St. Lucas Ziekenhuis Winschoten

Transcriptie

1 Rapportage naar aanleiding van het toezichtbezoek aan de afdeling nucleaire geneeskunde van het St. Lucas Ziekenhuis Winschoten op 5 december 2006

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 Bevindingen inspectiebezoek. 4 Inleiding 4 Bevindingen inspectiebezoek deel Kernenergiewet 4 Nucleaire Geneeskunde medisch 7 Radiofarmacie 11

3 In het kader vanhaartoezichthoudende taak hebben de Arbeidsinspectie, de VROM Inspectie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg in het kader van het project nucleaire geneeskunde op 5 december 2006 een gezamenlijk bezoek gebracht aan de afdeling nucleaire geneeskunde van het St. Lucas ziekenhuis te Winschoten. onde,rdé~el uit van het Andere Inspectie vaor de Ge'zo,rFdi7eids,?:o!:1J de VOé1dsl~/-

4 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe het ziekenhuis voldoet aan de eisen die zijn gesteld in de verleende vergunning in het kader de zoals het bezoek van de Arbeidsinspectie, de en de voor de Gezondheidszorg, In dit hoofdstuk zijn de aandachtspunten weergegeven waarop de inspectie zich heeft gericht op het gebied van respectievelijk de werknemers- en de milieubescherming, Per subaandachtsgebied vindt u een tabel waarin aangegeven wordt of aan de voorwaarden wordt voldaan. Er wordt aangegeven of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden of dat er een overtreding is geconstateerd. Alle scores op met coörciineremd stralingsdl9slcurldige, medewerkers van de nucleaire en nucleaire geneeskunde en aanverwante ruimten, Tevens heeft de inspectie het KEW dossier Bevindingen inspectiebezoek. deel Kernenergiewet Stralingshygiëne ten aanzien van werkememers Vergunningen Inspectiepunt In orde Overtreding KEW ver'ou!lnirlo t.b.v. Îngekaipsl31de radioactieve bronnen \fi,,,rnll,nninn t.b.v. radioactieve stoffen in VAI,,,n,rAitih,,,,,, vorm V radioactieve stoffen beheer

5 Inspectiepunt In orde Stralingsbelasting op de werkplek is Ri~;icoanalvs;e aanwezig t.a.v. kans op Blootgestelde werknemer heeft geschikte persoonlijke dosismeter Schriftelijke werkinstructie is opgesteld en "j verstrekt Toelichting: Voor een toelichting met betrekking tot de geconstateerde overtreding en de opmerking verwijs ik u naar de brief die u van de arbeidsinspectie heeft ontvangen. Inrichting radionucliden laboratorium en nevenruimten Inspectiepunt Inrichtingseisen radionuclidenlaboratorium + nevenruimten Inrichting van bergplaatslenl Controle op radioactieve oppervlakte besmetting volgens procedure Beveiligingsmiddelen in goede staat van onderhoud Waarschuwingssignalering ioniserende straling aanwezig In orde Overtreding orde

6 2.2.2 Str'alilnglsh~rgii!)i1et.a.v. het milieu Limieten Inspectiepunt In orde Overtreding Blijft het aan de terreingirellis beneden de limiet? de lozing van radioactieve stoffen ~ naar water en lucht beneden de velrgllncle limiet? Opmerkingen: geen Radioactief afval Is het radioactief afval ten h01ogl:;te 2 jaar in opslag? orde Opmerkingen: geen therapie ontslagcriteria Inspectiepunt In orde lijn instructies en werkvoorschriften m.b.t. ~ Jodium-131 therapie aanwezig en in orde? Is de van m.b.t. klinische Jodium-131 en in

7 Inspectiepunt In orde Overtreding Voldoet de bergplaats aan de gestelde " eisen t.a.v. str-alinas- en bnmdlveiliaheid en str;alin.gsi1ivi3au aan de buiten!zijcle van de bergplaats dan de in het voorschrift opgenomen waarde? Is de vaste bergplaats de " plalatl,elijke brandweer? Zijn de radioactieve stoffen volgens de " voorschriften in de bergplaats opgeslagen? de lege verpakkingen ontdaan van Nucleaire Geneeskunde medisch Organisatie en beleid Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Personeel salme nsteilling

8 Aanwezig Operationeel Geborgd Kwaliteitsbeleid De afdelingnucleaire,geneesku~,de van desszog heeft een actueel beleidsplan. Het kwaliteitsbele,id sluitaari bij hetbeleid van het St. lucas ziekenhuis. Het beleid is gericht op, '. --: ',":' - ','.'" '" ',,-., ::' '" '.' het streven naareen NI.A~acsreditatierdeaccreditatie zelf is nog niet aangevraagd maar de voorbereidingen en vorderingèn zijn góed zichtbaar in de jaarplannen en verslagen. Kwaliteitssysteem Het implementeren van het kwaliteitssysteem is nog niet voor de ah:!eilino nucleaire geneeskunde. De procedures en zoals beno1digld voor een NIAZ accreditatie Het invullen van iw()rden ge'imlple m'nlteerd, zoals een systeem voor

9 Patiënten besj)j C ekin!'7en De nucleair gene'esi(urldi!~e neemt slechts h",",,,rlrt deel aan patiëntt~nl)e<;prekiinqen, In Winschoten is er met de cal'di()lo!;jer In de overige ziekenhuizen wordt niet deelgenomen aan besoi'ekinaien Patiëntemechten Voorlichting (WGBO) V Voorlichting (WGBO) De afdeling heeft een uitmuntende in het voorlichten van de patiënt. Het het informed consent is uitzoildl,rliik Imicl1ltinlQ zorgproces Implementatie Wet BIG Indicatieprototocollen Afdelings PH)tocollen Uitvoering proces nucleaire geneeskunde, identificatie patiënt Uit:vo,erinq proces nucleaire

10 2.3.5 Kwaliteit en de.sktjmiighe.id Commissie stralillq!;h"rqii~ne Klinisch Klinisch De formatie klinisch is 0.2 HE en in lijn met de van de NVNG. Door bijkomende taken zoals coördinerend stralingsdeskundige en werkzaamheden voor de radiologie is de formatie krap Onderhoud en kwaliteitsbewaking van gamrnac8irnelra' Kwaliteit{sbeleid) Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Verantwoordelijkheden Protocollen Onderhoud galmrrlac:arrlena' Kwaliteitscontrole gammacamera's Beleid vervanging gamma camera's Protocollen O\l'eriige aspecten

11 Radiofarmacie De bevindingen van het ins;pectieb,sz()ek aan de radiofarmacie zijn tevens geca1tegoriseierd naar de zoals die tijdens GMP bezoeken wordt aelhallteerd en is gebaseisrd op internationale binnen de Unie, n.i.: - kritische (0) - kleinere (2) Kwaliteitsbeleid, organisatie en personeel Aanwezig Operationeel Geborgd wélliteitsbl9ieid radiofarmacie Kwaliteitshandboek Systeem kwaliteitsborging Farmaceutisch toezicht Deskundigheid en opleiding van bereidend per'sonelel Kwaliteitsbeleid radiofarmacie Er is een kwaliteitsbeleid vastgelegd voor de radiofarmacie en die is getekend door de raad van bestuur van de Stichting Ziekenhuizen Oost ISSZOG) Een \lai'::lntwnnlrrlp,liii<'a fljnctionar is kw,alitelitsl~org is aarlge:steld. Er is x

12 De'sk,unI1ighe,id en oplei,din'g van bereidend pe,rsone,e! Er is goede aandacht voor de deskundigheid van de bereiders van de ra<:!ioféllrmac,eu'tica. De deskundigheidseisen voor de bereiders van radiofarmaca vastgelegd in het bekwaamheidsdossier. De gevolgde scholing wordt Een jaarprogramma voor bijen nascholing is niet aan\l\le2rio Materiële volorzisl1lin'jen Afwezig Faciliteiten "J( 1) luchtbeheersing Faciliteiten bel'eiclin!~sruii11te (voor toe,dil~nilngl;ge>h1eldnna~len) klein en voldoet op een paar niet aan de eisen die door Ziekenhuisfarmacie worden gestelid. De deuren van de sluis niet interlocked. Een ovlerstal)bémk ontbr'eekt. NiI3U\lIIbo!J1w voor de radiofarmacie zit in de planning. De luchtbeheersing van de radiofarmaceutische berei,clinlgsruimt:e voldoet De voldoet niet aan klasse D. aan de eisen Het bereidingsproces Inglan'9sc:ontrole en

13 De kledingprocedure.bestaat uit het dragen van handschoenen en een jas met aan de polsen ingenomen mouwen, maar er wordt geen aangepast schoeisel gedragen. De reiniging! desinfectie van de laf-kast wordt niet vastgelegd. Bereidingsvoorschriften De afdeling radiofarl1'lacie heeftde beschikking over bereidingsvoorschriften die geautoriseerd zijn door deapotheker~ vindt geen controle door een tweede persoon plaats op kriti~chehandelingenin het bereidingsproces. bereiide produc!ten voldoet aande gestelde eisen. De expiratietijd eell. irlstruc:tie is dat het product een half uur eerder of later een onafhankelijke vriioifte van de binnen een dag plaats. Operationeel Geborgd uit'\loe~rir!g van

14 Kwalit,eitsicorltrole en m0l1itoiring Kwaliteitscontrole bereidingen Aanwezig Operationeel Geborgd In het Martini Ziekenhuis worden de meeste kwaliteitscontroles van de bereide UI\JUlJIJlC' uitgevoerd. In Winschoten vindt een controle plaats op uiterlijk en activiteit per spuit. Monitoring aseptische handelingen Met van de asl3ptisc:he hai1de~lirlgen LAF-kast en contactafdrukken is net h",nrtnn",n worden elke bouillonafvullingen yeua,äll. Sedirnent.atieplaten van worden niet gemaakt. worden niet genomen. Er nog geen positiev'8 testen geweest.

15 BIJLAGE 1 paragraaf Afwezig Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. Norm aantoonbaar ;l;l.n""p.7in. maar niet consequent nage1leefd; niet alglel11e,n bekend. Operationeel Norm operélti<melel; norm wordt consequent nagelee'fd; sc!hriftelij~;e procedures bekend. Geborgd Norm geborgd; norm wordt consequent en c"i"\rilft<>liilt<> pnjc13d1jr,s zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van re~lelimaitigle evaluatie en zonodig bijstelling.