Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013

Transcriptie

1 Hypertensie Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013

2 Waarom bloeddruk?

3

4 Bloeddruk: niet te laag

5

6 Bloeddruk: niet te hoog

7 Het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire complicaties heeft als drempel ±115/75 mmhg

8 Diagnose hypertensie arbitrair Nederlands Huisartsengenootschap 1997: SD 160 en/of DD 95 mmhg 2003: SD 140 en/of DD 90 mmhg CBO 2000 SD 140 en/of DD 90 mmhg maar SD 160 indien >60 jaar en geen HVZ, diabetes of familiaire hypercholesterolemie CBO/NHG 2006 SD 140 [en/of DD 90 mmhg]: 1,4 miljoen Nederlanders Alternatieve definitie Bloeddruk waarboven interventie meer goed dan kwaad doet

9 Hypertensie is géén ziekte Hypertensie is een risicofactor voor HVZ, met name - cerebrovasculaire accidenten (CVA) - coronaire hartziekten (CHZ) Per 10 mmhg neemt de kans op een CVA toe met 40% en die op een CHZ met 20% Verband is causaal Heeft een continu karakter: lager = beter (voor HVZ!), in ieder geval tot 115/75 mmhg Zowel voor systolische als diastolische druk, maar sterker voor SD

10 Bloeddrukverlaging is effectief! Daling risico op sterfte 10% CVA s 40% CHZ 15% hartfalen 50% nierinsufficiëntie 25% Robuust effect: mannen, vrouwen, ouderen ( jaar), blanken, zwarten en Aziaten; bij diabetes en chronische nierinsufficiëntie en geïsoleerde systolische hypertensie

11 Complicaties hypertensie (1) Atherosclerose Coronaire hartziekten (CHZ) Ischemisch CVA; TIA Vasculaire dementie Perifere atherosclerose - claudicatio intermittens - nierarteriestenose - elders

12 Complicaties hypertensie (2) Arteriosclerose Media, gegeneraliseerd, onafhankelijk van cholesterol (atherosclerose: intima, focaal, cholesterolophoping) Hypertensie arteriosclerose vaatstijfheid - SD én DD (!, door snelle polsgolfreflectie) - Linker ventrikelhypertrofie - Coronaire hartziekten

13 Complicaties hypertensie (3) LVH Hartfalen Micro-angiopathie - nier: nierfalen - hersenen: vasculaire dementie - retina: blindheid

14 Complicaties hypertensie (4) Bloedig CVA Aneurysma dissecans Veneuze occlusie oog Hypertensieve crisis (DBD >130mmHg)

15

16 Bloeddrukregulatie RR = HMV x TPW Sympathicus Angiotensine-II Aldosteron Lange termijn: -Natriumretentie door de nier -Arteriolaire constrictie arteriola

17 Primaire hypertensie: >90% van alle hypertensie Familiair, deels genetisch, deels leefstijl Eerst HMV met normale of licht verhoogde TPW ( hyperdynamisch ), later normaal HMV en TPW Sympathicusoveractiviteit Verhoogde neiging tot renale Na-retentie ( zoutgevoeligheid ) Verhoogde neiging tot TPW Vaatwandstijfheid Meestal combinatie van deze mechanismen

18 Primaire hypertensie arteriola

19 Secundaire hypertensie bijv. Ziekte van Conn arteriola

20 Secundaire hypertensie bijv. Nierinsufficiëntie arteriola

21

22 Evaluatie hypertensie Is er hypertensie? Meten! (24-uurs?) Aanwijzingen voor secundaire hypertensie? Aanwijzingen voor orgaanschade? Hoe hoog is het absolute risico op HVZ?

23 Secundaire hypertensie? Prevalentie 1e 2e 3e lijn: 5% 15% 30% Meest frequent - nierinsufficiëntie - renovasculaire hypertensie - bijnierziekten - exogeen (medicatie; intoxicatie) - hypothyreoïdie

24 Secundaire hypertensie? Anamnese Ontstaan van hypertensie op jonge leeftijd Plotseling ontstaan/verergering van hypertensie Nierziekten Tekenen van hypothyreoïdie Aanvallen? Keukenzout; alcohol; drop/zoethout Corticosteroïden, NSAID s, OAC Cocaïne en amfetaminen

25 Is er secundaire hypertensie? Lichamelijk onderzoek Niergrootte cystenieren Souffle flank nierarteriestenose Syndroom van Cushing Krachtige pulsaties aan de armen, zwak aan de benen, <40 jaar coarctatio aortae

26 Is er secundaire hypertensie? Aanvullend onderzoek Nierziekten: - serumkreatinine - urine: eiwit, sediment Plasmakalium; indien verlaagd: - hyperaldosteronisme (incl. drop etc) - renovasculaire hypertensie (soms) - hypercortisolisme (soms) ECG

27 Behandelen? Doel verlagen risico op complicaties, i.h.b. HVZ Andere risicofactoren voor HVZ 10 mmhg risico op complicaties ± 33 % Dus risico 30%/10j -> 20%/10j (NNT = 10) Bij risico 6%/10j (= laag) -> 4%/10j (NNT = 50) Nadelen: bijwerkingen, medicalisering en kosten

28

29 Behandelen? Bij hoog risico wél behandelen, bij laag risico niet >20%: hoog behandel (NL: ) >10-20%: matig overweeg behandeling (NL: ) <10%: laag behandel niet Grens is arbitrair (patiënt, arts, maatschappij, politiek)

30 Streefwaarden Tot 115/75: Lager is altijd beter (maar moeilijker en meer hypotensie) Streefwaarden SBD in mmhg: - Algemeen: < plus: HVZ met CNS: <130 - recidiverende HVZ: < plus met HVZ én CNS: <140 - beroerte <<? CAVE carotisstenose

31 Welke streefwaarde? Spreekkamer 140 mmhg (80-plus mmhg) Thuis 135 mmhg 24-uurs 130 mmhg

32 Niet-medicamenteus Drop/zoethout, alcohol, OAC, NSAID s? Keukenzoutbeperking tot 6 g/d: 4 mmhg daling Gewichtsreductie per 5 kg: 8 mmhg daling Beweging 3 per week 30 min: 4-8 mmhg

33 Medicatie - principes Dosering eenmaal daags Doseer niet hoger dan doseerstap 2 Start low, go slow: beoordeel effect na 4wk Indien monotherapie onvoldoende effectief is (± 40%) heeft het toevoegen van een ander middel de voorkeur boven switchen

34 Therapieresistente hypertensie (TRH) SBD >140 mmhg ondanks behandeling met 2 antihypertensiva in een dosering stap 2, bij voorkeur mét een diureticum

35 Oorzaken TRH Multifactorieel! Slechte therapietrouw Leefstijl: obesitas, zout, alcohol Bloeddrukverhogers (drop, NSAID s) Secundaire hypertensie? Witte jasseneffect?

36 Acties TRH Therapietrouw verbeteren Leefstijlverandering intensiveren Bloeddrukverhogers stoppen 24-uurs bloeddrukmeting Spironolacton toevoegen (bij K 5 mmol/l!) Verwijzen bij : - verdenking secundaire hypertensie - pat. tot 65 jaar: TRH > zes maanden - pat. vanaf 65 jaar: SBD > 160mmHg > zes maanden

37 24-uurs bloeddruk Indicaties Alternatief voor praktijkmeting TRH Verdenking hypotensie (ouderen, DM) Vaststellen hypertensie?

38 24-uurs bloeddruk

39 24-uurs bloeddruk Gemiddelde waarde 10 mmhg lager dan tijdens spreekuur Meting elke 30 min. ( s nachts 60 min.) Dagboek Niet meer dan 30% mislukte metingen!

40 Take home messages Hypertensie is geen ziekte Hypertensie kan ziek maken Verlagen hypertensie effectief Wees alert op secundaire hypertensie TRH: eerst zelf doen! Gebruik 24-uurs bloeddrukmeter

41 Vragen en discussie