Hartfalen. Programma UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp

Transcriptie

1 Hartfalen UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp Programma Verschijningsvormen, epidemiologie, diagnostiek Behandeling hoofdlijnen Behandeling in relatie tot pathofysiologie Afzonderlijke middelen bij hartfalen Gecontra-indiceerde middelen Medicatie-analyse 1

2 Hartfalen Structurele/functionele afwijking van het hart, leidend tot tekortschietende pompfunctie. Bijbehorende verschijnselen: Verminderde inspanningstolerantie Kortademigheid, vermoeidheid Vochtretentie Longcrepitaties, perifeer oedeem Tachycardie, tachypneu Indeling naar ernst: NYHA I. Geen duidelijke symptomen, meetbare afname linkerventrikelfunctie II. Licht. Kortademigheid bij zware inspanning. III. Matig ernstig. Klachten bij gewone dagelijkse activiteiten IV. Ernstig: klachten in rust, niet meer tot inspanning in staat. 2

3 Hartfalen: epidemiologie NL: patiënten (2007) Prevalentie: 55-64: 0,8 % 65-74: 3 % 75-84: 10 % > 85: 20 % Huisartsenpraktijk: % systolisch, % diastolisch. Hartfalen: diagnostiek Lichamelijk onderzoek: Inspanningstolerantie, Vochtretentie. ECG BNP of NT-proBNP = B-type natriuretisch peptide, komt vrij uit bij toegenomen wandspanning hart door drukbelasting Hartfalen: oorzaken Coronaire hartziekte Hypertensie Cardiomyopathieën Hartklepgebreken Hartritmestoornissen Geneesmiddelen: Ca-antagonisten Anti-aritmica Cytostatica 3

4 Hartfalen: behandeldoelen Reductie mortaliteit Reductie risico ziekenhuisopname voor hartfalen Verbeteren klachten en QOL. 4

5 Hartfalen: preload Preload = stuwing. (Lis)diuretica: (sterke) vochtafvoer Nitraten: veneuze vaatwerwijding (ACE-remmers en AT 1 -antagonisten) Hartfalen: afterload Afterload = ontlasting hart ACE-remmers en AT 1 -antagonisten Arteriële vaatverwijders Hydralazine Alfablokkers, o.a. doxazosine Dihydropyridines, o.a. amlodipine (Maar: CI!) Hartfalen: basisschema Baroreceptoren op sinus caroticus Sympathicus Noradrenaline Hartfrequentie Hartkracht Vasoconstrictie Juxtaglomerulaire cellen nefron Renine Cardiac output Arteriële ondervulling Drukreceptoren atria ADH Aldosteron Vochtretentie RAAS Angiotensine II Vasoconstrictie 5

6 Hartfalen: schade (remodelling) Sympathicus Noradrenaline Cardiac output Arteriële ondervulling Ca-overload: apoptose Metalloproteïnases : collageen ventrikels wijder RAAS Angiotensine II Mitogeen: myocardmassa / capillair netwerk O-radicalen : fibrose/apoptose Aldosteron 6

7 Hartfalen: aangrijpingspunten β-blokkers Sympathicus Noradrenaline Cardiac output Arteriële ondervulling Hartfrequentie Hartkracht Vasoconstrictie lisdiuretica ACE-remmers Aldosteronantagonisten Aldosteron Vochtretentie RAAS Angiotensine II Vasoconstrictie HF: farmacotherapie (NHG 2010) ACE-remmer + (lis)diureticum + bètablokker Bètablokker bij klinische stabiliteit! + aldosteronantagonist Of + AT 1 -antagonisten + Digoxine Diastolisch hartfalen Veel minder evidence based dan systolisch HF! Diuretica bij vochtretentie: Voorzichtig, risico geringe vulling linkerventrikel! Behandeling bij tachycardie: Bètablokkers Verapamil of diltiazem! 7

8 Diuretica Diuretica Lisdiuretica: furosemide of bumetanide Flexibel gebruik: Meer bij vochtretentie, snelle gewichtstoename Minder bij braken, diarree, hitte. Aandachtspunten: Dehydratatie Nierfunctie Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie Renale perfusie JXT cellen nefron Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) ACE 8

9 Afferente arteriole ACE-remmers en GFR ACE-remmer Glomerulus Efferente arteriole Voorurine ACE-remmer + NSAID bij HF ACE-remmer NSAID Glomerulus Afferente Efferente arteriole arteriole Voorurine 9

10 ACE-r + NSAID bij HF ACE-remmer NSAID Glomerulus Voorurine ACE-remmers bij HF Verlagen mortaliteit! Verbeteren hartprestatie Maar: Sterke initiële bloeddrukdaling Verlagen glomerulaire perfusiedruk Verhogen K AT1-antagonisten vs ACE-remmers Iets minder evidence based dan ACE-remmers (In 1 studie geringer effect op mortaliteit) Alternatief bij prikkelhoest tgv ACE-remmer Toevoeging aan ACE-remmer bij verergering HF (Val-HEFT, CHARM-Added). Aantal zh-opnames wegens hartfalen Totaal aantal ziekenhuisopnames onveranderd! Alleen in CHARM-added geringe extra sterftereductie Ca 50 % patiënten gebruikte bètablokker 10

11 ACE-remmer + AT 1 -antagonist: renaal effect? ONTARGET studie (Mann et al., Lancet 2008;372:547-53) Telmisartan (Micardis ) of ramipril (Tritace ) of beide Renale effecten bij 55+ pat.; multicentre, gerandomizeerd, dubbelblind; Pat met atherosclerose of diabetes met orgaanbeschadiging; N = 25620, Primaire uitkomst: dialyse of verdubbeling serumcreatinine of dood, Secundaire uitkomst: dialyse of verdubbeling serumcreatinine. ONTARGET: uitkomsten Uitkomst R N (%) T N (%) R+T N(%) T+R vs R (95 CI) p Primair samen 1150 (13,4) 1147 (13,4) 1233 (14,5) 1,09 (1,01-1,18) 0,037 Dialyse + verdub 174 (2,03) 189 (2,21) 212 (2,49) 1,24 (1,01-1,51) 0,038 Acute dialyse 13 (0,15) 20 (0,23) 28 (0,33) 2,19 (1,13-4,22) 0,020 Aldosteronantagonisten Spironolacton, eplerenon Verdere vermindering effect aldosteron. Toegevoegd aan ACE-remmer: verdere verlaging mortaliteit Versterking diuretisch effect lisdiureticum Cave: hyperkaliëmie!! 11

12 Bètablokkers Evidence based: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nevibolol. Minpunt: negatief inotroop = hartkracht Voorzichtig insluipen tot verdragen dosering Alleen indien hemodynamisch stabiel! Digoxine Laatste toevoeging Pompfunctie beter (?), sympathicusctiviteit DIG studie (1997): Geen overall-effect op mortaliteit, wel op HFgerelateere ziekenhuisopnames. Nadere analyse: wel effect op mortaliteit bij digoxinespiegels 0,5-0,9mcg/l, NIET > 1,0 mcg/l HF: Gecontra-indiceerde middelen Calciumantagonisten Vooral verapamil, diltiazem negatief inotroop NSAID s: alle! Renale perfusiedruk Hoge doseringen corticosteroïden Pioglitazon! Veel anti-aritmica (muv amiodaron) 12

13 Medicatie man 67 jaar Lisinopril Furosemide Doxazosine Sotalol Acenocoumarol 1 dd 5 mg 1 dd 40 mg 1 dd 4 mg 2 dd 80 mg td Hartfalen en boezemfibrilleren Vrouw 70 jaar. Lisinopril Bumetanide Spironolacton Doxazosine ISDN Digoxine Seretide Tiotropium Salbutamol 1 dd 10 mg 2 dd 2 mg 1 dd 12,5 mg 1 dd 2 mg 2 dd 20 mg 1 dd 0,25 mg 2 dd 50/500 mcg 1 dd 18 mcg zo nodig 13