Rapport over het Verloskundig Samenwerkingsverband Noordkop

Transcriptie

1 Rapport over het Verloskundig Samenwerkingsverband Noordkop Den Helder en omgeving Inspectiebezoek in het kader van het thematisch toezicht geboortezorg op 18 maart 2015 Utrecht, maart 2016

2 Inhoud 1 Inleiding Achtergrond Vraagstelling voor het inspectiebezoek Methode Afbakening 4 2 Resultaten inspectiebezoek Algemene informatie en kerndata Governance; organisatiestructuur VSV Samenwerking in de praktijk Continuïteit van zorg tijdens de zwangerschap, getoetst aan het beleid voor kwetsbare zwangeren Continuïteit van zorg bij de bevalling Gegevensoverdracht Overige bevindingen 17 3 Conclusies 19 4 Handhaving Maatregelen en aanbevelingen voor het VSV Maatregelen en aanbevelingen voor het ziekenhuis Vervolgacties inspectie 21 5 Verbeteracties gemeld door het VSV 22 Bijlage 1. Toetsingskader Thematoezichtonderzoek Geboortezorg 25 Bijlage 2. Bezoekprogramma 39 Pagina 2 van 40

3 1 Inleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 18 maart 2015 een bezoek gebracht aan het Verloskundig Samenwerkings Verband Noordkop te Den Helder. Doel van dit bezoek was het toetsen op de werkvloer van de samenwerking rond zwangerschap en bevalling en de voortgang van de implementatie van het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte Een goed begin. De nadruk lag bij dit bezoek op de zorg rond de kwetsbare zwangere. 1.1 Achtergrond De geboortezorg in Nederland staat sinds een aantal jaren hoog op de professionele, politieke en maatschappelijke agenda vanwege een relatief hoog percentage ongunstige perinatale uitkomsten. De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte bracht in 2010 het advies Een goed begin (SZG-advies) uit met een groot aantal aanbevelingen om de kwaliteit van perinatale zorg te verbeteren. 1 De minister van VWS stelde het College Perinatale Zorg (CPZ) in om de aanbevelingen uit het SZG-advies nader uit te werken en de implementatie te coördineren en te faciliteren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) acht perinatale gezondheid een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zij beschouwt het SZGadvies dan ook als niet vrijblijvend en acht het noodzakelijk dat het veld zijn eigen aanbevelingen omzet in concrete doelen en daden. Zij ziet erop toe dat het veld de adviezen voor de noodzakelijke voorwaarden voor veilige zorg rond zwangerschap en geboorte naleeft om vermijdbare schade voor moeder en kind te voorkomen. Zij heeft daartoe in 2012 en 2013 inspectiebezoeken gebracht aan een kwart van alle VSV s in Nederland. Deze bezoeken maakten deel uit van een groter inspectieonderzoek gericht op de veiligheid van zorg voor moeder en kind rond zwangerschap en geboorte. 2 De bezoeken lieten zien dat het veld voortvarend slag was gegaan met de aanbevelingen uit het SZG-advies, maar dat het tempo per regio verschilde. Op veel onderdelen voldeden de meeste bezochte VSV s in het toetsingskader genoemde en. Waar dat niet het geval was, vroeg de inspectie om binnen drie of zes maanden (afhankelijk van het onderwerp) aan te geven dat de noodzakelijke verbeteringen gerealiseerd waren. In haar eindrapport 3 vroeg de inspectie alle nietbezochte VSV s na te gaan in hoeverre zij aan diezelfde en voldeden en waar eveneens binnen drie dan wel zes maanden de e verbetermaatregelen te nemen. In een follow-up onderzoek (periode eind ) toetste de inspectie dit met een schriftelijke vragenlijst (zelfevaluatie) bij alle niet-bezochte VSV s. Daarnaast bezoekt zij opnieuw een aantal regio s om de samenwerking rond de geboortezorg 1 Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte Inspectie voor de gezondheidszorg. Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut Samenvattend eindrapport van het inspectieonderzoek naar de invoering van het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Utrecht, juni >geboortezorg 3 Inspectie voor de gezondheidszorg. Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen. Utrecht, juni >geboortezorg Pagina 3 van 40

4 in de praktijk te onderzoeken, en te zien hoe de antwoorden op de schriftelijke uitvraag zich verhouden tot de samenwerking in het VSV in de praktijk. 1.2 Vraagstelling voor het inspectiebezoek 1. In hoeverre de samenwerking binnen het VSV velden en de aanbevelingen uit het SZG-advies. 2. Hoe is de continuïteit van zorg geregeld tijdens de zwangerschap, getoetst aan het beleid en de praktijk bij de zorg voor de kwetsbare zwangere. 3. Hoe is de continuïteit van zorg geregeld bij de bevalling, zowel in de acute situatie als in de niet-acute situatie, getoetst aan het beleid en de praktijk rond overdracht en verantwoordelijkheidsverdeling. 1.3 Methode Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen gebruikt de inspectie een verkorte versie van het bezoekinstrument dat bij de bezoeken in 2012 en 2013 werd gebruikt. De vragen hierin sluiten aan bij het SZG-advies en bij risico s die naar voren kwamen bij calamiteiten en uit eerder thematisch toezicht. Het instrument is daarnaast gebaseerd op relevante wetgeving (Kwaliteitswet, wet BIG, WGBO) en de velden die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen ter zake hebben ontwikkeld. De onderwerpen zijn verdeeld in aandachtsgebieden die per aandachtsgebied gescoord worden. Het hierbij gebruikte toetsingskader staat in bijlage 1. Na verwerking van commentaar op het conceptrapport voegt de inspectie in het definitieve rapport aanbevelingen en verbeteracties toe (hoofdstuk 3). De resultaten in hoofdstuk 2 zijn gebaseerd op het bestuderen van de zelfevaluatie(de ingevulde vragenlijst als webbased survey (WBS)), de vooraf opgevraagde documenten en gesprekken met: - het VSV-bestuur - vertegenwoordigers van eerstelijns verloskundigenpraktijken - leidinggevenden van de verloskundeafdeling - gynaecologen en de arts verloskunde - klinisch verloskundigen - O&G-verpleegkundigen. Tijdens een onaangekondigd bezoek verlosafdeling van het ziekenhuis werden daarnaast gesprekken gevoerd met de dienstdoende professionals. Daarin kwam onder meer de dossiervoering, de personele bezetting, de overdrachten en de bekendheid van (nieuwe) protocollen orde. Een overzicht van het bezoekprogramma en opgevraagde documenten staat in bijlage Afbakening Het onderzoek betrof de samenwerking rond de (kwetsbare) zwangere. De inspectie geeft in dit rapport geen oordeel over de individuele zorgverlening en individuele zorgverleners voor zover het niet hun bijdrage samenwerking betreft. Pagina 4 van 40

5 2 Resultaten inspectiebezoek In dit hoofdstuk zijn in de tabellen de scores uit de zelfevaluatie van het VSV weergegeven, met daarnaast de beoordeling van de inspectie. Bij bijzonderheden, of indien niet wordt voldaan, of als de beoordeling afwijkt van de zelfevaluatie, is een toelichting toegevoegd. 2.1 Algemene informatie en kerndata In 2013 waren er in de regio 1074 bevallingen. Daarvan werden 438 bevallingen in de eerste lijn begeleid (40%), waarvan 181 poliklinisch en 257 thuis. Het aantal tweedelijns bevallingen in 2013 was 636 (60%). Het aantal tweedelijns bevallingen in 2014 was 692. In het ziekenhuis zijn 4 verloskamers waarin zowel klinische als poliklinische bevallingen plaatsvinden. Er is een spoedkamer ingericht voor acute zorg aan een neonaat. Op schermen in overdrachtsruimten zijn de CTG s van alle kamers te zien. Op de monitoren is het mogelijk het CTG van andere kamers in te zien. In het ziekenhuis werken 4 gynaecologen (4 fte) en er is één arts verloskunde. Er is een vacature voor een vijfde gynaecoloog. Er is geen samenwerking met de maatschap gynaecologie van het Medisch Centrum Alkmaar te Alkmaar. Er zijn geen arts-assistenten gynaecologie. De arts verloskunde draait mee in de VK dienst overdag. Zij is op de hoogte van zieke zwangeren op de zwangeren afdeling. Zij loopt er ook visite. Er zijn 5 klinisch verloskundigen die in 12-urige diensten werken. Daarnaast zijn er twee klinisch verloskundigen met een nul-urencontract; één van hen wordt structureel ingezet op de bestaande vacature van de zesde klinisch verloskundige. De bezetting is 7 dagen per week, 24 uur per dag. Het team klinisch verloskundigen functioneert als een zelfsturend team. In de eerste lijn werken ongeveer 15 verloskundigen in 5 verloskundigenpraktijken. Er zijn geen verloskundig actieve huisartsen in de regio. Eén verloskundigenpraktijk is verbonden aan het ziekenhuis. De andere zijn als maat verbonden aan een verloskundigenpraktijk, of in loondienst, of werkzaam als zzp er. Eén verloskundige praktijk verleent zorg aan het Asielzoekerscentrum. De inspectie heeft de zorgverlening aan asielzoekers in het inspectiebezoek van 12 juni 2013 onderzocht. Eén van de eerstelijns verloskundige praktijken is op Texel gevestigd. De gynaecoloog houdt eenmaal per week polikliniek in deze praktijk. Dat geeft de verloskundigen de mogelijkheid de gynaecoloog laagdrempelig te consulteren en voorkomt dat zwangeren hiervoor naar de wal moeten. Op Texel is er elke 6 weken overleg tussen de eerstelijns verloskundigen en de huisartsen; de verloskundigen nemen ook deel aan het FarmocoTherapeutisch Overleg. De huisartsen brengen tijdens het kraambed altijd een visite. Zij vormen ook de achtervang bij drukte of anderszins. Pagina 5 van 40

6 2.2 Governance; organisatiestructuur VSV Het SZG-advies beschouwt deelname aan een VSV als een voorwaarde voor samenwerking op regionaal en lokaal niveau. Het geeft uitgangspunten voor goed bestuur, zoals de formalisering van het VSV, een gedeelde visie en doelstelling, en de samenstelling en verantwoordelijkheden van het VSV-bestuur. De o.b.v. velden en wetgeving Score zelfevaluatie VSV Score IGZ o.b.v. bezoek Toelichting Geformaliseerd actief VSV Er is een formeel, in een notitie vastgelegd VSV met regelmatige bijeenkomsten, met een concrete agenda. Besluiten en notulen worden actief gecommuniceerd naar alle betrokkenen. D. en meer dan de minimum eisen D. en meer dan de minimum eisen Het VSV bestaat uit een kerngroep van zorgverleners die direct betrokken zijn bij de verloskundige zorg, en een groep van zorgverleners die indirect betrokken zijn. Op indicatie worden anderen uitged. Vanuit het kernteam worden (multidisciplinaire) werkgroepen gevormd die in opdracht van het bestuur werken. Het VSV heeft een gezamenlijke website. Vier maal per jaar is er een Groot Perinataal Overleg, waarin alle VSV s in de regio Noord-Holland West participeren. Samenstelling VSV Alle in het SZG-advies genoemde disciplines en instellingen nemen deel aan het VSV met gemandateerde vertegenwoordigers. Alle disciplines zijn bij de vergaderingen en in werkgroepen vertegenwoordigd. D. en meer dan de minimum eisen D. en meer dan de minimum eisen Er zijn multidisciplinaire werkgroepen voor het ontwikkelen van onder meer uniforme intake 1 e -2 e lijn, zorgpaden, website, integrale verslaglegging, integratie 1 e en 2 e lijns protocollen. De kraamzorgaanbieders in de regio hebben een Convenant gesloten en hebben van daaruit één, gemandateerde, afgevaardigde in de kerngroep van het VSV; de ene niet bij het Convenant aangesloten kraamzorgorganisatie zit ook in de kerngroep. De bedoeling is dat er één kraamvertegenwoordiger komt. Visie en doelstelling VSV Het VSV heeft een missie / visie vastgelegd die bekend is bij alle aan het VSV deelnemende disciplines. Doelen zijn niet gedeeltelijk Van oudsher is er een gedeelde visie, maar deze is nog niet vastgelegd. Doelen en prioritering zijn nog niet concreet benoemd. Dit wordt in 2015 gerealiseerd samen met STBN. Pagina 6 van 40

7 concreet benoemd., maar er is nog verbetering Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV Het VSV heeft een multidisciplinair bestuur. De taken en bevoegdheden van het bestuur ten aanzien van de deelnemers zijn vastgelegd Het VSV Noordkop is in 2011 ontstaan uit het al langer bestaande perinatologie overleg van gynaecologen, verloskundigen en neonatologen. Er is een bewuste keuze gemaakt om vanuit de praktijk toe te werken naar een formeel VSV en niet zoals in de meeste VSV s eerst het raamwerk op te zetten en dat in te vullen. VSV Noordkop realiseert zich dat ze daarmee achterlopen in zichtbaarheid. Het beschouwt zich echter als koploper in de VSV-samenwerking omdat het overleg tussen alle betrokkenen laagdrempelig en vanzelf verloopt en iedereen zeer betrokken is. 2.3 Samenwerking in de praktijk Het SZG-advies bevat specifieke voorwaarden voor de samenwerking in het VSV. Dit betreft, naast de in hoofdstuk 2.2 beschreven aanwezigheid van een operationeel VSV, actieve deelname van alle professionals die samen de zorg rond zwangerschap en geboorte leveren, het realiseren van afstemming en onderling vertrouwen en het op lokaal niveau implementeren en uitvoeren van landelijke richtlijnen. De o.b.v. velden en wetgeving Score zelfevaluatie VSV Score IGZ o.b.v. bezoek Toelichting Samenwerking binnen en tussen disciplines Er is binnen het VSV consensus over het verwijsbeleid, eventuele knelpunten zijn bespreekbaar en het beleid wordt in de praktijk ook zo uitgevoerd. In de praktijk bestaat een goede werkrelatie tussen en binnen eerste en tweede lijn. Deelnemers kunnen elkaar aanspreken. Uit de gesprekken klinkt een samenwerking waarin veelvuldig en laagdrempelig contact is met elkaar rondom cliënten. Er is tweemaal per maand een zwangerenoverleg waarin op basis van gelijkwaardigheid vrouwen worden besproken. Daardoor heeft men elkaar beter leren kennen en dit heeft de cultuur van elkaar aanspreken bevorderd. Pagina 7 van 40

8 Toelatingsovereenkomst Alle verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen die gebruik maken van de verloskundige faciliteiten in een ziekenhuis hebben individueel - een schriftelijk vastgelegde toelatingsovereenkomst met het betreffende ziekenhuis. A. Voldoet niet aan de A. Voldoet niet De toelatingsovereenkomsten worden geactualiseerd. Niet alle verloskundigen hebben een toelatingsovereenkomst getekend. Het VSV heeft de raad van bestuur nogmaals aangespoord hierin stappen te ondernemen. Landelijke protocollen vertalen en implementeren Er zijn in het VSV lokale protocollen die monodisciplinair zijn opgesteld maar ook door de andere disciplines worden onderschreven, en in de praktijk ook door alle disciplines worden gevolgd / geïmplementeerd. D. en meer dan de minimum eisen D. en meer dan de minimum eisen In het verband van de regio Noord West worden multidisciplinaire protocollen opgesteld. Deze protocollen worden vervolgens in VSV Noordkop besproken en aangepast situatie van de regio (waaronder de grote reisafstanden). Er zijn projectgroepen bezig met de integratie van 1 e en 2 e lijns protocollen en met zorgpaden. Bij het onverwachte bezoek kraam- en verlosafdeling bleek de vindplaats en inhoud van protocollen bekend bij de aangesproken professionals. Deelname PRN Binnen het VSV nemen alle disciplines die betrokken zijn bij de perinatale zorg deel registratie. De dekking is 100% van de zorggevallen. niet besproken Deelname PAN Er zijn binnen het VSV structurele multidisciplinaire auditbesprekingen volgens de systematiek van de PAN, alle disciplines die betrokken zijn bij de perinatale zorg nemen daar el. De aanbevelingen worden belegd in het VSV of bij de betrokken discipline(s). De audits worden goed bezocht en werken goed voor het evalueren van de zorg en voor het elkaar leren kennen. Aanbevelingen uit de audits worden in het VSV bestuur besproken en opgepakt, bv. door het maken/herzien van protocollen. Dit wordt besproken bij de volgende audit. Evaluatie van zorggegevens A. De gynaecologen en alle eerstelijns verloskundigenpraktijken gebruiken Pagina 8 van 40

9 Binnen het VSV vindt een periodieke, tenminste jaarlijkse, evaluatie van de geboden geboortezorg plaats op basis van relevante gegevens (zoals overzicht parallelle acties, PAN, PRN en VOKS rapportages). Indien leidt dit tot aanpassing van beleid. niet aan de. gedeeltelijk, maar er is nog verbetering. LVR-Insight. Bij alle klinische bevallingen wordt de ph-art afgenomen en opgeslagen; eenmaal per jaar worden de casus met lage ph besproken. De eerstelijns verloskundigen nemen deel MIO s van de KNOV. Het VSV nam deel Reproq vragenlijst over tevredenheid van patiënten. Het structureel en op geaggregeerd niveau evalueren van zorg zowel disciplinair, interdisciplinair als binnen het VSV ( bereiken we met al onze acties wat we willen ) is nog geen vanzelfsprekendheid. Het plan is dit, in het kader van de professionalisering van het VSV structureel te organiseren. 2.4 Continuïteit van zorg tijdens de zwangerschap, getoetst aan het beleid voor kwetsbare zwangeren Bij calamiteiten in de verloskunde blijkt het ontbreken van voldoende continuïteit van zorg tijdens de zwangerschap vaak een rol te spelen. Dit klemt nog meer bij de begeleiding van een kwetsbare zwangere. Het SZG-advies noemt het tijdig signaleren en inschatten van risico s essentieel voor een optimale uitkomst van zwangerschap en geboorte. Het gaat daarbij niet alleen om medische risico s, maar ook om risico s die voortvloeien uit leefstijl, huisvesting, armoede en (psycho)sociale factoren. Omdat bij de inspectiebezoeken in 2012 en 2013 bleek dat structurele, VSV-brede, aandacht voor kwetsbare zwangeren nog onvoldoende van de grond was gekomen, toetst de inspectie het beleid bij de prenatale zorg vooral hand van het beleid voor de kwetsbare zwangere. De o.b.v. velden en wetgeving Score zelfevaluatie VSV Score IGZ o.b.v. bezoek Toelichting Beleid bij ernstige psychosociale/psychiatrische problemen Het VSV heeft een samenhangend beleid van 0e, 1e en 2e lijn en kraamzorg voor zwangeren/kraamvrouwen met ernstige psychosociale/psychiatrische problemen. Dit werkt in de Sinds 1 januari 2015 is in het ziekenhuis een POMP-poli (psychiatrie, obstetrie, maatschappelijk werk, pediatrie), waar ook zwangeren vanuit de eerste lijn naar kunne worden verwezen. Na voorbespreking met de verwijzer gaat de zwangere bij één of twee zorgverleners op consult en wordt een behandelplan afgesproken. Verslaglegging gebeurt in het dossier Pagina 9 van 40

10 praktijk goed. en cliënte en eerstelijns verloskundige krijgen het behandelplan toegestuurd. Een afschrift gaat naar de huisarts. Er is één verloskundigenpraktijk die zorg verleent aan asielzoekers. Eenmaal per jaar wordt de zorg aan zwangere asielzoekers multidisciplinair geëvalueerd. Beleid bij kwetsbare zwangeren Het VSV heeft een samenhangend beleid van 0e, 1e en 2e lijn en kraamzorg voor kwetsbare zwangeren. Dit werkt in de praktijk goed. A. niet aan de. gedeeltelijk, maar er is nog verbetering zie beschrijving onder tabel. Beleid laaggeletterden Zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn als bij de kraamzorg en de JGZ is beleid gericht op laaggeletterden. Professionals besteden in de praktijk aandacht aan het herkennen van laaggeletterde zwangeren en passen voor de laaggeletterde zwangere de werkwijze aan. A. niet aan de. gedeeltelijk, maar er is nog verbetering Professionals besteden in de praktijk wel aandacht aan het herkennen van laaggeletterde zwangeren maar beschikbare instrumenten zijn niet bekend en er is geen structurele toets bij de zwangere. Voorlichtingsmateriaal is niet aangepast op laaggeletterdheid. Dit wordt meegenomen binnen de professionalisering van het VSV en deelname in de Module integrale zorg van VGZ met begeleiding door het STBN. Bespreken individuele zwangeren Binnen het VSV zijn afspraken over hoe en welke zwangeren structureel besproken worden. Het bespreken van zwangeren vindt structureel plaats, zowel uit het eerste als uit het tweede echelon. De gynaecologen bespreken wekelijks alle nieuwe tweedelijns zwangeren. Tweemaal per maand is dit een gecombineerde eerste- tweedelijns bespreking (inclusief kinderarts en andere belangstellenden) waarin naast de tweedelijns intakes en bijzonderheden ook eerstelijns zwangeren worden besproken op basis van bijzonderheden in de intake of in het verloop van de zwangerschap. Van deze vrouwen wordt een tweedelijns dossier aangemaakt. Beleidsafspraken worden in beide dossiers genoteerd. Pagina 10 van 40

11 Ook de huisarts krijgt hierover bericht. Daarnaast vindt laagdrempelig consultatie van de arts verloskunde of dienstdoende gynaecologen plaats. Huisbezoek Het VSV heeft een samenhangend beleid geformuleerd over doel en organisatie van het huisbezoek en over de wijze waarop de relevante gegevens van het huisbezoek met alle betrokken professionals worden gedeeld. A. niet aan de. gedeeltelijk, maar er is nog verbetering Er is nog geen samenhangend beleid ten aanzien van huisbezoek op VSVniveau. De kraamzorg doet zoveel mogelijk een vroege intake bij alle zwangeren. Verkregen informatie wordt in de praktijk laagdrempelig gedeeld. Leefstijl en stoppen met rokenadvisering Er is een beleid voor stoppen met roken begeleiding in eerste en tweede lijn, inclusief overdracht JGZ. Dit beleid is binnen het VSV afgestemd en wordt door allen in de praktijk gebracht. A. niet aan de. gedeeltelijk, maar er is nog verbetering Er zijn veel rokende zwangeren (naar schatting 14 procent). Professionals besteden in de praktijk aandacht aan stoppen met roken. Het VSV heeft gezamenlijk de V-Mis training gevolgd en een spreker uitged. Er is echter nog geen op elkaar afgestemd VSV-beleid en voorlichting. De gynaecologen verwijzen naar de stoppen met roken poli; zwangeren kunnen daar met voorrang terecht. Eerstelijns verloskundigen vragen vier maal in de zwangerschap naar het rookgedrag. In de praktijk op Texel zet een verpleegkundige zich intensief in voor de stoppen met roken begeleiding. De kraamzorg heeft een niet-roken protocol. Voorlichting zwangere Er is in het VSV afstemming over de inhoud van de (prenatale) voorlichting aan zwangeren en de voorlichting in de verschillende echelons is eenduidig. D. en meer dan de minimum eisen De eerste lijn heeft een gezamenlijke voorlichting. De tweede lijn heeft ook een voorlichting. Beide sluiten op elkaar aan en verwijzen naar elkaar.; er is geen gezamenlijke voorlichting. Pagina 11 van 40

12 De eerstelijns verloskundigen zijn bezig met het invoeren van een uniform intake formulier dat ook gebruikt wordt in het Geboortecentrum van Medisch Centrum Alkmaar. Dat functioneert als screeningsinstrument bij de anamnese, met naast medische vragen ook brede vragen als hoe kijk je aan tegen ouderschap? die handvaten bieden voor doorvragen. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie staat daarbij centraal. In de tweede lijn doet de klinisch verloskundige de intake, een eerste diagnose en counseling. Aansluitend ziet de gynaecoloog de zwangere en wordt het beleid vastgesteld. Dat beleid kan ook betekenen dat de zwangere naar de eerste lijn wordt doorverwezen. Alle tweedelijns zwangeren en - op indicatie de eerstelijns zwangeren worden besproken op het multidisciplinaire zwangerenoverleg. De indicatie daarvoor kunnen naast medische ook (psycho)sociale omstandigheden zijn. Er zijn veel verwijsmogelijkheden. Naast de POMP-poli wordt gebruik gemaakt van vroeg-signalering, Eén Gezin één Plan, Meldcode kindermishandeling en de Verwijsindex risicojongeren (VIR), een digitaal systeem dat risicosignalen van hulpverleners over jongeren (tot 23 jaar) bij elkaar brengt. Om te zien of er een match is met andere zorgverleners moet de cliënte eerst toestemming geven. De verloskundigenpraktijk in Den Helder voert alle zwangeren onder de 23 jaar standaard in in dit systeem. Het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJ&G) kan worden ingeroepen als regisseur. Deze brengt (in het kader van Eén Gezin één Plan) zorgverleners bij elkaar en stelt een casemanager aan (meestal één van de zorgverleners die al lang bij cliënt betrokken is). Doel is het netwerk rondom het (aanstaande) gezin te versterken. Na verwijzing volgt ook een integraal consult waar cliënte zelf deelneemt. De eigen verantwoordelijkheid wordt expliciet benoemd. In de eerste lijn worden kwetsbare zwangeren verwezen op basis van de sociale kaart. Hierin is bijscholing geweest en er kan gebruik worden gemaakt van een map. Waar mogelijk wordt verwezen naar zorgverleners in het eigen netwerk van de zwangere: de gezinscoach, maatschappelijk werkster of welzijnsorganisatie als Parlan en MEE. Ook licht de verloskundige vaak de huisarts en het consultatiebureau in. De eerstelijns verloskundigen stellen de kraamzorg voor alle zwangeren verplicht en dit werkt heel goed. Zo wordt er tenminste vijf maal drie uur kraamzorg afgenomen. Als ze tijdens de zwangerschap zorgen hebben kunnen ze de kraamzorg om een vervroegd huisbezoek vragen. Knelpunt in al deze opties is dat per gemeente een andere invulling wordt gegeven aan het aanbod, en dat men na de veranderde situatie op 1 januari 2015 zijn weg moet zoeken. Het VSV Noordkop had in de zelfevaluatie een A gescoord voor het beleid voor kwetsbare zwangeren. Door deze zaken met de inspectie te bespreken realiseert het VSV Noordkop zich dat er al veel gebeurt, maar dat de zorg nog versnipperd is en er nog geen sprake is van een gezamenlijk vastgesteld en vastgelegd beleid. Het opstellen van VSV-breed beleid wordt meegenomen binnen de professionalisering van het VSV en deelname in de Module integrale zorg van VGZ met begeleiding door het STBN. Pagina 12 van 40

13 2.5 Continuïteit van zorg bij de bevalling In het SZG-advies staan voorwaarden waaraan voldaan moet worden bij acute verloskundige problemen die in de eerste lijn ontstaan. Deze gelden ook voor acute situaties binnen de tweedelijn, waar tijdwinst kan worden bereikt door gelijktijdig met het oproepen van de gynaecoloog ook andere professionals met de bede extra of andere deskundigheid (zoals kinderarts, anesthesioloog of OK team) op te roepen (interne parallelle actie). Voor een verantwoorde begeleiding en bewaking tijdens de bevalling moeten moeder en kind kunnen rekenen op voldoende, aantoonbaar deskundige professionals die in hun samenwerking weten wat ze van elkaar kunnen verwachten. De o.b.v. velden en wetgeving Score zelfevaluatie VSV Score IGZ o.b.v. bezoek Toelichting Protocol parallelle actie Er is een protocol voor overdracht eerste- naar tweedelijn in geval van een acute levensbedreigende situatie, en dit functioneert in de praktijk goed. De afspraken met de ambulancedienst zijn bekend. Voor een parallelle actie binnen de tweedelijn zijn vastgelegde sluitende afspraken wie de bevoegdheid heeft OK-team en kinderarts in huis te roepen. Deze afspraken worden ad hoc geëvalueerd. Het protocol parallelle actie is zelden maar functioneert naar tevredenheid. Sinds 2008 wordt het OK team vaak preventief in huis gehaald (bijvoorbeeld bij gemelli) In acute gevallen kan een helikopter vanaf Texel in 16 min een UMC in Amsterdam bereiken. Dit is echter de netto vliegtijd bij helder weer. Reëel is om daarbij op te tellen de tijd die is voordat de helikopter daadwerkelijk in de lucht is. Er staat niet 24 uur een helikopter op Texel klaar om direct weg te vliegen. Bij slecht weer en mist, kan hij niet vliegen. Bewaking bij de bevalling/bezetting Er is een GOP 7x24 uur in het ziekenhuis aanwezig. De gynaecoloog/gop stelt zich regelmatig op de hoogte van de conditie van moeder en kind en het verloop van de baring. De gynaecoloog is oproepbaar en binnen 30 minuten aanwezig. Er is een beleid voor piekdrukte. niet in WBS gedeeltelijk, maar er is nog verbetering Er zijn 24/7 2 e lijns verloskundigen beschikbaar. Tijdens kantooruren is de arts verloskunde en/of een gynaecoloog direct beschikbaar. In de diensten is de dienstdoend gynaecoloog direct telefonisch beschikbaar (via het spoedsein) of komt in huis binnen 15 min. De dienstdoend gynaecoloog is altijd op de hoogte van de opnames. Bij een verwijzing vanuit de eerste lijn belt de verloskundige rechtstreeks met de gynaecoloog. Als een tweedelijns zwangere zich meldt brengt de klinisch Pagina 13 van 40

14 verloskundige de situatie in kaart en licht zij de gynaecoloog in. In de tweede lijn is geen beleid voor piekdrukte; in zo n geval moet ad hoc bekeken worden hoe verantwoorde bewaking kan worden vormgegeven Begeleiding tijdens de bevalling Er zijn 7x 24 uur voldoende O&G verpleegkundigen/ kraamverzorgenden voor een verantwoorde begeleiding. Er is een beleid voor piekdrukte. niet in WBS gedeeltelijk, maar er is nog verbetering In afwachting van de ontwikkeling van een moeder en kindcentrum zijn de ziekenhuis bedden voor de gynaecologie overgeheveld naar de afdeling chirurgie. De verpleegkundige bezetting op de kraam- en verlosafdeling is daarmee kwetsbaar geworden, omdat er nu niet meer (gemakkelijk) kan worden uitgewisseld in geval van piekdrukte. Verpleegkundigen ervaren dat bij drukte soms eerder wordt overgaan naar pijnbehandeling omdat er dan geen tijd is voor actieve begeleiding en meezuchten. Verpleegkundigen hebben een crisisapp waar in het geval van onverwachte drukte of uitval van diensten iemand zich beschikbaar kan stellen. Dit komt gemiddeld tweemaal per maand voor. Er is geen geborgde structuur om dit op te vangen. Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline Professionals in opleiding treden pas zelfstandig op nadat bekwaamheid is getoetst, dit is vastgelegd in een portfolio. Er is een adequaat inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers en waarnemers. Er is structurele bijscholing voor het onderhouden van de bekwaamheid en er wordt geregistreerd en bewaakt wie welke training heeft gevolgd. niet in WBS gedeeltelijk, maar er is nog verbetering Eerstelijns verloskundigen en hun waarnemers zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister. Zij nemen deel aan scenariotrainingen en NLStrainingen die tweemaal per jaar door klinisch verloskundigen worden gegeven. Vier van de zes tweedelijns verloskundigen hebben de opleiding tot klinisch verloskundige gevolgd en één is daarmee bezig. De gynaecoloog begeleidt het inwerken van nieuwe klinisch verloskundigen; de verloskundige wordt gefaseerd losgelaten maar dit is niet concreet omschreven. Klinisch verloskundigen hebben hun eigen verantwoordelijkheid in het bepalen van hun deskundigheid en het bijhouden van hun portfolio. Zij zijn hierin zoekende, in afwachting van Pagina 14 van 40

15 het specialisatieregister. Voor verpleegkundigen is er wel een borging middels het E-portfolio dat jaarlijks met de leidinggevende wordt besproken. Er zijn verschillende gezamenlijke trainingen, al dan niet in onderzoeksverband: SBARR over communicatie, de acute training van Medsim, LOCOMOTIV over overdracht, op Een lijn over integrale zorg. Taakafbakening in multidisciplinair verband Binnen het ziekenhuis zijn duidelijke, vastgelegde afspraken over taakafbakening van de verschillende disciplines en het inroepen van extra deskundigheid en deze verlopen in de praktijk 24 uur per dag goed. Niet in WBS gedeeltelijk, maar er is nog verbetering De taakafbakening verloopt in de praktijk goed. Door de laagdrempelige contacten kijkt een gynaecoloog al eerder mee dan strikt noodzakelijk. De werkafspraken en taakafbakening van klinisch verloskundigen liggen echter niet vast. Men is bezig deze op papier te zetten, dit is in een afrondende fase. Foetale monitoring tijdens de bevalling Tijdens de tweedelijns bevalling is het 7x24 uur mogelijk op indicatie de foetale conditie te monitoren met CTG en MBO. Degene die de bevalling begeleidt is voldoende opgeleid en getraind om het CTG te beoordelen en het MBO te interpreteren. De dienstdoend gynaecoloog kan (indien niet aanwezig op verloskamer) de CTG-registratie op afstand bekijken. Niet in WBS CTG-registratie is op alle kamers en op monitoren in overlegruimten te zien. Het is mogelijk om op individuele kamers op de monitor ook andere CTG s te volgen. De klinisch verloskundigen zijn alle getraind in het beoordelen van CTG s. Verslaglegging gebeurt digitaal in MOSOS. De gynaecologen doen zelf een MBO omdat ze, als daar een indicatie voor is, ook zelf de patiënte willen beoordelen. De bepaling gebeurt op de afdeling. Er staat een verzegelde spoedkar op de afdeling; het zegel garandeert dat hij compleet aangevuld is. Pijnbehandeling De zwangere wordt tijdens de zwangerschap goed voorgelicht over de mogelijkheden en risico s van pijnbehandeling. Op verzoek is een adequate en Niet in WBS De klinisch verloskundige geeft bij 30 weken zwangerschap op de poli voorlichting over de mogelijkheden en risico s van pijnbehandeling en screent de vrouw desgewenst vast. Epiduraal anesthesie is eerste keus. Men had alles klaar voor remifentanil, Pagina 15 van 40

16 veilige vorm van pijnbehandeling mogelijk en dag en nacht laagdrempelig beschikbaar. maar door de nieuwe richtlijn werden de aantallen te klein voor het onderhouden van bekwaamheid. Vanuit oogpunt van patiëntveiligheid wordt remifentanil daarom niet meer aangeboden. De samenwerking met de anesthesie is goed. 2.6 Gegevensoverdracht Door zowel medische gegevens als afspraken in het dossier vast te leggen kunnen overdrachtsituaties veiliger worden gemaakt. In de zorg rond de zwangere zijn er veel mondelinge overdrachten, zowel van eerste naar tweede of derde lijn als binnen één echelon bij overdracht van de dienst. Het is bij deze overdrachten van belang dat zowel de belangrijkste medische en psychosociale gegevens als de eventuele vraagstelling en het advies of behandelplan op een systematische manier aan bod komen. Bij meldingen over calamiteiten blijken het ontbreken van een volledige overdracht of onduidelijkheid over afspraken over interventies vaak een rol te spelen. De o.b.v. velden en wetgeving Score zelfevaluatie VSV Score IGZ o.b.v. bezoek Toelichting Overdracht tussen professionals (binnen en tussen disciplines) De overdrachten tussen de disciplines en de overdrachten binnen een discipline verlopen gestructureerd op zodanige wijze dat overdracht van noodzakelijke gegevens en afspraken over het beleid geborgd is. Niet in WBS Op de kraam- en verlosafdeling wordt geïntegreerd overgedragen door artsen, verloskundigen en verpleegkundigen samen. Indien eerstelijns verloskundigen zwangeren verwijzen durante partu wordt telefonisch gynaecoloog overgedragen. De wens is om dit aan de klinisch verloskundigen te doen. Deze triageert ook en overlegt met dienstdoende gynaecoloog. Dossiervoering Alle disciplines hebben een overzichtelijk patiëntendossier waarin zowel medische en verpleegkundige gegevens als afspraken over het beleid zijn vastgelegd en waarin bij overdracht van de zorg de relevante informatie van de voorgaande zorgverlener(s) is opgenomen. gedeeltelijk, maar er is nog verbetering gedeeltelijk, maar er is nog verbetering Er bestaan veel verschillende patiëntendossiers naast elkaar. Het ziekenhuis is bezig met de overgang van een papieren naar een elektronisch dossier. Het tweedelijns verloskundig dossier, het elektronisch medische dossier en het elektronisch verpleegkundig dossier zijn separate systemen. Het eerstelijns verloskundig dossier wordt op papier overgedragen en voor de tweedelijn ingescand. Voor het schrijven van de overdracht post Pagina 16 van 40

17 partum moeten al deze dossiers geraadpleegd worden. De eerste lijn heeft geen inzage in het digitale ziekenhuisdossier. De afdelingsverpleegkundige heeft wel inzicht in Mosos, maar niet in het EPD. Gegevens bij overdracht van zorg na een bevalling in het ziekenhuis Het ziekenhuis doet bij ontslag van moeder/kind na een poliklinische (eerstelijns) bevalling een overdracht naar de kraamzorg en na een klinische (tweedelijns) bevalling een overdracht naar de kraamzorg, de verloskundige en de huisarts. Deze overdracht is gestructureerd, tijdig en volledig. Onvoldoende besproken om een score te kunnen geven. Overdracht van gegevens naar de JGZ bij afsluiting van het kraambed Er is een beleid voor overdracht van kindgegevens naar de JGZ na afsluiten van het kraambed in eerste en tweede lijn en bij de kraamzorg. In de praktijk verloopt de overdracht gestructureerd, tijdig en volledig Onvoldoende besproken om een score te kunnen geven. 2.7 Overige bevindingen Het ziekenhuis Op de overdrachtskamer van de verloskundigen bevond zich s avonds een rek met papieren statussen van zwangere vrouwen waarvoor nog geen EPD was aangemaakt; dit rek verhuist overdag naar de polikliniek. Dit betreft een tijdelijke situatie totdat alle zwangeren ook in het EPD zijn opgenomen. De inspectie heeft erop gewezen dat statussen te allen tijde in een afgesloten kast moeten worden opgeborgen. In reactie op het conceptrapport gaf het ziekenhuis aan dat de statussen niet meer onbeheerd worden achtergelaten. De kamer die voor acute zorg (reanimatietafel) is bestemd werd voor meerdere doeleinden gebruikt en stond vol met onder meer afdelings apparaten en meubilair. Een nieuwe opvangtafel voor neonaten die aan alle eisen is reeds besteld. De controlelijst van de reanimatietafel was niet consequent afgetekend en de vindplaats van controlestickers was niet aan betrokkenen bekend. Pagina 17 van 40

18 In de kamer met de reanimatietafel hingen meerdere posters met het NLS-protocol met verschillende stroomdiagrammen en formats. In reactie op het conceptrapport gaf het ziekenhuis aan dat de nieuwe reanimatietafel er inmiddels was en dat de afdelingsapparaten en meubilair zijn verwijderd. Knelpunten ingebracht door VSV Noordkop De eigen bijdragen voor stoppen met roken en de kraamzorg zijn een drempel om van deze zorg gebruik te maken terwijl juist kwetsbare zwangeren deze ondersteuning hebben. Het achterstandstarief functioneert niet goed: dat is formeel van toepassing op enkele postcodes, terwijl meerdere postcodes van toepassing zouden moeten zijn. De extra zorg wordt vaak juist gegeven om erger (en duurdere zorg ook in maatschappelijke context) te voorkomen. Het vormen van een VSV kost veel tijd waar geen vergoeding tegenover staat. Pagina 18 van 40

19 3 Conclusies De regio den Helder omvat een uitgestrekt gebied waar de bereikbaarheid met name voor de bewoners van Texel een knelpunt kan zijn. Het VSV Noordkop bestaat formeel sinds 2011 en is ontstaan uit een al langer bestaand perinatologie overleg. Er bestaat van oudsher een gedeelde visie op de zorg voor zwangerschap en geboorte, maar deze zijn impliciet en (nog) niet in het VSV vastgelegd. In het kader van verdere professionalisering wordt de formalisering van het VSV in 2015 met hulp van een externe partij aangepakt. In de praktijk verloopt de samenwerking goed zowel binnen als tussen de verschillende disciplines. Er is een regelmatig interdisciplinair overleg over zwangeren, waardoor men elkaar beter heeft leren kennen en dit heeft de cultuur van elkaar aanspreken bevorderd. Werkwijze en protocollen worden afgestemd binnen de regio Noordwest en vervolgens aangepast op de locale situatie. Een structurele VSV-brede evaluatie van zorg is nog niet gebruikelijk; het voornemen is dit in de professionaliseringsslag van het VSV mee te nemen. Begin 2015 is een gestructureerd beleid voor zwangeren met ernstige psychosociale/psychiatrische problemen gestart. Er is tweemaal per maand een overleg waar bijzonderheden uit intake of verloop voor zwangeren uit eerste en tweede lijn besproken kunnen worden. Er is (nog) geen samenhangend beleid voor kwetsbare zwangeren en specifieke beleidsaspecten voor kwetsbare zwangeren zoals vroegsignalering tijdens het huisbezoek, het herkennen van laaggeletterdheid of aandacht voor het stoppen met roken zijn nog onvoldoende. Dit staat op het programma bij de verdere professionalisering van het VSV. De acute opvang bij bevallingen is goed geregeld, maar de verpleegkundige bezetting staat onder druk. Regelmatig moet men terugvallen op de crisis-app voor het oproepen van een extra verpleegkundige bij piekdrukte. Met betrekking tot de bewaking door medische professionals is er geen beleid voor piekdrukte. De taakafbakening tussen gynaecoloog, verloskundearts en klinisch verloskundige is niet vastgelegd, evenmin als (de verantwoordelijkheid voor) het inwerken en bijscholen van de klinisch verloskundige. Niet alle eerstelijns zorgverleners hebben een toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis. De overall conclusie is dat de samenwerking tussen de verschillende disciplines in het VSV Noordkop in de praktijk goed verloopt maar dat afspraken vaak gebaseerd zijn op zoals gebruikelijk en nog niet zijn geformaliseerd. Met name de zorg voor kwetsbare zwangeren heeft nog veel aandacht. Dit is onderkend en een externe begeleiding is gestart. Hierbij kan een extra kwaliteitsslag worden gemaakt door structureler aandacht te besteden aan evaluatie van (onderdelen van) de zorg. Pagina 19 van 40

20 4 Handhaving De conclusies uit het vorige hoofdstuk laten zien dat op een aantal punten nog verbeteringen en mogelijk zijn. De hierna genoemde maatregelen sluiten aan bij de onderwerpen die ten tijde van het inspectiebezoek in maart 2015 nog niet of onvoldoende waren geregeld. Omdat een deel hiervan mogelijk niet onder de bevoegdheid van het VSV valt zijn hierbij ook maatregelen voor het ziekenhuis benoemd. 4.1 Maatregelen en aanbevelingen voor het VSV De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2015 een schriftelijke bevestiging van het VSV dat onderstaande verbeterpunten gererealiseerd zijn dan wel een tijdstip waarop dit het geval zal zijn. Dit betreft een bevestiging dat: een gezamenlijke visie en missie is vastgesteld voorzien van een tijdpad, prioritering en aanspreekpunt; afspraken zijn gemaakt voor een jaarlijkse VSV-brede evaluatie van de verleende zorg op basis van PRN, PAN en overige relevante gegevens en de borging en implementatie van hieruit voortkomende verbeteracties; een VSV-breed beleid voor zwangeren in achterstandssituaties ( kwetsbare zwangeren ) is vastgesteld voor de hele regio, waarbij uw rapportage tenminste informatie bevat over het VSV-beleid voor een structurele methode voor het signaleren van een kwetsbare zwangeren, beleid voor het herkennen van en omgaan met laaggeletterdheid 4, beleid voor stoppen met roken begeleiding 5, afspraken over doel en organisatie van het huisbezoek en het delen van de relevante gegevens daaruit met alle betrokken professionals. 4.2 Maatregelen en aanbevelingen voor het ziekenhuis De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2015 een schriftelijke bevestiging van het ziekenhuis dat onderstaande verbeterpunten gererealiseerd zijn dan wel een tijdstip waarop dit het geval zal zijn. Dit betreft een bevestiging dat: toelatingsovereenkomsten zijn vastgelegd met alle eerstelijns verloskundigen die op reguliere basis bevallingen binnen het ziekenhuis begeleiden, danwel dat de verloskundige die geen toelatingsovereenkomst heeft ondertekend de toegang tot de verloskamers is ontzegd; Een adequaat beleid is opgesteld voor de begeleiding en bewaking van de bevalling bij piekdrukte op de verlosafdeling; De taakafbakening tussen gynaecoloog, verloskundearts en klinisch verloskundige is vastgelegd en afspraken over het inwerk- en bijscholingsprogramma / portfolio-beheer zijn vastgelegd. 4 Zie (bijvoorbeeld) de websites van de Alliantie gezondheidsvaardigheden ( of van de stichting Lezen en schrijven ( 5 Zie (bijvoorbeeld) de Handreiking voor VSV s van het Trimbos instituut, gepubliceerd op de CPZ-website (goedgeboren.nl/netwerk/h/520/31/2835/publicaties/handreiking-stoppen-met-roken) Pagina 20 van 40

21 4.3 Vervolgacties inspectie De inspectie volgt de opvolging van de maatregelen schriftelijk. Daarnaast gebruikt de inspectie de resultaten bij de beoordeling van meldingen over de verloskundige zorg in deze regio. Pagina 21 van 40

22 5 Verbeteracties gemeld door het VSV Gevraagde verbeteracties VSV Het vastleggen van een gezamenlijke visie en missie voorzien van een tijdpad, prioritering en aanspreekpunt Het opstellen van een VSVbreed beleid voor zwangeren in achterstandssituaties ( kwetsbare zwangeren ), waarbij uw rapportage tenminste informatie bevat over het VSV-beleid voor een structurele methode voor het signaleren van een kwetsbare zwangeren, beleid voor het herkennen van en omgaan met laaggeletterdheid, beleid voor stoppen met roken begeleiding en afspraken over doel en organisatie van het huisbezoek en het delen van de relevante gegevens daaruit met alle betrokken professionals; Afspraken maken voor een jaarlijkse VSV-brede evaluatie van de verleende zorg op basis van PRN en overige relevante gegevens en de borging en implementatie van hieruit voortkomende verbeteracties. Reactie VSV november 2015 Momenteel wordt hard gewerkt aan een gezamenlijke visie en missie. Deze zal in januari 2016 afgerond worden. We worden hierbij begeleid door STBN. VSV-breed worden nu projectgroepen gevormd (3). In de loop van 2016 zal e.e.a. vorm krijgen. We worden hierbij begeleid door STBN. In de eerste helft van 2016 wordt 2014 besproken, ook dit wordt gevat in een werkgroep. We worden hierbij begeleid door STBN. Oordeel inspectie in de loop van 2016 in de loop van 2016 in de loop van 2016 Het hele VSV neemt deel module integrale zorg van VGZ. Deze module is toegezegd aan het VSV Noordkop. In dit kader wordt er met ondersteuning van de Stichting Thuisbevallen Nederland (STBN) gewerkt professionalisering van het VSV, waaronder het ontwikkelen van een visie en missie. Ondertussen zijn er een tweetal visie bijeenkomsten geweest. De planning is eind van het jaar deze klaar te hebben. Voor wat betreft het aanscherpen van het beleid tav de kwetsbare zwangere: er zijn drie werkgroepen ingesteld, voor de rokende zwangere, voor de laaggeletterde zwangere en een werkgroep die zich bezighoudt met het inventariseren van de kwetsbare zwangere in onze regio, het signaleren van haar en het in kaart brengen van de sociale kaart en het implementeren van het huisbezoek. Voor deze laatste werkgroep is een projectaanvraag gedaan bij het klein maar fijn project bij het Netwerk Noordwest Nederland. Pagina 22 van 40

23 Gevraagde verbeteracties ziekenhuis Het vastleggen van toelatingsovereenkomsten met alle eerstelijns verloskundigen die op reguliere basis bevallingen binnen het ziekenhuis begeleiden, danwel een bevestiging dat de verloskundige die geen toelatingsovereenkomst heeft ondertekend de toegang tot de verloskamers is ontzegd; Het opstellen van adequaat beleid voor de begeleiding en bewaking van de bevalling bij piekdrukte op de verlosafdeling; Reactie ziekenhuis november 2015 De toelatingsovereenkomst die momenteel gepubliceerd staat op de site van de KNOV is sterk verouderd. Dit is tevens de overeenkomst die door de meeste verloskundigen uit het verzorgingsgebied van het ziekenhuis is ondertekend. Echter de tekst sluit niet meer aan op de huidige situatie. De jurist van het ziekenhuis heeft een nieuwe overeenkomst opgesteld die wel huidige. Daarnaast hebben we vernomen dat ook de KNOV en de NVZ bezig zijn meteen nieuwe overeenkomst. Het streven van het ziekenhuis is om voor het einde eerste kwartaal 2016 alle verloskundigen te laten tekenen. Bij voorkeur de nieuwe overeenkomst van de KNOV, indien deze niet tijdig beschikbaar is dat de toelatingsovereenkomst zoals opgesteld door het ziekenhuis zelf. De verloskundige die de overeenkomst niet ondertekent zal de toegang tot het ziekenhuis worden ontzegd. Er is onderzoek gedaan naar de piekdrukte en de effecten daarvan. Daaruit voortvloeiend zijn een aantal mogelijkheden aangereikt waaronder: Instellen bereikbaarheidsdienst van maandag tot vrijdag van uur Overleg met kraamzorg om bij verplaatste thuisbevalling als achterwacht te dienen, waardoor de druk op de verpleging ziekenhuis afneemt bij piekdrukte. Deze worden nu nader uitgewerkt. Daarnaast kijken we kritisch naar geplande activiteiten zoals inleidingen in combinatie met sectio s om de kans op piekdrukte Oordeel inspectie in de loop van 2016 in de loop van 2016 Pagina 23 van 40

24 te reduceren. Het vastleggen van de taakafbakening tussen gynaecoloog, verloskundearts en klinisch verloskundige en van afspraken over het inwerken bijscholingsprogramma van klinisch verloskundigen De taakafbakening is vastgelegd in een tweetal documenten (bijgevoegd). Het inwerkprogramma vindt plaats conform de gemaakte werkafspraken. Bijscholingen competentieregistratie worden bijgehouden in een map op de verloskamer voor alle 2 de lijn verloskundigen. Bijkomend worden ook alle E-learnings geregistreerd. Voldoet Pagina 24 van 40

25 Bijlage 1. Toetsingskader Thematoezichtonderzoek Geboortezorg Op basis van de en uit het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte (SZG-advies) en andere velden, stelde de inspectie een concept toetsingskader op ten behoeve van de bezoeken VSV-regio s. Het toetsingskader werd voor commentaar toegestuurd besturen van KNOV en NVOG, en in juni 2013 tijdens een invitational conference met alle betrokken veldpartijen besproken en vervolgens bij- en vastgesteld. Het toetsingskader bevat vier scoringskolommen. Deze geven aan of een VSV-regio op het betreffende onderdeel (= kolom C) of dat een VSV-regio op het betreffende onderdeel niet (= kolom A). In een aantal gevallen was het VSV al bezig met de realisatie van een bepaalde maar was op het moment van het onderzoek op aspecten nog verbetering. Om recht te doen aan het beschrijven van die situatie is in het toetsingskader kolom B opgenomen. Voor enkele en geldt dat op het moment van het onderzoek een landelijke implementatie nog niet mogelijk was. Soms voldeed een VSV-regio echter al wel ze streef, waarmee ze dus aan méér dan de voldeed. Om recht te doen aan die situatie is in het toetsingskader kolom D opgenomen. Bestaande (veld)en en wetgeving gelden voor de inspectie als basis voor haar toezicht en handhaving. De beoordeling van de onderscheiden onderdelen is dan ook gebaseerd op kolom C van het toetsingskader. Het opleggen van maatregelen is gebaseerd op kolom A en B van het toetsingskader. Pagina 25 van 40

26 Onderdeel Criterium/ Bron A. D. Voldoet niet Voldoet gedeeltelijk ; er is nog verbetering Voldoet Voldoet en meer dan de minimum eisen Governance Geformaliseerd actief VSV Er is een actief operationeel VSV dat geformaliseerd is, op regelmatige basis bijeenkomt en heldere en bindende afspraken rond samenwerking maakt. Advies SZG, pagina 32 en 63; Checklist CPZ Er is geen formeel, in een notitie vastgelegd VSV en/of er zijn geen (structurele) bijeenkomsten Er is een formeel, in een notitie vastgelegd VSV met regelmatige bijeenkomsten, maar er is geen concrete agenda en/of het verzenden van notulen en besluiten van de vergadering naar alle betrokkenen ontbreekt. Er is een formeel, in een notitie vastgelegd VSV met regelmatige bijeenkomsten, met een concrete agenda. Besluiten en notulen worden actief gecommuniceerd naar alle betrokkenen. Er is een formeel, in een notitie vastgelegd VSV met regelmatige bijeenkomsten, met een concrete agenda. Besluiten en notulen worden actief gecommuniceerd naar alle betrokkenen. De besluitvormingsprocedure is beschreven. Samenstelling VSV Deelname van eerstelijns verloskundigen, VAH*, gynaecologen, tweedelijns verloskundigen*, kinderartsen en kraamzorgorganisaties (* indien aanwezig) Advies SZG, pagina 32 en 63; Checklist CPZ In het VSV ontbreken één of meer verloskundige disciplines. Niet alle in het SZG-advies genoemde disciplines en instellingen nemen deel aan het VSV. En/of niet alle praktijken/ instellingen zijn vertegenwoordigd. En/of in de bijeenkomsten ontbreken regelmatig disciplines. En/of vertegenwoordigers zijn niet gemandateerd. Alle in het SZG-advies genoemde disciplines en instellingen nemen deel aan het VSV met gemandateerde vertegenwoordigers. Alle disciplines zijn bij de vergaderingen en in werkgroepen vertegenwoordigd. Alle in het SZG-advies genoemde disciplines en instellingen nemen deel aan het VSV met gemandateerde vertegenwoordigers. Alle disciplines zijn bij de vergaderingen en werkgroepen vertegenwoordigd. Anderen worden op indicatie uitged. Visie en doelstelling VSV Het actieve VSV heeft een gezamenlijke visie waarin moeder en kind centraal staan. De visie is uitgewerkt in concrete doelstellingen met tijdpad, prioritering en aanspreekpunt. Advies SZG, pagina 32 en 63; Checklist CPZ Het VSV heeft geen gezamenlijke missie / visie vastgelegd. Het VSV heeft een missie / visie vastgelegd maar deze is niet bekend bij (een deel van) de aan het VSV deelnemende disciplines. Het VSV heeft een missie / visie vastgelegd die bekend is bij alle aan het VSV deelnemende disciplines. Doelen zijn niet concreet benoemd. Het VSV heeft een missie / visie vastgelegd die bekend is bij alle aan het VSV deelnemende disciplines en voorzien is van concrete doelstellingen met tijdpad, prioritering en aanspreekpunt. Pagina 26 van 40