Fractuurpreventie bij 80- plussers: focus op medicatie. Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht

Transcriptie

1 Fractuurpreventie bij 80- plussers: focus op medicatie Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht

2 Vragen Is het überhaupt nog wel zinvol om een anti-osteoporose medicament voor te schrijven aan een 80-plusser (die frequent valt)? Weegt het vallen niet zwaarder dan het versterken van het bot met medicatie?

3 Botverlies en fracturen op hoge leeftijd Botverlies is afhankelijk van de grootte van het botoppervlak Bij veroudering toename porositeit corticaal bot waardoor automatisch groter botoppervlak wat geresorbeerd kan worden Trabeculair bot maar 20% van totale botvolume (bij oudsten); dus corticaal botverlies > trabeculair botverlies: toename non-vertebrale fracturen Seeman, Bone 2010

4 Fracturen bij 80+ 8% van postmen. vrouwen is 80+, maar wel > 30% van alle fragiliteitsfracturen en 60% van alle non-vertebrale fracturen bij : 1 op 3 vrouwen en 1 op 6 mannen heup# De mediane leeftijd voor een heupfractuur is 83 jaar 98% heupfracturen ontstaan na val Seeman, Bone 2010

5 Incidentie tweede heupfractuur? De cumulatieve incidentie van een tweede heupfractuur is: 5% in het eerste jaar na de eerste heupfractuur 8% in het tweede jaar na de eerste heupfractuur Lonnroos, Osteoporos Int 2007

6 Risicofactoren geassocieerd met een tweede heupfractuur Hogere leeftijd Cognitieve beperkingen Lage BMD Verminderde diepte-zien Verminderde mobiliteit Eerdere val Duizeligheid Verminderde zelfgerapporteerde gezondheid Egan M et al. Clin Rehabil 2007

7 Mortaliteit na een heupfractuur

8 Afname mortaliteit met zoledronaat na heupfractuur (Lyles, N Engl J Med 2007)

9 Effectiviteit medicatie bij frequente vallers? Is effectiviteit van anti-osteoporose medicatie bij frequente vallers (vaak oudste ouderen) lager dan bij de niet-vallers?

10 Beïnvloed een sterk verhoogd valrisico het effect van Clodronaat op het fractuurrisico in negatieve zin? (Kayan K, McCloskey, Osteopor Int 2009) - Belemmerd een hoog valrisico de werkzaamheid van clodronaat (bisfosfonaat) om osteoporose-gerelateerde botbreuken te verminderen? - Methoden: een post-hoc analyse van een 3-jaar durende placebogecontroleerde studie van clodronaat met vrouwen in de leeftijd > 75 j. Bij binnenkomst werden zelfgerapporteerde multipele valincidenten in de voorgaande maand gedocumenteerd - Resultaten: clodronaat verminderde osteoporose-gerelateerde botbreuken met 24% (HR) 0,76, 95% BI 0,63-0,93). De werkzaamheid was vergelijkbaar bij vrouwen met meerdere recente valincidenten in vergelijking met die zonder (HR 0,61 versus 0,77) - Conclusie: een verhoogd valrisico heeft geen significant (negatief) effect op de anti-fractuur werking van clodronaat

11 Wat is het risico op een nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische fractuur voor een 80-jarige? Hoe vaak zijn daarbij ook (multipele) valrisicofactoren aanwezig?

12 Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%, 2 of meer valrisicofactoren bij 58% Van Helden, Osteoporosis Int. 2006

13 Casus betreffende belang verhoogd valrisico op het fractuurrisico Een 80-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen valincident aan voorafgegaan Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een polsfractuur op 54-jarige leeftijd Er wordt ook een DEXA aangevraagd: femurhals T-score: -3.3

14 10-jaars fractuurrisico volgens FRAX-scorelijst (geen valrisico in opgenomen)

15 10 jaars fractuurrisico volgens Fracture Risk Calculator van Garvan (wel met valrisico) Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study: n=2500 men and women > 60 started in 1989

16 Fractuurrisico: Garvan vs. FRAX

17 IVA (Instant Vertebral Assessment): combinatie BMD en wervelfractuurstatus in 1 sessie

18 T-score en Z-score

19 Tot op welke leeftijd zijn patiënten geïncludeerd in de verschillende studies betreffende anti-osteoporose medicatie in relatie tot fractuurreductie?

20 Leeftijdsrange fractuur-studies

21 NNTs heupfractuurreductie ANTI-RESORPTIVA Leeftijd N Patienten RR over 3j NNT Alendronate FIT % 91 FIT % (4j) 81 Raloxifen MORE na na Ibandronate BONE na na Risedronate HIP % NS na Zoledronate HORIZON PFT % 90 DUBBELE WERKING Protelos TROPOS * 1977 (1128) 36% 48 Na=niet beschikbaar; NS=niet significant *femorale (en lumbale) T score < -2.4SD

22 Hip Intervention Program Primair eindpunt: heupfractuurincidentie McClung, NEJM postmenopauzale vrouwen; plac. of risedronaat (2.5 mg/dag, 5 mg/dag) voor 3 j.; bij inclusie 2 groepen: lage BMD (groep 1) of valrisicofactoren (groep 2) (1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l) Groep 1 Lage Botmassa jaar oud Femurhals T-Score < - 4 of Femurhals T-Score < - 3 plus >1 Risicofactoren Groep 2 Klinische Risicofactoren > 80 jaar oud geen BMD vereiste en > 1 Risicofactoren of Femurhals T-Score < - 4

23 Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie (Groep 1 en 2) Controle Risedronaat 5 mg 5 patiënten (% ) % p=0, Maanden 232 patiënten met een heupfractuur

24 Risedronaat en heupfractuurincidentie (-40%) bij osteoporotische vrouwen (groep 1) McClung, NEJM 2001

25 Risedronaaten en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met alleen valrisicofactoren 6 Patients with Hip Fracture (%) Control Risedronate -8% NS Month 131 patiënten met heupfractuur McClung, NEJM 2001

26 Klinische risicofactoren: voornamelijk valgerelateerd bij inclusie (Groep 2) Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie Klinische risicofactoren: 84% moeilijkheden met staan 34% onzekere gang 31% trauma na val in de afgelopen 12 maanden 22% heupfractuur moeder 13% eerder doorgemaakte heupfractuur 11% roken 27% Femurhals BMD < - 4: 16%

27 Fractuurreductie door risedronaat bij 80+ n=1392, Boonen, JAGS 2004 Wervelfractuurrisico: Na 1 jr: -81%* Na 3 jr: -44%* *p<0.01 Risico non-vertebrale fracturen: - < 80 jr: -21%* - > 80 jr: -14% (ns) *p<0.01 Pooled analysis of data from 3 RCT s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d (n=704) for up to 3 years

28 Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd FIT trial: RR voor heup, klinische wervel en pols# was constant over de leeftijdsgroepen Heup: Hip RR: 0.47 Clinical Klinische spine wervel: RR: RR: Wrist Pols: RR: 0.69 Alle: RR: 0.60 Hochberg, JBMR 2005

29

30

31 Reduction of hip fracture risk is age-dependent The FREEDOM Trial post-hoc analyses by age In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68% (p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04) General Incidence Vertebral fracture Vertebral Fractures Hip fracture Hip Fractures Placebo Denosumab General population Incidence per 10,000 women per year 0 Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367: Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab Jun;96(6):

32 Afname fractuurrisico met zoledronaat na heupfractuur patiënten met een heupfractuur - Geen BMD meting - Zoledronaat 5 mg IV 1x/jaar, start < 3 maanden - Alle patiënten ca/vit D - Mean follow-up 1.9 jaar Lyles et al., N Engl J Med 2007;357

33 Conclusies 80+ publicaties osteoporose-medicatie Risedronaat geen duidelijk effect op non-vertebrale fracturen bij 80+ (subanalyse) aangetoond. Wel heupfractuurreductie in primaire studies tot 80 jaar Strontiumranelaat heeft bij 80+ non-vertebrale fractuurreductie aangetoond (subanalyse) Boonen, JAGS 2004 Seeman, JBMR 2006 Seeman, Bone 2010

34 Conclusies overige medicatie bij 80+ Alendronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studies tot 85 jaar Zoledronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studie tot 94 jaar Denosumab geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel heupfractuurreductie in primaire studie tot 90 jaar Teriparatide en PTH 1-84 geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Teriparatide wel non-vertebrale fractuurreductie in primaire studie tot 86 jaar

35 Conclusie Fractuurreductie-effecten medicatie lijken niet negatief te worden beïnvloed door frequente valincidenten en kunnen dus ook bij die groep worden overwogen Ook aandacht voor spierkracht-, balansverbetering, vitamine D-status, visus, psychofarmaca, etc. bij frequente vallers (met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico)