Tips en trics voor de nefrologie anno Dr. I.C. van Riemsdijk Drs. M.Wabbijn Internist-nefrologen

Transcriptie

1 Tips en trics voor de nefrologie anno 2015 Dr. I.C. van Riemsdijk Drs. M.Wabbijn Internist-nefrologen

2 Disclosures Dr. I.C. van Riemsdijk None Drs. M. Wabbijn None

3 Inleiding Algemeen: wat is nierfunctie Hypertensie en anti-hypertensiva Nierschade en voorkomen van nierschade Adviezen voor de praktijk

4 Wat is nierfunctie? Handhaving van het extracellulaire milieu Klaring afvalstoffen: ureum, kreat, urinezuur Handhaving vocht en electrolyten balans: excretie en tubulaire reabsorptie Handhaving hemodynamiek: renine, prostaglandines, bradykinine Productie erytropoietine Handhaving Calcium-fosfaat balans (vit.d)

5 Meten van nierfunctie Bloed: Hb, MCV, Na, K, kreat, ureum, bicarb, ph, osmol, UZ, Ca, fosfaat, glucose Urine: AO en sediment, glucose, eiwit, Malb, bact, ketonen etc Klaring (gemeten vs geschat): Klaring (gemeten vs geschat): glomerulaire filtratie snelheid (GFR) en renal plasma flow (RPF) Cockcroft-Gault (CG) modification of diet in renal disease (MDRD) estimated GFR (egfr)

6 Valkuilen bij schatting Afhankelijk van dieet en lichaamssamenstelling Beïnvloeding door tubulaire excretie Berekend voor bepaalde bevolkingsgroepen Hele jonge en hele oude leeftijd: teveel invloed Afhankelijk van ras Onbetrouwbaar in de zwangerschap

7 Nierinsufficientie: 5 stadia

8 Nierfunctie bepalen: Waarom? Hoe vaak? En door wie? Relatie met prognose, mortaliteit Relatie met comorbiditeit: hart- en vaatziekten Frequentie afhankelijk van de onderliggende ziekte Vaak door de huisarts, later door internist-nefroloog

9 Hypertensie Vaak on(der)behandeld Vaak gestelde vraag: Wie moet welk medicament?

10 Antihypertensiva ABC A-blokkers ACE-remmers Angiotensine receptor blokkers (ARB) B-blokkers Calcium antagonisten Centraal werkend Diuretica

11 Antihypertensiva starten: Stap 1 Jonge mensen ACE-i of ARB Oudere mensen Calciumantagonist Stap 2: Calciumantagonist of ACE/ARB toevoegen Stap 3: Diureticum toevoegen Nb. Negroide mensen reageren anders KIES VOOR LANGWERKEND OF DOSEER CORRECT!

12 Betekenis albuminurie? Eerste teken van diabetische nefropathie Vroeg teken van non-diabetische nierziekte

13 Indeling albuminurie

14 Proteïnurie als risicofactor voor ESRD Afname GFR (ml/min/jaar) Laag middel hoog hoog middel laag proteïnurie (g/dag) Richtlijn CNS 2009 Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade Ruggenenti P et al. Kidney Int 1998;53:

15 DM2: tijdsbeloop nierschade Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:

16 Incidentie Normoalbuminurie: 0.7% / jaar Microalbuminurie: 3% / jaar Macroalbuminurie: 3.5% / jaar Verhoogd kreatinine: 12.1% / jaar

17 Nierschade Traditionele risicofactoren: Hypertensie Roken DM Dislipidemie Leeftijd Additionele risicofactoren: Uremie Anemie Ca/fosfaat disbalans Hyperhomocysteinemie Proteïnurie Negatieve stikstofbalans/ondervoeding

18 Nierschade Primaire diagnose voor patiënten die starten met dialyse Bron: United States Renal Data System. Annual data report. 2000,

19 LTA: chronische nierschade Patiënten > 65 jaar egfr > 60 ml/min/1,73m 2 egfr 45 to 60 ml/min/1,73m 2 egfr 30 tot 45 ml/min/1,73m 2 egfr < 30 ml/min/1,73m 2 Normo/micro-albuminurie Macro-albuminurie Patiënten < 65 jaar egfr > 60 ml/min/1,73m 2 egfr 45 to 60 ml/min/1,73m 2 egfr 30 tot 45 ml/min/1,73m 2 egfr < 30 ml/min/1,73m 2 begeleiding in de eerste lijn : consultatie nefroloog : verwijzing naar de tweede lijn

20 Literatuur Studie Uitkomst UKPDS RR< 150<85 beter dan RR 180/105 HOT diastole < 80 beter dan > 80 ABCD diastole < 75 betere overleving maar geen effect op renale en cardiale uitkomstmaten ACCORD systole < 140 versus systole < 120 geen verschil sterfte, maar lagere groep minder CVA s maar meer nierfalen INVEST, ADVANCE, Steno-1, RENINE, RENAAL, ALHAT, PROGRESS

21 Conclusie Microalbuminurie heeft grotere impact op all cause mortality dan hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht of DM Geen verschil effect ACE-i versus ARB Screening bij alle diabeten en patiënten met verhoogde kans op cardiovasculaire ziekte is gewenst

22 Adviezen voor de praktijk Snelheid van afname van de GFR: voorspellen tijd van dialyse evaluatie effecten van gepleegde interventies Hoe: frequente bepaling nierfunctie bepaling wel/niet beïnvloedbare factoren op de nierfunctie Interventies met gunstige invloed op GFR: normoglycaemie: HbA1C < 53 mmol/mol of < 63 mmol/mol (NHG diabetes) normotensie: streef < 140/90 mmhg (bij proteinurie: < 130/80) Gebruik ACE-i en/of ARBs, doseer zo hoog mogelijk, controleer nierfunctie Zoutbeperking Stoppen met roken

23 Adviezen voor de praktijk 2 Interventies met mogelijke gunstige invloed op GFR: Dislipidemie behandelen Anemie behandelen Streef naar BMI Zoutbeperking 2000 mg Natrium of 5 gr NaCl/dag (grip op zout) Inspanning opvoeren naar min 5x per week 30 min Voorkomen acute verslechtering: Geen volumedepletie (voldoende vochtintake!) Röntgencontrast beperken Voorzichtig met antibiotica Geen NSAIDs of COX-2 remmers Denk aan obstructie: prostaathypertrofie, blaasretentie

24 Bedankt voor uw aandacht! Vragen? Nu direct of