Casus: Patient met Bacteriëmie

Transcriptie

1 Casus: Patient met Bacteriëmie Judith Lie, hemovigilantiefunctionaris Kennisplatform transfusiegeneeskunde ZO, , Veldhoven

2 Kennisplatform ZO, Patiënt Bloed Bacterie - Bron

3 Kennisplatform ZO, Patiënt: Voorgeschiedenis Man, 60 jaar 2005 M. Myeloom (M.Kahler) autologe SCT 2011 progressie 2014 stop behandeling MM, verklaring NRNBNIC DM 2 Medicijnen: prednison, metformine, naproxen epistaxis enkele uren: tamponade, 2xEC en 1xTC, detamponade epistaxis 1xTC xTC

4 Kennisplatform ZO, Patiënt: Opname Beloop SEH epistaxis 3 uren: - Infuuslijn aangebracht - KNO tamponade, detamponade Geen koorts u: Plt 11,Hb 4.4,WBC 5.5 1xTC,1xEC u Blg/Rh screening u uitgifte TC bestraald u uitgifte EC bestraald u: TC toegediend N.B. Herleiding tijdstip: etiket / EPD u: transfusiereactie: KR, tachycardie, pijn op borst, geen tempstijging TC naar lab u: BK p, nieuwe lijn u: Plt10, WBC u: EC toegediend u: Hb 4.7, Plt: 12, WBC: MMB: BK p: gram pos kokken in tros MMB: BK TC: gram pos kokken in tros u: overlijden patiënt

5 Kennisplatform ZO, Patient: Analyse Transfusiereactie Opname: -Geen koorts -Geen jugularis,nieuwe infuuslijn -Normale WBC: 5,5 -Geen tekenen van infectie Na TR: -Geen opbrengst trombo s -WBC: 0,5 dalend 0,2 Vervolgtransfusies: - EC en TC: geen bijzonderheden Bloedkweek TR: Na 1 dag: gram pos kokken in trosvorm Volgend bloedkweek: gram pos kokken in trosvorm N.B. Behandeling sepsis niet ingezet; verklaring NRNBNIC blijft van kracht Bact. Kweken ingezet: Labbuisje voor TR (opname): gg Labbuisjes na TR: groei gram pos kokken

6 Kennisplatform ZO, Bloed: Trombocytenconcentraat 05-11: Afname 08-11: Levering: analist 1, gb 09-11: - Uitgifte: analist 1: geen controle - Toediening: verpleegkundige: gb Sanquin: TC: standaard 5 donoren concentraat, bestraald Bact.kweek: - Bereiding: geen groei - Recall: gerelateerde BP: gg 10-11: analist 1 : - Verdacht aspect lege zak: foto - Dd. KC en dagdienst transfusielab ingelicht

7 Kennisplatform ZO, Bloed: Trombocyten: aspect lege zak?

8 Kennisplatform ZO, Bacterie Patiënt: Pretransfusie analysebuis: gg Bloedkweken posttransfusie: pos Kweken PT analysebuizen: pos Trombocyten Kweek lege zak: S. aureus Positieve kweken: S. aureus Staphylococcus aureus: huidbacterie, maar ook Bacterie patiënt en TC: identiek?

9 Kennisplatform ZO, Bacterie: Identificatie methoden Bacteriologische kweken: S. aureus Patiënt: - Bloedkweken - Analysebuisjes posttransfusie TC: - Lege zak Antibiogram: patiënt en TC: geen verschillen DNA analyse (afhankelijk ziekenhuis, m.n. MLVA) - Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE): geen verschillen - MLVA: uitsluitsel: geen verschillen tussen beide bacterie stammen

10 Kennisplatform ZO, MLVA typering (DNA sequencing) Multiple-Locus Variable-number tandem repeat Analysis: Moleculaire typering van specifieke micro-organismen De werkwijze komt uit de forensische wetenschap: gebruikt voor DNA-fingerprinting in monsters van humane oorsprong. Moleculaire vingerafdruk van micro-organismen zoals bacteriën. Moleculaire typering om profielen te bestuderen van transmissieroutes, infectiebronnen te evalueren en om de effecten van menselijke interventie te evalueren zoals vaccinatie en het gebruik van antibiotica op de samenstelling van bacteriële populaties.

11 Kennisplatform ZO, Conclusie: Transfusiereactie Post-transfusie bacteriemie/sepsis - Neven categorie: Bacteriële contaminatie bloedproduct Relatie tot transfusie: zeker Ernst graad: 4 (overlijden patiënt)

12 Kennisplatform ZO, Bron: S. aureus TR gemeld aan RvB / dir. Patiënt & Zorg IGZ via TRIP Rapportage IGZ d.m.v. TRIPOD analyse

13 Kennisplatform ZO, TRIPOD incident analyse Methode Gaat uit van falende veiligheidsvoorzieningen / maatregelen in de organisatie Analyse op: mmm - directe oorzaken - omstandigheden - achterliggende factoren (latente) Team: - Onafhankelijk, 3 leden MUMC+ - Analyse gebied: donor patiënt - Analyse periode: nov 14 - mrt 15 Sanquin o.a.: - Donor afname - Bereiding TC - Bact. Kweek TC MUMC+ o.a.: - SEH/verpleegafdeling - Transfusielab - Behandelend arts Inhoudsdeskundigen: S. aureus

14 Kennisplatform ZO, TRIPOD uitkomst Conclusie: vóór MLVA typering bron Ná MLVA typering (sept 2015) Tot op dit moment ( ) kan er niet Uitslag neuskweek op S. aureus worden bevestigd of uitgesloten dat een van Patiënt: PM: geen kweek kunnen de navolgende oorzaken heeft geleid tot een afnemen besmet bloedproduct: Verpleegkundigen: NA a. Een tekortkoming in het productieproces trombocytenconcentraat dan wel Donoren: 1-5 x NA, 4-5 x positief tekortkoming in signaleren eventuele MLVA type MT5077 besmetting bloedproduct 3-4 donoren: verschillen van patiënt b. Een tekortkoming in het logistieke proces van bloedproducten (transport, opslag, etc.) 1-4 donoren: geen verschillen c. Een menselijke bron Advies: kleine aanvullende studie op het (donor/verpleegkundige/patiënt) voorkomen dit type S. aureus bij gezonde vrijwilligers. Daarnaast overwegen hertesten Mogelijk uitsluitsel zouden nog de uitslagen donor op persisterend dragerschap. van de kweken bij de donoren kunnen geven. Conclusie: blijft ongewijzigd

15 Kennisplatform ZO, TRIPOD aanbevelingen Aanbevelingen: geen - Geen duidelijke oorzaken gevonden aanwezigheid S.aureus bij patiënt en in restant TC, geen aanbevelingen om herhaling te voorkomen of de kans te verkleinen Overweging/ Aanbeveling - Transfusiereactie: gehele infuussysteem, incl. NaCl infuus, naar transfusielab voor kweek. Uitsluiten besmet infuus/nacl - Bij overlijden patiënt z.s.m. overleg post mortum afname neuskweek Vervolgactie aanbevelingen : Opname in TR protocol: - Beide aanbevelingen worden in overweging genomen bij een TR met een ernstige verdenking op transfusie gerelateerde sepsis

16 Kennisplatform ZO, Samenvatting Opname patiënt voor TC en EC transfusie, geen koorts, geen infectie, WBC 5,5 TR na toediening TC Overlijden patiënt t.g.v. sepsis S. aureus bij patiënt posttransfusie en in restant TC bloedzak vertonen in meerdere technieken geen verschillen Patiënt en 1-5 TC donoren hebben dezelfde MLVA typering Bewuste donor kan zonder aanvullend onderzoek niet als besmettingsbron worden aangewezen

17 Kennisplatform ZO, Conclusie Patiënt: - Post-transfusie bacteriemie/sepsis, graad 4, relatie zeker - Geen koorts, geen infectie, WBC opname 5,5 0,5 na TC - Pre-transfusie labbuis: bact. kweek: geen groei Bloed: - Trombocyten: aspect restant zak - Bact. kweek na 1 dag: positief Bacterie: - S. aureus patiënt en restant zak: geen verschillen Bron: - Donor met hetzelfde MLVA type patiënt, maar - Zonder aanvullend onderzoek, geen onomstotelijk bewijs

18 Kennisplatform ZO, Verbeteringen Transfusielab Handhaven - Controle bij overdracht bp -Tijdsregistratie uitgifte bp Sanquin Instructie film TC swirl Kleurenkaart ery s in TC Nieuw - Bij TR: na inzetten bact. kweek bloedzak retour, bewaren tot onderzoek is afgerond - Opname aanbevelingen TRIPOD team in TR protocol

19 Kennisplatform ZO, Nazorg Patiënt (echtgenote/fam): - Bacteriële sepsis t.g.v. trombocytentransfusie - Melding aan IGZ - Analyse besmetting - Geen obductie Betrokkenen (functies) - Direct betrokken ingelicht kort na overlijden patiënt - Bevindingen Tripod analyse - Informatie casus betrokken afdelingen Donoren (Sanquin) - Bevinding terugkoppelen - Gevolgen voor donor? - Herkenning/instructie besmette TC? SHOT annual report TC: besmet met S. aureus; op aspect afgekeurd; niet toegediend

20 Kennisplatform ZO,

21 Kennisplatform ZO, Dank aan MUMC+: - Paul Savelkoul / Lieke van Alphen, Medische Microbiologie - Yvonne Henskens, Transfusielaboratorium - Erik Beckers, Transfusiearts - Hans Fiolet, directeur-bestuurder Patiënt & Zorg TRIPOD team Kennisplatform transfusiegeneeskunde regio ZO

22 Kennisplatform ZO, Dank voor uw aandacht