VERSUS, Tijdschrift voor fysiotherapie, 20e jaargang 2002, no.1(3-17)

Transcriptie

1 Auteur(s): Henk van Holstein; Paul van der Meer Titel: Mobiliteit en Mobilisatie van het Art. Acromioclavicularis Jaargang:20 Jaartal:2002 Nummer:1 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 MOBILITEIT EN MOBILISATIE VAN HET ART. ACROMIOCLAVICULARIS Henk van Holstein Paul van der Meer Henk van Holstein, Fysiotherapeut / Manueel Therapeut, Particuliere Praktijk, Warmond Paul van der Meer, Fysiotherapeut / Manueel Therapeut, Particuliere Praktijk, Warmond. Inleiding I n dit artikel geven we aan hoe het mogelijk is om een indruk te krijgen van de mobiliteit van het art. acromioclavicularis. Aanleiding tot het schrijven van dit artikel is een recente discussie in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (1,2,4) betreffende de rol van het art. acromioclavicularis bij een beschreven schouderklacht. In deze discussie was er met name oneenigheid over het testen van de bewegingsvrijheid van het art. acromioclavicularis Om een gewricht op zijn mobiliteit te testen moet eerst bekend zijn in welke richting(en) het gewricht bewegen kan. Zodoende gaan we eerst in op de bewegingsvrijheden van het art. acromioclavicularis. Daarnaast doet zich de vraag voor of het mogelijk is om dit gewricht geïsoleerd te testen, dus zonder dat er gelijktijdig bewegingen in het art. sternoclavicularis optreden. Afhankelijk van het antwoord op deze vraag zullen we aangeven hoe een indruk over de mobiliteit van het art. acromioclavicularis te krijgen valt. Aangezien er vaak sprake is van functieproblematiek van het art. acromioclavicularis zal aan het eind van dit artikel de mobilisatie beschreven worden. De bewegingsmogelijkheden van het art. acromioclavicularis Voor wat betreft de bewegingen die mogelijk zijn in het art. acromioclavicularis is de literatuur niet eensluidend (3,7,8). De meeste auteurs proberen de bewegingsmogelijkheden af te leiden door naar de kromming van de gewrichtsvlakken te kijken. Zo kent, op basis van de gewrichtsvorm, de ene auteur (3,7) het art. acromioclavicularis twee bewegingsvrijheden toe en de ander drie (8). Echter, Huson (6) heeft in zijn onderzoek van het onderste spronggewricht al aangetoond dat door alleen naar de gewrichtsvlakken te kijken er geen uitspraak gedaan kan worden over het aantal bewegingsmogelijkheden van een gewricht. Indien we bijvoorbeeld naar de vorm van het art. metatarsophalangeale I kijken, is er sprake van een eivormig gewricht. Vanuit deze gewrichtsvorm bekeken, kan dit gewricht drie vrijheidsgraden bezitten. Echter, het art. metatarsophalangeale I bezit slechts één vrijheidsgraad, namelijk flexie en extensie. Het kapsel- en bandapparaat is verantwoordelijk voor deze reductie van drie naar één bewegingsvrijheid. Op basis van bovenstaande kan geconcludeerd worden dat aan de hand van de gewrichtsvorm er geen uitspraak gedaan kan worden over het aantal bewegingsvrijheden van het art. acromioclavicularis. Een gegeven dat er wel toe doet, is dat het art. acromioclavicularis geen monoarticulaire spieren bezit. Dit wil zeggen, er lopen geen spieren van de scapula direct naar de clavicula. In andere gewrichten die ook geen monoarticulaire spieren bezitten, zien we dat deze gewrichten slechts één vrijheidsgraad van bewegen hebben (10). Zoals bijvoorbeeld het sacroiliacaal gewricht en het bovenste spronggewricht. Dit is ook de reden dat Riezebos en Lagerberg gesteld hebben dat het art. acromioclavicularis slechts één vrijheidsgraad heeft. (10). De rotatieas van het art. acromioclavicularis Om te weten hoe de beweging er uitziet die de scapula maakt ten opzichte van de clavicula moet de rotatieas bekend zijn. Riezebos en Lagerberg (10) hebben aan de hand van een bandenpreparaat geprobeerd de positie van de rotatieas vast te stellen. Voorwaarde hierbij was dat tijdens het bewegen van de scapula ten opzichte van de clavicula het lig. coracoclaviculaire constant onder spanning bleef

3 staan. De gevonden rotatieas blijkt te lopen door de aanhechting van het lig.coracoclaviculare op de clavicula. Het lig. coracoclaviculare verbindt het processus coracoïdeus scapulae met de onderzijde van de clavicula. De rotatieas loopt van caudaal, dorsaal, mediaal naar craniaal, ventraal, lateraal zoals weergegeven in figuur 1a en 1b. De rotatieas heeft vooral een verticaal verloop waardoor de exo-endorotatie bijdrage het grootst is. Figuur1a. Rotatieas van het art. acromioclavicularis, ventraal aanzicht. Figuur 1b. Rotatieas van het art. acromioclavicularis, lateraal aanzicht. De scapula zwenkt als het ware om de clavicula heen waarbij de scapula tevens de romp volgt. De bewegingen die de scapula in het art. acromioclavicularis kan maken zijn elevatie en depressie. Veelal vindt bij bewegingen van de arm er gelijktijdig beweging plaats in het art. humeri en de twee gewrichten van de schoudergordel. De beweging die de scapula in het art. acromioclavicularis maakt tijdens een volledige anteflexie, abductie of endorotatie beweging van de arm wordt elevatie genoemd. De beweging die in het art. acromioclavicularis optreedt tijdens het extenderen, adduceren of exoroteren van de arm wordt depressie genoemd. Het spreekt voor zich dat bij bewegingen van de schoudergordel zonder bijdrage van het art. humeri er ook elevatie of depressie optreedt in het art. acromioclavicularis. Het geïsoleerd testen van het art. acromioclavicularis Om het art. acromioclavicularis geïsoleerd te testen, moet de scapula onafhankelijk van de clavicula kunnen bewegen. Al eerder is er in dit tijdschrift geschreven over de vrijheidsgraden van de gewrichten van de schoudergordel afzonderlijk en die van de schoudergordel in totaliteit (5,10). De schoudergordel werd voorgesteld als een gesloten kinematische keten met drie verbindingen: het art. acromioclavicularis, art. sternoclavicularis en de scapulo-thoracale verbinding. Afhankelijk van de auteur werd aan de gehele schoudergordel twee (10) of drie (5) bewegingvrijheden toegekend. In het geval van drie vrijheidsgraden kan de scapula in het art. acromioclavicularis bewegen onafhankelijk van beweging van de clavicula in het art. sternoclavicularis. In de situatie van twee vrijheidsgraden is hier geen sprake van. De stand van de scapula in het art. acromioclavicularis hangt volledig af van de stand van de clavicula in het art. sternoclavicularis. Het art. acromioclavicularis is nu niet los van het art. sternoclavicularis te testen. Echter, eigen observaties in de praktijk laten zien dat het mogelijk is om los van de positie die de clavicula inneemt de scapula te bewegen. In onderstaand voorbeeld zal dit nader worden uitgewerkt. Figuur 2a laat de uitgangshouding zien van de proefpersoon waarbij de margo medialis van het schouderblad is gemarkeerd. In figuur 2b is de arm volledig geanteflecteerd, de clavicula staat nu maximaal geëleveerd in het art. sternoclavicularis. De margo medialis is weer aangegeven. Figuur 2c tenslotte laat dezelfde geëleveerde positie van de clavicula zien maar nu met afhangende arm. Ook nu is de margo medialis gemarkeerd. Tussen de figuren 2b en 2c is een duidelijk verschil te zien in de stand van het schouderblad. Dit betekent dat bij eenzelfde positie in het art. sternoclavicularis de stand van de scapula in het art.acromioclavicularis niet gedicteerd is.

4 Figuur 2a. Positie van de margo medialis scapulae in neutrale stand van de schoudergordel. Figuur 2b. Positie van de margo medialis scapulae bij volledige anteflexie van de arm, de clavicula staat maximaal geëleveerd in het art. sternoclavicularis. Figuur 2c. Positie van de margo medialis scapulae bij maximale elevatie van de clavicula in het art. sternoclavicularis echter met afhangende arm. Let op verschil in positie van de margo medialis scapulae in figuur 2b. Het bewegen van de scapula onafhankelijk van de stand van de clavicula kunt u bij uzelf nagaan met het volgende bewegingsexperiment: u zit op de bank met uw rechter arm tegen het lichaam, de elleboog 90 graden gebogen. Met behulp van uw linker hand fixeert u voorlangs uw rechter schouderblad door van bovenaf de spina scapulae tegen te houden. U draait de rechterarm naar buiten (exorotatie) totdat de beweging in art. humeri op is. De elleboog komt hierbij niet los van de romp. Nu verplaatst u de fixerende hand van de scapula naar de clavicula en houdt deze tegen. Vervolgens probeert u de arm nog verder naar buiten te bewegen. De verdere toename van de exorotatie beweging heeft geheel plaatsgevonden in het art. acromioclavicularis zonder beweging in het art. sternoclaviculais. Bij observatie van bewegingen van arm en schoudergordel valt op dat er eigenlijk altijd gelijktijdig in het art. humeri en de gewrichten van de schoudergordel bewogen wordt. Dit wil echter geenzins zeggen dat deze bewegingen in de afzonderlijke gewrichten gekoppeld zijn. Allerlei functionele bewegingen eisen dat de arm zowel roteert als transleert in de ruimte en dit is slechts mogelijk door in meerder gewrichten tegelijk te bewegen. Hetzelfde verschijnsel komen we ook tegen in de wervelkolom. Bewegen in de wervelkolom betekent ook altijd bewegen op meerder nivo s, maar dit wil niet zeggen dat de wervels niet afzonderlijk kunnen bewegen.

5 Conclusie: bewegen in het art. acromioclavicularis is niet gekoppeld aan bewegen in het art. sternoclavicularis. Het geïsoleerd testen van het art. acromioclavicularis is dus mogelijk. Passieve mobilisatietesten van het art. acromioclavicularis Bij het bewegingsonderzoek van het art. acromioclavicularis moet zowel de elevatie als de depressie getest worden. Opvallend in dit verband is dat de meest gangbare bewegingstest voor het art. acromioclavicularis, de horizontale addductie test, alleen de mobiliteit in elevatie-richting meet (9). Er zijn bij ons geen testen bekend die expliciet de depressie meten. Dit gegeven is vreemd, los van de keuze van het aantal bewegingsvrijheden, verwacht je minimaal twee bewegingstesten. Per slot van rekening test je als je een indruk wilt krijgen van de mobiliteit van de knie naast de flexie ook altijd de extensie. Voor de juiste interpretatie van de gegevens uit het bewegingsonderzoek moet er voor worden gezorgd dat tijdens het uitvoeren van de testen er in het art. sternoclavicularis niet meebewogen wordt. Daarnaast is het ondanks dat we hier te maken hebben met een één vrijheidsgradig gewricht voor de nauwkeurigheid van de test van belang deze zodanig uit te voeren dat er om de rotatatieas bewogen wordt. In het volgende wordt dit gepoogd te verduidelijken. Stel we willen een indruk hebben over de mobiliteit van de depressie. Hiervoor wordt eerst, door beweging van de arm naar achteren, het art. humeri passief in extensie gebracht. Als de beweging van de arm vervolgens verder wordt doorgevoerd, dwingt dit beweging in het art. acromioclavicularis op. Deze voortgaande beweging moet echter zodanig uitgevoerd worden dat de scapula en de arm 'en bloc' om de rotatieas van het art. acromioclavicularis bewegen. Indien dit niet gebeurt dan treedt er ook beweging in het art. humeri op. Het inschatten van de beweeglijkheid van het art. acromioclavicularis is dan niet goed mogelijk. De test zou als gevolg hiervan verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden. Hieronder zal een gemodificeerde elevatie- en een depressietest van het art. acromioclavicularis besproken worden. Gemodificeerde elevatietest van het art. acromioclavicularis Uitvoering : De patiënt zit op de bank. De behandelaar staat schuin achter de patiënt aan de zijde die getest wordt. De behandelaar fixeert in eerste instantie met zijn linker hand de scapula. De rechter hand omvat de elleboog van de patiënt en brengt de arm omhoog, zoals aangegeven in figuur 3a, totdat het art. humeri in de eindstand komt. Vervolgens fixeren de linker duim en wijsvinger de clavicula. Dan wordt de arm verder omhoog en voorlangs bewogen en wel zodanig dat scapula en arm en bloc om de rotatieas van het art. acromioclavicularis bewegen (figuur 3b). Figuur 3a. Uitgangshouding mobiliteitstest van de elevatie in het art. acromioclavicularis. Figuur 3b. Eindpositie mobiliteitstest van de elevatie in het art. acromioclavicularis.

6 Gedurende de uitvoering van deze beweging wordt de clavicula tegengehouden om beweging in het art. sternoclavicularis te voorkomen. De beweging van de arm wordt net zover doorgevoerd totdat de clavicula wil gaan meebewegen. Op deze wijze is een indruk te krijgen van de grootte van de beweginguitslag in het art. acromioclavicularis. Het verschil met de klassieke test van het art. acromioclavicularis, waarbij er bewogen wordt om een longitudinale as (horizontale adductie), is dat er nu rekening gehouden wordt met de as waaromheen de scapula ten opzichte van de clavicula beweegt. Depressietest van het art. acromioclavicularis Uitvoering: De patiënt zit op de bank. De behandelaar staat schuin achter de patiënt aan de zijde die getest wordt. De linker hand fixeert in eerste instantie de scapula. De rechter hand omvat de bovenarm van de patiënt ter hoogte van de elleboog en brengt de arm naar achteren zoals aangegeven in figuur 4a. Deze beweging vindt dus alleen plaats in het art. humeri en wordt uitgevoerd totdat de eindstand bereikt is. Vervolgens fixeren de linker duim en wijsvinger de clavicula. Dan wordt de arm verder naar achteren en naar binnen bewogen en wel zodanig dat de scapula en de arm en bloc bewegen om de rotatieas van het art. acromioclavicularis (figuur 4b). Gedurende de uitvoering van deze beweging wordt de clavicula tegen gehouden om beweging in het art. sternoclavicularis te voorkomen. De beweging van de arm wordt net zover doorgevoerd totdat de clavicula wil gaan meebewegen. Op deze wijze krijgt men een indruk van de grootte van de depressie in het art. acromioclavicularis. Figuur 4a. Uitgangshouding mobiliteitstest van de depressie in het art. acromioclavicularis Figuur 4b. Eindpositie mobiliteitstest van de depressie in het art. acromioclaviularis. Mobilisatie van het art. acromioclavicularis Voordat we het art. acromioclavicularis kunnen mobiliseren, hebben we antwoord nodig op de volgende vragen: -a- wat is de richting van de rotatieas? -b- hoe zijn de gewrichtsvlakken gekromd? -c- waar ligt de rotatieas ten opzichte van de kromtemiddelpunten van de gewrichtsvlakken? -d- wat zijn de posities van de gewrichtsvlakken in de ruimte? Ad a. De richting van de rotatieas is, zoals we zagen, gericht van mediaal, dorsaal en caudaal naar lateraal, ventraal en craniaal. Ad b. Hoewel niet eenduidig aangegeven in de literatuur, gaan we er van uit dat de clavicula kop is en het acromion kom. Ad c. De rotatieas bevindt zich tussen het middelpunt van de kop en het contactpunt in.

7 Ad d. De facies articularis acromialis (clavicula) wijst ten opzichte van de descriptief anatomische vlakken naar lateraal, caudaal en dorsaal. Het gewrichtsvlak van het acromion staat tegengesteld gericht. Bij het mobiliseren van het art. acromioclavicularis zal de scapula ten opzichte van de clavicula bewogen worden. De mobiliserende druk zal op het acromion, zo dicht mogelijk bij de gewrichtsspleet, gegeven worden. Gezien de positie van de rotatieas, gelegen tussen het middelpunt van de kop en het contactpunt, zullen de schommel- en glijbeweging van de kom dezelfde richting hebben. Tijdens elevatie in het art. acromioclavicularis zal het contactpunt zich ruimtelijk verplaatsen van dorsaal, mediaal en craniaal naar ventraal, lateraal en caudaal. Tijdens depressie is de baan van het contactpunt tegengesteld gericht. Mobilisatie van de elevatie Uitgangshouding: Zijlig, met licht opgetrokken knieën, waarbij de patiënt zo dicht mogelijk op de rand van de bank ligt. De behandelaar staat achter de patiënt. De arm van de patiënt bevindt zich naast zijn zij. Handvatting: De rechter hand omvat de elleboog of het craniale deel van de rechter onderarm van de patiënt. De linker wijs- en middelvinger liggen zo lateraal mogelijk op de ventrale zijde van de clacivula en fixeren deze. De linker duim bevindt zich ventraal/craniaal van de angulus acromialis op het acromion. De pinkmuis van de linker hand rust op de spina scapula (figuur 5a). Figuur 5a. Uitgangshouding bij de mobilisatie van de elevatie van het art. acromioclavicularis. Figuur 5b. Op het moment dat de arm en de scapula en bloc gaan bewegen, wordt er mobiliserende druk door de duim gegeven in met name ventrale richting en naar lateraal en caudaal. Figuur 5c. De mobilisatie wordt uitgevoerd totdat het art. acromioclavicularis zich in maximale elevatie bevindt.

8 Bewegingsinzet: De rechter hand beweegt de arm van de patiënt naar ventraal, craniaal en mediaal. In eerste instantie treedt er alleen beweging op in het art. humeri. De vingers en duim van de linker hand controleren of de clavicula en/of scapula niet meebewegen (figuur 5b). Op het moment dat het art. humeri zich in de eindstand bevindt, zal verder bewegen van de arm in dezelfde richting beweging opdringen in het art. acromioclavicularis. Mobiliserende druk: Op het moment dat de scapula mee gaat bewegen, wordt er door de duim druk gegeven in met name ventrale richting en in geringe mate naar lateraal en caudaal. De wijs- en middelvinger geven lichte tegendruk in tegengestelde richting. (figuur 5c) Opmerkingen: De beweging van de arm wordt net zolang doorgezet totdat de clavicula gaat meebewegen. Dit valt zowel visueel als met de vingers te controleren. Om de handgreep te kunnen herhalen moet de arm meestal volledig teruggebracht worden tot in de uitgangshouding. Bij de terugweg van de arm is de beweging in de gewrichten namelijk niet tegengesteld aan die van de heenweg. In die zin dat op de terugweg eerst in het art. humeri en vervolgens pas in het art. acromioclavicularis bewogen wordt. Dit betekent dat op de heenweg de scapula zich in de depressiestand bevond in het art. acromioclavicularis op het moment dat de scapula ging meebewegen. Echter, op de terugweg bevindt de scapula zich nog in de elevatiestand als de arm in de positie komt waarin op de heenweg de scapula ging meebewegen. Zodoende moet de arm volledig teruggebracht worden tot bij de zij, om de scapula weer in de depressiestand te krijgen in het art. acromioclavicularis. Mobilisatie van de depressie Uitgangshouding: Zijlig, met licht opgetrokken knieën, waarbij de patiënt zo dicht mogelijk op de rand van de bank ligt. De behandelaar staat achter de patiënt. Handvatting: De rechter hand omvat de elleboog of het craniale deel van de rechter onderarm van de patiënt. De linker wijsvinger bevindt zich zo ventraal mogelijk op het acromion. De linker duim bevindt zich dorsaal op de clavicula zo dicht mogelijk bij de gewrichtsspleet. De pinkmuis van de linker hand rust op de spina scapula. Bewegingsinzet: Dezelfde beweging van de arm wordt gemaakt als tijdens de elevatiehandgreep. Alleen nu wordt er gestart vanuit de elevatiestand van de arm (figuur 6a). In eerste instantie zal er alleen in het art. humeri bewogen worden. De pinkmuis, wijsvinger en de duim van de linker hand controleren dit. Op het moment dat het art. humeri zich in de eindstand bevindt, zal verder bewegen van de arm beweging in het art. acromioclavicularis opdringen. Figuur 6a. Uitgangshouding bij de mobilisatie van de depressie van het art. acromioclavicularis. Figuur 6b. Vanaf het moment dat de scapula en de arm en bloc gaan bewegen, wordt er mobiliserende druk gegeven door de duim in vooral dorsale richting en naar mediaal en craniaal. Figuur 6c. De mobilisatie wordt uitgevoerd totdat het art. acromioclavicularis zich in maximale depressie bevindt.

9 Mobiliserende druk: Op het moment dat de scapula mee gaat bewegen, wordt er door de wijsvinger druk gegeven in met name dorsale richting en in lichte mate naar mediaal en craniaal (figuur 6b). De duim geeft lichte tegendruk in tegengestelde richting. De duim controleert tevens dat de clavicula niet mee gaat bewegen. Pas in lichte retractiestand van de arm ten opzichte van de romp zal het art. acromioclavicularis zich in volledige depressie bevinden (figuur 6c). Opmerkingen: De beweging van de arm wordt net zolang doorgezet totdat de clavicula gaat meebewegen. Dit valt zowel visueel als met de duim te controleren. Om de handgreep te kunnen herhalen, zal om dezelfde reden als bij de elevatiehandgreep, de arm eerst volledig in de uitgangshouding teruggebracht moeten worden. LITERATUUR 1. Bron, C., Franssen J.L.M., de Valk, B.G.M. Een posttraumatische schouderklacht zonder aanwijsbaar letsel Ned.Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2001, 111, no.4: Bron, C., Franssen J.L.M., de Valk, B.G.M. Reactie op F Conijn inzake Een posttraumatische schouderklacht zonder aanwijsbaar letsel Ned.Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2001, 111, no.6: Clemente, C.D., Grays anatomy Dertigste Amerikaanse druk. Lea & Febiger, Philadelphia, Conijn, F. Commentaar op Een posttraumatische schouderklacht zonder aanwijsbaar letsel Ned.Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2001, 111, no.6: Faber, H., Zwaard van der, B. Osteokinematica van het schoudercomplex bij elevatie van de arm Versus: Tijdschrift voor Fysiotherapie no. 2, 1999: Huson, A. Een ontleedkundig functioneel onderzoek van de voetwortel (diss.) Rijks Universiteit Leiden (1961) 7. Kapandji, I.A. Bewegingsleer, deel 1, de bovenste extremiteit Eerste druk. Bohn Scheltema & Holkema, Utrecht, Lohman, A.H.M. Vorm en beweging Zesde druk. Bohn, Scheltema & Holkema Utrecht, O Brien S.J., Pagnani M.J., et al The active compression test: a abnormality Am. J. Sports. Med. 1998, 26 no. 5: Riezebos C., Lagerberg A., Koes E., Krijgsman F. De gekoppelde schouder Versus: Tijdschrift voor Fysiotherapie no.6, 1990: Stenvers, J.D. en W.J. Overbeek Het kissing coracoid Lochem-Poperinge: Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom, 1981