Gezondheid & Leefmilieu Bescherming van de gezondheid

Transcriptie

1 Gezondheid & Leefmilieu Bescherming van de gezondheid Aanvraag vergunning voor het gebruik van röntgenstraling voor medische diagnose Geachte dokter, Overeenkomstig de regelgeving betreffende het bekomen van een vergunning voor het gebruik van röntgenstraling voor medische diagnose, vindt u bijgaand de procedure zoals voorgeschreven in de artikelen 50 en 53 van het Koninklijk Besluit van 20 juli 2001, gewijzigd door het Koninklijk Besluit van 17 mei 2007, houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen het gevaar van de ioniserende stralingen. Opgelet, de geneesheer-specialisten in opleiding dienen geen gebruikersvergunning aan te vragen voor algemeen gebruik van X-stralen in de medische diagnose. Zij werken immers nog onder de werkelijke controle en verantwoordelijkheid van een persoon vergund overeenkomstig artikel van hogergenoemd K.B. Ter opening van uw dossier, dient u de hieronder vermelde documenten terug te bezorgen bij een ter post aangetekende zending op het onderstaande adres: 1. Het bijgevoegd inlichtingenformulier, ingevuld en ondertekend; 2. Een afschrift van uw diploma als geneesheerspecialist (of het diploma huisartsgeneeskunde of arbeidsgeneeskunde); 3. Een afschrift van uw erkenningsbesluit afgeleverd door de Federale overheidsdienst Volksgezondheid; 4. Een afschrift van uw diploma, getuigschrift of attest van bekwaamheid in de stralingsbescherming voor het diagnostische gebruik van röntgenstralen waaruit blijkt dat u een opleiding van universitair niveau heeft genoten welke minstens 45 uren theorie en 30 uren praktijk omvat en hierover met succes een kenniscontrole heeft ondergaan. Dit overeenkomstig artikel van het bovenvermeld Koninklijk Besluit. Indien uw diploma, getuigschrift of attest van bekwaamheid in de stralingsbescherming ouder is dan 10 jaar, vragen wij u tevens een bewijs dat u de afgelopen 10 jaar uw kennis op peil gehouden heeft in het kader van radioprotectie (permanente vorming van universitair niveau artikel 51.1 van het eerder vernoemde Koninklijk Besluit > Jurion). Het FANC, verantwoordelijke van de verwerking, behandelt uw persoonlijke gegevens met het oog op intern beheer van uw aanvraag tot het bekomen van een vergunning. U beschikt over een toegangsrecht tot de verwerkte gegevens en kan, in voorkomend geval, foutieve gegevens laten verbeteren. U kan meer inlichtingen bekomen bij het openbaar register dat door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt gehouden. Briefwisseling: Ravensteinstraat 36, B-1000 Brussel Inlichtingen betreffende dit onderwerp kunnen bekomen worden bij Maryse Wathelet maryse.wathelet@fanc.fgov.be Ingrid De Batseslier ingird.debatselier@fanc.fgov.be Tel.: +32 (0) Fax: +32 (0) Tel.: +32 (0) Tel.: +32 (0) /6

2 Departement Gezondheid en leefmilieu Dienst bescherming van de gezondheid AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN VERGUNNING VOOR HET GEBRUIK VAN RÖNTGENSTRALING VOOR MEDISCHE DIAGNOSE (ARTIKEL KB 20 JULI 2001) 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Naam en voornaam: Geslacht: Geboorteplaats en -datum: Nationaliteit: RIZIV nummer: Rijksregisternummer: Privé adres: Tel: Fax:

3 2. UNIVERSITAIRE OPLEIDING 2.1. BASISDIPLOMA GENEESKUNDE Universiteit: Jaar: 2.2. DIPLOMA SPECIALISATIE Universiteit: Jaar: 2.3. ANDERE ACADEMISCHE OF WETENSCHAPPELIJKE TITELS 2.3. OPLEIDING IN DE STRALINGSBESCHERMING Basisopleiding: Universiteit: Jaar: Eventuele bijscholing of extra cursussen: 3. DATUM VAN ERKENNING DOOR DE FEDERALE OVERHEIDSDIENST (FOD) VOLKSGEZONDHEID:

4 4. TYPE RADIOLOGISCHE UITRUSTING/TOEPASSINGSVORM DIE U WENST TE GEBRUIKEN Conventionele radiologie CT en/of CONE BEAM CT (CBCT) CT en/of CONE BEAM CT (CBCT) in het kader van hybride onderzoeken (PET/CT OF SPECT/CT) in de nucleaire geneeskunde Interventionele radiologie Osteodensitometrie (DEXA) Andere: 5. BEROEPSADRESSEN 5.1 KABINET/DIENST KABINET/DIENST 2

5 5.3 KABINET/DIENST KABINET/DIENST KABINET/DIENST 5

6 6. CHECKLIST BIJLAGEN Afschrift van diploma als geneesheer-specialist (of als huisarts/arbeidsgeneesheer) Afschrift van uw erkenningsbesluit (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid) Afschrift van getuigschriften/bekwaamheidsbewijzen/attesten waaruit blijkt dat u de opleiding heeft genoten en dat u met succes een kenniscontrole heeft ondergaan (45u theorie en 30u praktijk). Bewijzen van eventuele andere vormingen/bijscholingen met betrekking tot radioprotectie Varia: Datum: Handtekening: