het beperkte lichaamsmateriaal te voorkomen.) Verwachte datum levering biochemische waarden: 3. Biologische restmateriaal zal waarschijnlijk niet aanwezig zijn, aangezien gestreefd wordt naar levering op maat. Indien wel aanwezig is dan zal dit altijd zo spoedig mogelijk retour geleverd worden aan de Stuurgroep. Voor dit project is de verwachting dat het volgende materiaal terug geleverd wordt:.. Verwachte datum retour levering restmateriaal: Contactpersonen overleggen t.z.t. over aanlevering, codering, opslag, versturing, datum. 4. Ten aanzien van levering zijn de volgende afspraken gemaakt over vergoedingen, kosten etc: Kosten Datamanagement (bestanden maken, plattegronden, stickeren, etc.) Kosten lichaamsmateriaal (identificatie, ophalen, verzenden, etc) 4
5 Kosten retour zenden data en materiaal: Kosten per monster (geschat op 100 Euro per sample) 5. Ten aanzien van publicaties voortvloeiende uit het Prospect-materiaal is het volgende afgesproken: a. Iedere publicatie dient bij de Stuurgroep ingediend te zijn, voordat het wordt ingediend bij een tijdschrift. Over abstracts, mondelinge presentaties en posters wordt de contactpersoon van de Stuurgroep tijdig geïnformeerd. Binnen 4 weken na ontvangst zal de Stuurgroep reageren op een concept publicatie. b. Afgesproken is dat twee leden van de Stuurgroep als coauteur worden opgenomen. Hiermee waarborgt de Stuurgroep correcte en valide beschrijving en analyse van het Prospect materiaal. Voor onderhavige studie zijn dit de contactpersoon en [naam lid prospect stuurgroep] Getekend, Contactpersoon Prospect Stuurgroep Ontvanger Contactpersoon Datum: Naam: Naam: IN TE VULLEN DOOR STUURGROEP!!!! Aanvraag gehonoreerd DATA SET NAAR AANVRAGER LAB MATERIAAL NAAR AANVRAGER PROTOCOL & DATA DIC AANWEZIG REST MATERIAAL TERUG NIEUWE DATA TERUG NEE JA DATUM 5
Overdrachtsovereenkomst voor data en/of materiaal van menselijke oorsprong ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek
Overdrachtsovereenkomst voor data en/of materiaal van menselijke oorsprong ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek Doel en strekking van deze overeenkomst Deze overeenkomst heeft betrekking op het verstrekken
Nadere informatieInformatie over dit wetenschappelijk onderzoek
Proefpersoneninformatie / Toestemmingsverklaring voor langetermijn opslag van lichaamsmateriaal Een multi-nationaal onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit, inclusief farmacokinetiek, van NNC-0129-0000-1003
Nadere informatieReglement aanvraag, verstrekking en publicatie van data uit de regionale traumaregistratie van het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland (AZNNN) /
Reglement aanvraag, verstrekking en publicatie van data uit de regionale traumaregistratie van het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland (AZNNN) / Traumacentrum Noord Nederland Inhoud 1. Inleiding... 3 2.
Nadere informatieFormulier Voortgangsrapportage
Formulier Voortgangsrapportage De METC azm/um wil van al het door haar beoordeelde WMO-onderzoek jaarlijks een voortgangsrapportage zien. Zij heeft deze eis daartoe opgenomen in de tekst van haar eigen
Nadere informatieVintage & projects. Algemene. Hier en Daar :: Oude Vismarkt 10, Zwolle :: hierendaar.nu
1 Vintage & projects Algemene voorwaarden 2 maart 2017 versie 10 Artikel 1 : Definities 3 Artikel 2 : Toepasselijkheid 3 Artikel 3 : Overeenkomst 3 Artikel 4 : Persoonsgegevens 3 Artikel 5 : Aanbod 4 Artikel
Nadere informatieAanvraagformulier REGISTRATIE oncologie datamanager
Aanvraagformulier REGISTRATIE oncologie datamanager 1. Gegevens aanvrager Naam + Voorletters:... Adres:... Postcode + Woonplaats:.... Geboortedatum:.... Geboorteplaats:.... Werkzaam bij: Organisatie +
Nadere informatieStandard Operating Procedure
Standard Operating Procedure STZ SOP: U7 Ondersteunende diensten Distributielijst : STZ Datum : 19-06-2014 Revisiedatum : 19-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum Opmerkingen
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERHUIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing
Nadere informatieKaderdocument lichaamsmateriaal bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
Kaderdocument lichaamsmateriaal bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Dit document is na advisering door de programmacommissie baarmoederhalskanker en de screeningsorganisaties vastgesteld door het
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming planschade. Let op: Velden gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld.
Aanvraagformulier tegemoetkoming planschade Let op: Velden gemarkeerd met een * moeten verplicht worden ingevuld. In artikel 6.1 van de Wet ruimtelijke ordening (Wro) staat dat het college op aanvraag
Nadere informatieHOVON 141 CLL. Instructies voor de deelnemende site: ICF studie template aanpassen naar een lokaal biobank ICF
Instructies voor de deelnemende site: ICF studie template aanpassen naar een lokaal biobank ICF Doel van deze studie template Deze studie template is bestemd voor de deelnemende sites in Nederland van
Nadere informatieInformatiebrochure voor deelnemers
De Transplantatiebiobank Informatiebrochure voor deelnemers U bent bij het Universitair Groningen Transplantatie Centrum (GTC) omdat u een transplantatie dient te ondergaan of in het verleden heeft ondergaan.
Nadere informatieVERGUNNINGAANVRAAG VOOR HET (LATEN) PLAATSEN VAN EEN BEWEGWIJZERING - / INFORMATIE OBJECT IN DE GEMEENTE UTRECHT
VERGUNNINGAANVRAAG VOOR HET (LATEN) PLAATSEN VAN EEN BEWEGWIJZERING - / INFORMATIE OBJECT IN DE GEMEENTE UTRECHT (aanvraagformulier ; versie 1 augustus 2006) Aan: Stadswerken Gebruik Openbare Ruimte Bureau
Nadere informatieContract 088 Bedrijfsnummers
Contractant 1. Met wie wordt het contract gesloten voor bedrijfsnummers? Bedrijfsnaam KvK-nr Straat en Huisnummer (geen postbus) Postcode en Plaats Land Contactpersoon (bij bedrijf) Dhr./Mw. Telefoonnummer
Nadere informatieProcedure Fontys Bestuursbeurzen studiejaar 2014-2015
Procedure Fontys Bestuursbeurzen studiejaar 2014-2015 november 2014 Inhoud 1. Inleiding... 3 1.1 Algemeen... 3 1.2 Voorwaarden aanvraag bestuursbeurs... 3 2. Procedure aanvraag bestuursbeurs... 5 2.1 Stappenplan...
Nadere informatieAanvraaggegevens. Publiceerbare aanvraag/melding. Aanvraagnummer Ingediend op Gefaseerd. Gerelateerde aanvraag/melding:
Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie 2017.01 Aanvraaggegevens Publiceerbare aanvraag/melding Aanvraagnummer 3140675 Aanvraagnaam sloopvergunning perceel hoek Kerkstraat
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Rechtspersonen
Aanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Rechtspersonen Referentienummer: In te vullen door de Referendumcommissie [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Nadere informatieInleiding Geachte heer/mevrouw,
Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek De werking van het afweersysteem bij eiceldonatie zwangerschappen DONatie van Oocyten in Reproductie (DONOR); klinische en immunologische
Nadere informatieKLACHTENREGISTRATIEFORMULIER STICHTING EYKENBURG
KLACHTENREGISTRATIEFORMULIER STICHTING EYKENBURG 1. KLACHT 1. Welk bedrijfsonderdeel van Zorg en Welzijn Huize Eykenburg Stichting Eykenburg betreft Zorg en Welzijn Het Zamen de klacht? Facilitair Bedrijf
Nadere informatieOnderzoek in verband met verificatie eieren op basis van carotenoïdenprofielen Offerte nr. B&T 2011-207
Analyserapport Onderzoek in verband met verificatie eieren op basis van carotenoïdenprofielen Offerte nr. B&T 2011-207 Uitgebracht aan: Stichting Wakker Dier, Amsterdam Wageningen, 30 maart 2011 RIKILT,
Nadere informatieOnderzoeksreglement Deliver studie
1. Algemeen 1.1 Doel onderzoeksreglement Dit onderzoeksreglement regelt de rechten en verplichtingen van de bij de Deliver-studie betrokken partijen voor zover het betreft het verwerken van de onderzoeksgegevens
Nadere informatieInleiding. Pagina. Instructiebrief opvragen medisch dossier; 2. Instructie wilsbekwaamheid; 3. Verzoek overdracht medisch dossier; 4
Inleiding U heeft ons gevraagd of wij u, uw medisch dossier toe kunnen zenden. Bijgaand treft u de formulieren. Wij verzoeken u deze volledig en correct retour te zenden of te brengen. Indien er een onvolledig
Nadere informatieInformatiebrochure. Een onderzoek van Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit
Informatiebrochure Een onderzoek van Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Contactinformatie onderzoekers... 3 Plattegrond locatie... 4 Voorwoord... 5 Het onderzoek...
Nadere informatieQUIS CUSTODET IPSE CUSTODES?
QUIS CUSTODET IPSE CUSTODES? Dr. Kees Harteveld & dr. Warry van Gelder SKML sectie hematologie Warry van Gelder: Inleiding Wat is waar? Wie heeft er gelijk? Hoe bewaak je de bewaker? Kees Harteveld: Wat
Nadere informatieMantelzorgcompliment 2015
Mantelzorgcompliment 2015 Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS / 39121 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Ondergetekende zorgvrager verzoekt door middel
Nadere informatieInformatiebrochure. Pavlov Study
Informatiebrochure Pavlov Study Contactgegevens Onderzoeksteam: Dr. Sanne Boesveldt Prof. Dr. C. de Graaf Contactpersonen: Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit odor.study@wur.nl 06-4525-4760/
Nadere informatieOm de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende:
Geachte heer/mevrouw, Bedankt voor uw interesse in een contractovername bij Yes Telecom. Om de overname spoedig te laten verlopen vragen wij uw aandacht voor het volgende: - Verzend de formulieren volledig
Nadere informatieInformatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank: Maagtumoren
Informatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank: Maagtumoren Datum: 09-09-2014 Versienummer: 2 Inleiding U bent in ons ziekenhuis onder behandeling in verband met een tumor van de maag. U bent gevraagd
Nadere informatieDisclaimer (Legal Notice) & Privacyreglement
Disclaimer (Legal Notice) & Privacyreglement van toepassing vanaf het moment dat de klant het Lingomaster inschrijfformulier voor particulieren heeft ingevuld en ondertekend. van toepassing vanaf het moment
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming planschade Artikel 6.1 Wet ruimtelijke ordening
Aanvraagformulier tegemoetkoming planschade Artikel 6.1 Wet ruimtelijke ordening De Wet ruimtelijke ordening (Wro) geeft in artikel 6.1 aan dat een belanghebbende die schade heeft geleden onder bepaalde
Nadere informatiePSYCHISCHE EN PEDAGOGISCHE ZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE PSYCHISCHE EN PEDAGOGISCHE ZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieExtra Informatiebrief voor de Patiënt en Toestemmingsverklaring optioneel herkenningsstoffenonderzoek
Extra Informatiebrief voor de Patiënt en Toestemmingsverklaring optioneel herkenningsstoffenonderzoek Een fase 1 onderzoek met AEB071 bij patiënten met diffuus grootcellig B-lymfoom waarbij CD79 veranderd
Nadere informatieVergunningaanvraag Banieren
Vergunningaanvraag Banieren Vergunningaanvraag voor het (laten) plaatsen van banieren in de gemeente Utrecht Voor het in behandeling nemen van deze vergunningaanvraag bent u leges (vrij van BTW) verschuldigd.
Nadere informatiePrivacyreglement verwerking Cursisten gegevens Oxford Opleidingen
Privacyreglement verwerking Cursisten gegevens Oxford Opleidingen Artikel 1 Begripsbepalingen In dit reglement wordt verstaan onder: 1. Cursist: persoon die een opleiding volgt op een onder het bevoegd
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BIJDRAGE STIMULERINGSREGELING REEUWIJKSE PLASSENGEBIED
AANVRAAGFORMULIER BIJDRAGE STIMULERINGSREGELING REEUWIJKSE PLASSENGEBIED AANVRAAG VOOR HET PROJECT Naam project (indien van toepassing)... Plaats van uitvoering (kaartje bijvoegen)... Kadastraal nummer...
Nadere informatieCONCEPT UITSLUITEND VOOR DISCUSSIEDOELEINDEN SERVICEOVEREENKOMST
SERVICEOVEREENKOMST DE ONDERGETEKENDEN: 1. De besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid [NAAM], statutair gevestigd en kantoorhoudende aan de [adres] te [(postcode)] [plaats], ten deze rechtsgeldig
Nadere informatieVvL-Adviescontract voor digitale publicaties
1 VvL-Adviescontract voor digitale publicaties Adviescontract voor de digitale publicatie van een oorspronkelijk Nederlandstalig literair werk of van een Nederlandse vertaling van een literair werk Inleiding
Nadere informatieInformatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie
Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie Inleiding Bij u is (mogelijk) recent of in het verleden de diagnose kanker gesteld en u wordt in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) begeleid
Nadere informatieInschrijfformulier woningzoekenden
Inschrijfformulier woningzoekenden In te vullen door WBG Inschrijfnummer: Achternaam en voorletters Gegevens hoofdaanvrager Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer thuis mobiel nummer
Nadere informatieMonitorplan voorbeeld
Monitorplan voorbeeld Protocol Er moet in het protocol beschreven worden dat er monitoring plaatsvindt (zie ook CCMO voorbeeld template). Het monitoringplan mag als bijlage worden toegevoegd (in dat geval
Nadere informatieSchade-aangifte Evenementen
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee
Nadere informatieBecome a Model opleiding
Post adres Tolhuis 13-27, 6537 MR, Nijmegen Affection, Awareness & Attitude www.tripleamodels.nl contact@tripleamodels.nl Algemene Voorwaarden Become a Model opleiding 1. Definities Triple A Models: Triple
Nadere informatieBijlage IV. Generiek scanprotocol gemeente Nijmegen backlog. werkinstructie
Bijlage IV Generiek scanprotocol gemeente Nijmegen backlog werkinstructie april 2013 INLEIDING Deze werkinstructie is een nadere detaillering van het Generiek scanprotocol backlog van de gemeente Nijmegen.
Nadere informatiePOLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen
POLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen Geachte heer/mevrouw, Versie 2, 05-04-2018 Bij u is vastgesteld dat u een poliep heeft in de galblaas. In Nederland wordt landelijk onderzoek
Nadere informatie1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam.
1. Aanvrager Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer vestigingsnummer statutaire naam handelsnaam adres Is de rechtspersoon BTW-plichtig? Ja, het nummer is nee 2. Contactpersoon
Nadere informatieprojectvoorstel behandeling van een projectvoorstel Eerste fase tweede fase Derde fase
projectvoorstel behandeling van een projectvoorstel Ammodo hanteert voor elk donatiebesluit (op initiatief van derden of van Ammodo zelf) de met het formulier Projectvoorstel verzamelde gegevens. Om zoveel
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Nadere informatieChainWise digitaal factureren
ChainWise digitaal factureren Product ChainWise Bedrijfssoftware Jaar 2016 Alle rechten voorbehouden aan ChainWise Niets in deze uitgave mag worden gebruikt in welke vorm dan ook zonder schriftelijke toestemming
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieStudie naar bijwerkingen van medicijnen bij kinderen met (mogelijk) autisme
pagina 1 van 9 Studie naar bijwerkingen van medicijnen bij kinderen met (mogelijk) autisme SPACe-studie, informatiebrief voor kinderen 12 t/m 15 jaar die starten met een antipsychoticum Inleiding Wij vragen
Nadere informatieKLACHTENPROCEDURE RBO
KLACHTENPROCEDURE RBO RBO Damsport 1 9728 PP Groningen telefoon: (050) 526 29 00 fax: (050) 525 97 77 Inhoudsopgave 1. Algemeen 2 2. Wat is een klacht? 3 3. Wie behandelt klachten? 4 3.1 Klacht is gericht
Nadere informatieModulebeschrijving. Terug naar Zorg. 24-uurs jongere jeugd
Modulebeschrijving Terug naar Zorg 24-uurs jongere jeugd Toelichting De onderstaande beschrijving van de module Terug naar Zorg is vooralsnog een korte beschrijving. Hiermee wordt een specifiek en kortdurend
Nadere informatieAanvraaggegevens. Formulierversie 2014.01. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode -
Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer - Aanvraagnaam - Uw referentiecode - Ingediend
Nadere informatieTELECOMMUNICATIE AUTORITEIT SURINAME
Registratie van persoonlijke gegevens: 1. Aanvrager (aankruisen wat van toepassing is) Rechtspersoon Vul tabel 2b verder in Publiekrechtelijk lichaam Vul tabel 2b verder in Registratie van persoonlijke
Nadere informatieAhon Enschede Postbus 6126 7503 GC Enschede Telefoon 053 4368558 Mobiel 06 12991360 E-mail info@ahon.nl Website www.ahon.nl. Algemene voorwaarden
Ahon Enschede Postbus 6126 7503 GC Enschede Telefoon 053 4368558 Mobiel 06 12991360 E-mail info@ahon.nl Website www.ahon.nl Algemene voorwaarden Artikel 01 Ahon Enschede, nadien zich noemend, Ahon, voert
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer privé : naam : telefoonnummer zakelijk :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEHANDICAPTENZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat
Nadere informatie... Datum. Betreft... Geachte,
> Retouradres Postbus 93144, 2509 AC Den Haag... NL Innovatie Juliana van Stolberglaan 3 2595 CA Den Haag Postbus 93144 2509 AC Den Haag www.agentschapnl.nl Contactpersoon Ruben Prins T 088 602 58 01 ruben.prins@agentschapnl.nl
Nadere informatieWat te doen als u bent blootgesteld aan een kankerverwekkende stof(fen)?
Wat te doen als u bent blootgesteld aan een kankerverwekkende stof(fen)? Het eerste dat u moet doen als u bent blootgesteld aan kankerverwekkende stof(fen) is mogelijke collega s op de hoogte stellen en
Nadere informatieStappenplan voor overdracht van glasvezelaansluiting
Stappenplan voor overdracht van glasvezelaansluiting U wilt uw aansluiting overdragen of koopt of verkoopt een huis. Belangrijk om te weten: De glasvezelaansluiting is niet uw eigendom dus zit deze nooit
Nadere informatieVoorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers
Voorschotformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/niof2013. Uiteraard
Nadere informatiePOLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen
POLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen Geachte heer/mevrouw, Versie 2, 05-04-2018 Bij u is vastgesteld dat u een poliep heeft in de galblaas. In Nederland wordt landelijk onderzoek
Nadere informatieHet klachtenreglement wordt bij aanvang van de dienstverlening aan de cliënt van de Scauting Coaching & Detachering B.V. ter beschikking gesteld.
Klachtenreglement: Scauting Coaching & Detachering B.V. Versie: 01-04-2015 Scauting Coaching & Detachering B.V. wil maatwerk bieden en werkt continue aan haar dienstverlening om de kwaliteit op het hoogste
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming in planschade De Centrale As
Aanvraagformulier Tegemoetkoming in planschade De Centrale As Aan het College van Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Projectbureau De Centrale As Postbus 213 9250 AE Burgum Met dit formulier
Nadere informatieStichting Lions Fight for Sight The Netherlands
Stichting Lions Fight for Sight The Netherlands Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) privacy verklaring 00. Inleiding 01. Fight for Sight 02. Doel van de gegevens 03. Ontvangers 04. Opslag periode
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
1. Gegevens patiënt AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Achternaam en voorletters: Evt. meisjesnaam: Geboortedatum: BSN nummer:
Nadere informatieMeldingsformulier velling houtopstanden
Meldingsformulier velling houtopstanden Voor u verder gaat Lees eerst de toelichting bij dit meldingsformulier. Voor een zo goed mogelijke verwerking van uw kapmelding vragen wij u alle verplichte velden
Nadere informatieGegeven voor de wetenschap Regulering van onderzoek met gegevens, lichaamsmateriaal en biobanken Preadvies VGR mr dr M.C. Ploem Referaat Jasper
Gegeven voor de wetenschap Regulering van onderzoek met gegevens, lichaamsmateriaal en biobanken Preadvies VGR mr dr M.C. Ploem Referaat Jasper Bovenberg Overzicht Huidige regels voor wetenschappelijk
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieVOORWAARDEN VOOR GEBRUIK van door het museum VERSTREKTE REPRODUCTIES
VOORWAARDEN VOOR GEBRUIK van door het museum VERSTREKTE REPRODUCTIES 1. Gebruiksvergoeding Bij openbaarmaking van afbeeldingen uit de collecties van het museum wordt een gebruiksvergoeding berekend volgens
Nadere informatieVragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon.
Vragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon. Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer Datum ontvangst Aanvraag ingediend Indienen bij de afdeling V&H In voud Ruimte voor
Nadere informatieAanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst
Aanmeldingsformulieren Boekondernemer van de Toekomst losse moduledag(en) Op weg naar een vitale toekomst Volg nu losse moduledagen uit het BOvdT programma! Voor iedereen die niet het 7-daagse Boekondernemer
Nadere informatiePeriodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER
Periodieke schenkingsovereenkomst EXEMPLAAR SCHENKER 1a Naam van de schenker keuze m/v 1b Naam van de begunstigde 1c Vast bedrag per jaar in euro (minimaal schenkbedrag 100 euro per jaar) Vast bedrag per
Nadere informatieInschrijfformulier Groningen / Van Schendelstraat 9 / Studentenkamers
Inschrijfformulier Groningen / Van Schendelstraat 9 / Studentenkamers 1 Aanvrager Achternaam Voorna(a)m(en) Adres Postcode/Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Studierichting Studentenkaart nr. Aanvang
Nadere informatieTransplantLines. De Transplantatiebiobank. Informatiebrochure voor potentiële nierdonoren
De Transplantatiebiobank Informatiebrochure voor potentiële nierdonoren U bent bij het Universitair Groningen Transplantatie Centrum (GTC) omdat u een nier zult doneren. U bent gevraagd deel te nemen aan
Nadere informatieAANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING. Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam.
AANMELDFORMULIER GRATIS BEZWAAR TEGEN WMO BESCHIKKING U kunt dit formulier uitprinten en opsturen naar: Coöperatieve Bakker en Bax juristen U.A. Postbus 8064, 3009 AB, te Rotterdam. Vergeet niet om de
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering)
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE OPTIEK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing
Nadere informatieVaststellingsformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers
Vaststellingsformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Verhoging inzetbaarheid werknemers Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/niof2013. Uiteraard
Nadere informatieVOOR HERBELEVING IN DE TOEKOMST
DIGIMED VOOR HERBELEVING IN DE TOEKOMST DIGITALISEERT: DIA S NEGATIEVEN FOTO S VIDEO S SMALFILMS Kleinbeeld (36X24mm), halfkleinbeeld (18x12mm) en APS (30x16mm) Kleinbeeld (36X24mm), halfkleinbeeld (18x12mm)
Nadere informatieAanvraag bijzondere bijstand
Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Stuur dit formulier naar Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft.
Nadere informatieDataprotocol 2.0 Kwaliteitsindicatoren farmacie
Dataprotocol 2.0 Kwaliteitsindicatoren farmacie 1. Inleiding Doel dataprotocol De KNMP, NVZA, AHA LHV en de NVPF hebben in juli 2012 de Stichting Kwaliteitsindicatoren Farmacie opgericht. SKIF heeft als
Nadere informatieInzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie
Inzage of kopie van uw patiëntendossier Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling, een dossier
Nadere informatieInschrijfformulier woningzoekenden
Inschrijfformulier woningzoekenden Interne codering Inschrijfformulier Naamcode PI-nummer Gegevens hoofdaanvrager Achternaam en voorletters Straatnaam en huisnummer Postcode Telefoonnummer thuis / mobiel
Nadere informatiePOLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen
POLYP: een onderzoek naar de behandeling van galblaaspoliepen Geachte heer/mevrouw, Versie 2, 05-04-2018 Bij u is vastgesteld dat u een poliep heeft in de galblaas. In Nederland wordt landelijk onderzoek
Nadere informatieGochsestraat 24A, 6851 JE Huissen
PRIVACYVERKLARING ZivaLife, gevestigd aan de Gochsestraat 24A te Huissen, is verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring. Contactgegevens: Gochsestraat
Nadere informatieVaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen
Vaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website
Nadere informatieInzage of kopie van uw dossier
Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier
Nadere informatieSentio Six wijst iedere verwijzing naar algemene inkoopvoorwaarden, hoe ook genaamd, expliciet van de hand.
Artikel 1 Definities * Klant: een natuurlijk persoon van 18 jaar of ouder of een rechtspersoon met wie Sentio Six een overeenkomst tot levering van haar product heeft gesloten, dan wel aan wie Sentio Six
Nadere informatieStappenplan voor overdracht van glasvezelaansluiting
Stappenplan voor overdracht van glasvezelaansluiting U wilt uw aansluiting overdragen of koopt of verkoopt een huis. Belangrijk om te weten: De glasvezelaansluiting is niet uw eigendom dus zit deze nooit
Nadere informatieAanvraaggegevens. Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Uw referentiecode Gefaseerd
Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer 2966637 Aanvraagnaam Inrit vergunning Uw referentiecode
Nadere informatiePatiëntgerichte zorg voor mensen met gevorderde kanker of een ernstige chronische aandoening
Patiëntgerichte zorg voor mensen met gevorderde kanker of een ernstige chronische aandoening Wat zijn uw ervaringen? Informatie voor mantelzorgers Wat houdt het onderzoek in? Er kan nog veel verbeteren
Nadere informatieEvaluatie adviesgesprek
Evaluatie adviesgesprek Het verkrijgen van de uitnodigingen. Opzet De enquêtes worden uitgevoerd m.b.v. de online mogelijkheden op tevreden.nl. Elke apotheek heeft hier zijn eigen account en kan ook zelf
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Marloes van Zoelen
Algemene voorwaarden Marloes van Zoelen In deze algemene voorwaarden leg ik uit wat mijn spelregels zijn en kan je lezen wat de rechten en verplichtingen zijn van jou en mij. Lees dit document goed door.
Nadere informatieCONTRACT BOS STUDIEREIS 2010 Slovenië
Informatie deelnemer CONTRACT BOS STUDIEREIS 2010 Slovenië Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam:. Adres: Postcode: Woonplaats:... Telefoonnummer:.. E-mail: Rekeningnummer:.. te:. Studentnummer: Wil je
Nadere informatieUitvoeringsreglement Commissie van Beroep Kenniscentrum Kraamzorg
Uitvoeringsreglement Commissie van Beroep Kenniscentrum Kraamzorg Vastgesteld door het Bestuur van het Kenniscentrum Kraamzorg op 27 september 2017 2017 1 Uitvoeringsreglement Commissie van Beroep Kenniscentrum
Nadere informatieAanvraag bijzondere bijstand
Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar
Nadere informatieVoorlopige aanmelding
Voorlopige aanmelding Kindgegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Straat en huisnr. Postcode / woonplaats Tussenvoegsel Man/vrouw Geb. datum Telefoonnummer geheim J / N Extra tel. nr(s) geheim J / N E-mailadres
Nadere informatieAO beschrijving. Afhandelen bemiddelingsverzoeken en klachten door het Kabinet van de Commissaris der Koningin. Proceseigenaar: Hoofd Kabinet
AO beschrijving Afhandelen bemiddelingsverzoeken en klachten door het Kabinet van de Commissaris der Koningin Proceseigenaar: Hoofd Kabinet Opgesteld door: Sjaak Buter Concern AO beheerder Betrokken directie(s)
Nadere informatieVvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VvE Management VOOR DE ZAKELIJKE MARKT DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN
ALGEMENE VOORWAARDEN De algemene voorwaarden je kunt er niet omheen. Maar geen zorgen, we hebben ze hieronder voor je opgesomd. Wanneer je samenwerkt met BURO210 Van de Lens zijn de onderstaande algemene
Nadere informatie