Decubitus en incontinentieletsel

Transcriptie

1 Decubitus en incontinentieletsel Student: Deepak Gurung Opleiding HBO-V Jaar 4 aan het HVA (Hoge school van Amsterdam) Stageplaats: Sint Lucas Andreas Stageafdeling: Interne/oncologie (A6) Stage periode: t/m Docent begeleidster: Noedie Kattouw Praktijkbegeleidster: Renata Ludema Stagebegeleidsters: Malu Wijnen en Marre Thijse

2 Decubitus en incontinentieletsel Letsels die ontstaan door druk of vocht zijn vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden1. Het kan dus vóórkomen dat letsels verkeerd worden beoordeeld. Dit is vooral te zien met letsels op de stuit, in de liezen en bij de bilnaad. Ieder soort letsel vraagt om een andere aanpak. Daarom is het belangrijk onderscheid te maken tussen een decubituswond en incontinentieletsel. Decubitus (weefselversterf, veroorzaakt door inwerking op het lichaam van druk-, schuif en wrijfkrachten of een combinatie) en incontinentieletsel (huidletsel veroorzaakt door urine en wrijving) zijn veel voorkomende zorgproblemen. Het is belangrijk deze letsels te voorkomen en op een juiste manier te behandelen, omdat deze zorgproblemen ik veelvuldig ben tegengekomen op de afdeling heb ik gekozen voor deze onderwerp. Met de document wil ik zien wat de verpleegkundige voor huidzorg kan verrichten op het gebied van decubitus en incontinentieletsel en zodoende de zorg te optimaliseren. Om tot deze vraag te beantwoorden zijn er deelvragen opgesteld; 1. Is er verschil tussen decubitus en incontinentieletsel? 2. Wat is er bekend over de preventie en behandeling van decubitus en incontinentieletsel? 3. Zijn er protocollen en richtlijnen om decubitus en incontinentieletsel te diagnosticeren, te voorkomen en/of te behandelen? 4. Wat wordt er verstaan onder goede huidzorg? 1

3 Deelvraag 1.Verschillen In dit hoofdstuk zullen de (mogelijke) verschillen tussen decubitus en incontinentieletsel beschreven worden Verschillen in oorzaken Er zijn er belangrijke verschillen tussen de oorzaken van decubitus en incontinentieletsel. Decubitus is het gevolg van druk- en schuifkrachten en incontinentieletsel is het gevolg van langdurig contact met vocht. Incontinentie zonder de combinatie met druk- en/of schuifkrachten veroorzaakt geen decubitus maar kan wel huidafwijkingen geven die op decubitus lijken. 1.2 Verschillen in klinisch beeld Het eerste stadium van decubitus kenmerkt zich door niet wegdrukbare roodheid. Bij incontinentieletsel kan de roodheid zowel wegdrukbaar als niet wegdrukbaar zijn. Bovendien neigt de kleur naar paars/rood bij incontinentieletsel. Hierbij is ook de vorm anders. Decubitus kenmerkt zich door roodheid op één plek, incontinentieletsel door onregelmatig verspreide rode plekken. Is er bij vochtletsel ook sprake van druk of schuifkracht, dan kun je spreken van gecombineerd letsel. Hierbij moet gedacht worden aan een plaats met een botuitsteeksel waar de huid ook te maken heeft met druk en vocht (bijvoorbeeld de stuit) Verschillen in preventie en behandeling De hoofdlijnen van de maatregelen ter preventie en ter genezing van beide letsels zijn nagenoeg identiek. Deze maatregelen staan beschreven in het volgende stuk. Uit de literatuur blijkt dat er een grote discussie gaande is over het verschil tussen decubitus en incontinentieletsel4. Veelal wordt geconcludeerd dat decubitus en incontinentieletsel twee verschillende aandoeningen zijn die een verschillende preventie en behandeling nodig hebben. Deelvraag 2. Preventie en behandeling 2.1 Algemene maatregelen ter preventie en ter genezing Er zijn verschillende algemene maatregelen die toegepast kunnen worden ter preventie en ter A preventieve maatregelen besproken worden, daarna wordt aandacht besteed aan de behandelingsmaatregelen. 2.2 Algemene preventieve maatregelen voor decubitus Om decubitus te voorkomen is het belangrijk een observatielijst in te vullen zodat risicopatiënten vroegtijdig ontdekt kunnen worden. De patiënt moet zoveel mogelijk gemobiliseerd worden en het schuiven van de huid op de onderlaag, bij het toepassen van wisselligging of verplaatsen van de patiënt, moet voorkomen worden. Tevens zijn het wegnemen van druk en het geven van voorlichting en instructie aan de patiënt belangrijk. 2.3 Algemene preventi _Module vochtletsel artikel.pdf

4 B net als bij decubites. Dit bestaat uit dagelijkse observatie, het wegnemen van oorzaken en het geven van voorlichting en instructie aan de patiënt. Het toepassen van hygiënische maatregelen, zoals wassen met veel water en weinig zeep en huidplooien droogdeppen, zijn noodzakelijk. Tevens kan incontinentiebeleid behulpzaam zijn, zoals een mictietraining en patiënten regelmatig laten plassen om incontinentieklachten en bijkomend letsel te voorkomen. 2.4 Algemene behandelingsmaatregelen voor decubitus Ter genezing van decubitus is het belangrijk preventieve maatregelen toe te blijven passen en het liggen of zitten op de decubituswond te vermijden. Het geven van voorlichting en instructie aan de patiënt is belangrijk. De patiënt wordt ingelicht over de huidige stand van de decubitus en de maatregelen om deze te verbeteren. Tevens moet aandacht besteedt worden aan de beoordeling en behandeling van pijn en aan de vochtbalans en voedingstoestand van de patiënt. Decubituswonden hebben verschillende stadia en worden dan ook verschillend behandeld5. Er zijn richtlijnen/protocollen voor wondbehandeling beschikbaar, waaronder het WCS- Model (zie onderstand tabel). Indien er decubitus wordt geconstateerd altijd starten met preventieve maatregelen. 2.5 A D verergering van letsel te voorkomen. De maatregelen die benoemd zijn bij de algemene preventieve maatregelen zullen dagelijks toegepast moeten worden. D uitgebreid beschrevenen kan tijdelijke met een geschikte huidreiniging en huidbescherming te gebruiken. De verpleegkundige kan hierbij een grote rol spelen, inclusief het verstrekken van informatie. 5

5 Deelvraag 3. Protocollen/richtlijnen Er zijn protocollen/richtlijnen om decubitus te diagnosticeren, te voorkomen en te behandelen. In de referentielijst wordt verwezen naar deze protocollen/richtlijnen. W -2006; Slagter, 2005; Regionaal decubitus preventieprotocol, 2008; Decubitusprotocol preventie, n.d.; Decubitusprotocol behandeling, n.d.) P V een D N het LEVV (2004). Deelvraag 4. Therapeutische behandeling en preventie Nu duidelijk is welke preventieve- en behandelmethoden geschikt zijn voor patiënten met decubitus eken worden op welke gebieden de verpleegkundigen een rol zou kunnen spelen. Dit wordt ondersteund door de informatie uit de wetenschappelijke literatuur, protocollen/richtlijnen, oftewel EBP (evidend based practise). Allereerst worden de preventieve zorgmaatregelen besproken, vervolgens komen de huidzorg maatregelen ter genezing aan bod. Huidzorg ter preventie 4.1 Decubitus Preventieve huidzorgmaatregelen zijn nodig om de huid te beschermen en vroegtijdig risicofactoren weg te nemen. Tevens zijn deze maatregelen van belang voor de verpleegkundigen. Hij/zij kan een grote rol vervullen in het voorkomen van decubitus door het geven van voorlichting, huidverzorging en huidbescherming. Ter voorkoming van decubitus is het belangrijk dat de huid dagelijks geïnspecteerd en wordt, waarbij gelet moet worden op roodheid, warmte, verharding en verweking van de huid op de risicoplaatsen. Tevens is het belangrijk de huid in goede conditie te houden. Dit kan bereikt worden door de huid zoveel mogelijk te ontzien van drukplekken, te zorgen voor een goede doorbloeding (met behulp van Eucerin) en de huid te beschermen met een barrièrecrème/spray (bijvoorbeeld Cavilon). De verpleegkundigen speelt hierin een cruciale rol in het preventieve huidzorg. Hij/zij kan bijvoorbeeld bij een vochtige huid maatregelen nemen om de huid droger te krijgen, door bijvoorbeeld zinkzalf of barrièrecrèmes te gebruiken. Bij een droge huid kan hij/zij gebruik maken van een vettende, vochtinbrengende crème. Hard wrijven over de huid en massage zijn contra-indicaties bij een tere huid. Dit kan het milde weefsel namelijk vernietigen of een ontstekingsreactie veroorzaken. Wanneer de patiënt meerdere malen per dag moet douchen vanwege bijvoorbeeld incontinentie, kan er geadviseerd om één keer per dag met een wasemulsie of zeep met een ph van 5,5 (neutraal aan de huid) te wassen. Tevens moet er geobserveerd worden te letten op eventuele knelling door schoeisel, incontinentiemateriaal en/of kleding. Dit kan de druk op de huid verhogen wat een risico vormt voor decubitus. 4 I Preventieve huidzorg maatregelen zijn nodig om de huid te beschermen en vroegtijdig risicofactoren weg te nemen. De verpleegkundigen kan op het gebied van voorlichting, huidverzorging en huidbescherming een groot aandeel hebben in het voorkomen T v Dit kan

6 bereikt worden door de huid te beschermen tegen de inwerking van vocht met een barrièrecrème/spray (bijvoorbeeld Cavilon, Zinkolie of Zinkzalf ). De verpleegkundigen speelt ook een belangrijke rol in het geven van voorlichting en adviezen aan de patiënt. Zo is het belangrijk de huid droog en schoon te houden (urine en ontlasting moeten zo kort mogelijk in contact komen met de huid), goed incontinentiemateriaal te gebruiken en vaak te verwisselen. De huid moet gewassen worden met schoon water en weinig zeep (in ieder geval met neutrale ph). Het is belangrijk lucht bij de huid te laten. Het droogdeppen van huidplooien is ook van belang. De kans op een letsel wordt verkleind door de huid te observeren, oorzaken weg te nemen (langdurig contact met vocht en schuren), huid op huid contact en transpiratie te vermijden. Huidzorg ter genezing 4.3 Decubitus Huidzorg wordt vooral beschreven in de preventieprotocollen voor decubitus. In de behandelprotocollen voor decubitus gaat het vooral om de wondverzorging. De verpleegkundigen heeft een belangrijke rol in het verstrekken van informatie, huidbescherming en het behandelen van eventueel andere bijkomende aandoeningen (bijvoorbeeld oedeem). Ter genezing van decubitus blijven preventieve maatregelen belangrijk. Zo moet de huid zoveel mogelijk ontzien worden van drukplekken en is het belangrijk dat er geen urine of ontlasting bij de wond komt. De verpleegkundigen kan hierin voorlichting en advies geven aan de patiënt. Ter behandeling van een wond past hij/zij de reguliere wondzorg toe (wond opruimen, dood weefsel opruimen, schoonmaken, granuleren, sluiten). De huid en wondranden worden beschermd met een huidbeschermer tegen maceratie en producten met een kleeflaag (bijvoorbeeld met Cavilon of Zinkzalf ). Eerst wordt de huid beschermd met een huidbeschermer, daarna wordt pas de wondzorg toegepast. Er moet voor voldoende huidvochtigheid gezorgd worden. Tevens is het van belang goede wondmaterialen te kiezen. Deze moeten voorzichtig van een tere huid verwijderd worden om O verbandwisseling de wond en de omliggende huid schoongemaakt worden met water. 4.4 I T D huidtherapeut beschermt de huid tegen de inwerking van vocht met een barrièrecrème/spray (bijvoorbeeld Cavilon). Deze moet een aantal keer per dag zacht en volledig aangebracht worden, bijvoorbeeld bij de verschoning. Indien een wond ontstaat, past de verpleegkundige de reguliere wondzorg toe. Tevens speelt hij/zij een belangrijke rol in het geven van voorlichting en instructie aan de patiënt. Het is belangrijk de huid droog te deppen in plaats van droog te vegen, bij het verwisselen van kleding op te passen voor de kwetsbare huid, het gebruik van huidprikkelende en uitdrogende producten zoals bodylotion (bevat vaak alcohol) te vermijden, goed incontinentiemateriaal te gebruiken en vaak te verwisselen. Ook is het belangrijk lucht bij de huid te laten. 5. Discussie Voor het uitvoeren van deze opdracht zijn gegevens uit wetenschappelijke onderzoeken, protocollen/richtlijnen met elkaar vergeleken. Hierbij zijn tegenstrijdigheden opgevallen. Over de aandoening decubitus is in de literatuur veel te vinden. Echter protocollen/ richtlijnen voor veelal gebaseerd op expert

7 opinion in plaats van op wetenschappelijk onderzoek. Over de de literatuur weinig te vinden. Er zijn verschillende expert opinions over het (mogelijke) verschil tussen decubitus en E ijn wat decubitus te onderscheiden is. Wel is vocht een risicofactor op het ontstaan van decubitus. Dit is een grote wending in mijn opdracht geweest. O te brengen is naar (wetenschappelijke) literatuur en protocollen/richtlijnen gezocht. Deze gegevens zijn met elkaar vergeleken en hieruit is gebleken dat de interventies overeenkomen. Bovendien beschikken verpleegkundigen over een grote kennis over de huid. Aangezien huidzorg erg belangrijk is bij de preventie en behandeling van decubitus verpleegkundigen hier een belangrijke rol in vervullen. Zelf ben ik van mening dat er wel een verschil is tussen beide letsels en Ik ben het mee eens E onderscheid nog wel maakt. Daarom ik ervoor gekozen de preventie en behandeling van met decubitus. 6. Conclusies en aanbevelingen 6.1 Conclusies Decubitus (weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- urine en wrijving) zijn veel voorkomende zorgproblemen die voorkomen kunnen worden door preventieve maatregelen. De preventie van decubitus is gericht op het voorkomen van druk door bijvoorbeeld wisselhouding en het vrijleggen van de hielen. De behandeling van decubitus is tevens I wordt voorkomen door huidbescherming en het gebruik van goed incontinentiemateriaal. De huidbescherming en wondverzorging. Er bestaat veel literatuur die onderscheid maakt tussen dec Echter tijdens deze opdracht ben ik tot de conclusie gekomen, door het vergelijken van de (wetenschappelijke) literatuur, dat er geen verschil is tussen beide niet bestaat. Aangezien er geen wetenschappelijk bewijs decubitus. I ontstaan is door een combinatie van vocht en druk, schuif- en wrijfkrachten. Er zijn protocollen/richtlijnen beschikbaar om decubitus te diagnosticeren, te voorkomen en te behandelen. E D N In de huidige protocollen/richtlijnen blijft de huidzorg onderbelicht. Verder is uit onderzoek en ervaring is gebleken dat vaker decubitus voorkomen. Ter preventie van decubitus kan de verpleegkundigen gebruik maken van de huidbeschermende producten (barrièrecrèmes/sprays). T ervoor dat de huid in goede

8 conditie en droog blijft en wordt de huid beschermd. T rmt de verpleegkundigen de huid met een huidbeschermer en past daarna de wondzorg toe. De verpleegkundigen kunnen dan als het ware zelfstandig de wondzorg aanbieden met de meerwaarde dat de patiënt niet bij allerlei verschillende disciplines onder behandeling hoeft. Hieronder is een overzicht over de verschillen tussen een decubitus en incontinentieletsel. 6.2 Aanbevelingen Risicoschalen Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste zorg te verlenen in functie van de specifieke aspecten van de patiënt. Verder leidt een goede risico opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en maatschappij verantwoord is. Het identificeren van de risicogroep vereist een inzicht in de indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Een risico indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is, bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt. Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van decubitus. Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke factoren. Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen. Het blijft echter moeilijk het

9 ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen. Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie nodig hebben. Sommige patiënten worden onterecht als niet risicopatiënt beschouwd en ontwikkelen dus toch niet wegdrukbare roodheid (hetgeen kan groeien tot een decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Een aanbeveling hieruit volgt dat de risicobepaling en het toewijzen van preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen. De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierover. Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, welke variëren in de tijd, per setting en per patiëntengroep. Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige 'ziet' of 'weet' dat een patiënt een risicopatiënt is. Deze 'klinische blik' is een oordeel van die verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd op jarenlange ervaring en 'gezond verstand'. Dit is echter niet evident gezien de complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen) vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit dat de 'klinische blik' volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van diegenen die geen risico lopen. Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over of onderscoren. Een aanbeveling is dan om de combinatie van schalen met de klinische expertise te gebruiken. Op de afdeling wordt decubitus ook bijgehouden aan de hand van een digitale score lijst, alleen blijkt dat dit helaas niet consequent wordt gebruikt wat resulteert in niet (volledig) ingevulde lijsten. Hierachter zou verscheidene redenen zijn, zoals; drukte, niet kunnen scoren omdat het niet gezien is, of gewoon vergeten. Een tip kan hierin zijn als het er niet aan toe gekomen is dat dit wordt overdragen aan de volgende dienst zodat de observatie volledig is en de mogelijk groei van decubitus scherp in de gaten wordt gehouden. Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal. Aangezien risicoschalen een aantal patiënten onterecht als risicopatiënt aanduiden, terwijl een aantal risicopatiënten wordt gemist, wordt aanbevolen het decubitus preventiebeleid binnen de instelling niet uitsluitend te baseren op een risicoschaal. Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden. In de dagelijkse observatie van patiënten met betrekking tot het voorkomen van decubitus zijn deze twee klinische kenmerken belangrijk in de identificatie van mogelijke risicopatiënten. Deze twee kenmerken hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van decubitus, namelijk; druk en schuifkrachten. Verpleegkundigen zouden ten allen tijde attent moeten zijn voor deze kenmerken, ongeacht de toestand, leeftijd van de patiënt. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de patiënt 's nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag. Een verminderde activiteit kan ook voorkomen bij gesedeerde patiënten, bij patiënten met pijn of bij patiënten met een gestoorde waarneming van pijn.

10 Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. Risicoschalen categoriseren sommige patiënten onterecht als niet risicopatiënten. Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze patiënten die de risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. Vooral bij patiënten die langdurig opzitten op een stoel of in een rolstoel en bij bedlegerige patiënten die weinig van houding veranderen, moet men zeer alert zijn voor het optreden van niet wegdrukbare roodheid, ook al worden deze patiënten door de risicoschalen niet als risicopatiënt geïdentificeerd. Het detecteren van niet wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere groei van het letsel optreedt. Niet wegdrukbare roodheid is meestal reversibel indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie. Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve maatregelen gestart zullen worden. Uit onderzoeken blijkt dat de efficiëntie van risicoschalen afhankelijk is van verschillende factoren. Terecht wordt er dan ook in verschillende artikelen gesuggereerd om een risicoschaal te gebruiken samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Niet wegdrukbare roodheid Niet wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch zichtbare aanduiding van schade ten gevolge van de drukbelasting. Deze schade situeert zich voornamelijk ter hoogte van de bloedvaten van de papillaire dermis. Klinisch is niet wegdrukbare roodheid bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker waarneembaar en kunnen volgende kenmerken waargenomen worden (een of meer): gewijzigde huidtemperatuur (warmer of kouder), aanwezigheid van een vaste of beweegbare weefselmassa, pijn of jeuk. Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten. Als met de duim of met een transparant drukschijfje op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt. Wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch zichtbare, normale fysiologische reactie. Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde rode zone. Als met de duim (of een transparant drukschijfje) op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze wit worden gedrukt. De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden. Rapportage is belangrijk om de duur en de groei van de roodheid te kunnen opvolgen en indien nodig maatregelen te nemen. Het gebruik van een transparant drukschijfje biedt de mogelijkheid om op een betrouwbare wijze een onderscheid te maken tussen wegdrukbare en niet wegdrukbare roodheid. Het correct onderscheiden van wegdrukbare en niet wegdrukbare roodheid is belangrijk om een efficiënte aanwending van preventieve middelen mogelijk te maken. Bij niet wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij wegdrukbare roodheid moeten echter geen preventieve maatregelen genomen worden, tenzij de patiënt wegens andere redenen een verhoogd risico loopt decubitus te ontwikkelen. Bij aanhoudende roodheid wordt wel aanbevolen om de frequentie van observeren op te drijven. Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven.

11 Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus. Let ook op klachten van pijn en doof gevoel. Het inzetten van preventieve maatregelen is (nog) niet nodig. Wegdrukbare roodheid is immers geen decubitus. Gezien het mogelijk verhoogd risico op ontstaan van decubitus, wordt wel aanbevolen om de frequentie van observatie van de drukpunten op te hogen zodat het eventuele ontstaan van niet wegdrukbare roodheid zo snel mogelijk wordt opgemerkt. Aanwezigheid van wegdrukbare roodheid op een drukpunt waarop de patiënt niet gelegen heeft of wegdrukbare roodheid waarvan de intensiteit niet vermindert na 30 minuten (bijv. op het einde van de zorgverlening) opheffen van de druk, moet aanleiding zijn om de frequentie van huidinspectie op te drijven. Bij het optreden van niet wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. Het detecteren van niet wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere groei van het letsel optreedt. De kans is groot dat niet wegdrukbare roodheid reversibel is indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie. Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet wegdrukbare) vergt geen lokale wondbehandeling. Bij het optreden van roodheid (wegdrukbaar en niet wegdrukbaar) dient het gebruik van middelen die de druk en/of de schuifkracht niet verminderen of die de observatie bemoeilijken, vermeden te worden. Hieronder kan o.a. verstaan worden: het gebruik van eosine, zalven, crèmes, transparante polyurethaan folies, verbandmateriaal. Deze middelen hebben geen enkele preventieve werking en kunnen zelfs soms het ontstaan van decubitus in de hand werken in plaats van het te voorkomen. Houdingen De grootte van de druk wordt behalve door het lichaamsgewicht onder andere ook bepaald door de houding van een patiënt en door de hardheid van de onderlaag. In de ene lichaamshouding is het contactoppervlak veel groter dan in een andere lichaamshouding. Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, verschilt sterk van houding tot houding. De lichaamshouding bepaalt dus grotendeels in belangrijke mate de mate waarin het weefsel vervormd wordt en dus de mate waarin de zuurstofvoorziening van het weefsel kan worden belemmerd. Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30 semi-fowlerhouding of gewone rugligging (indien 30 semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Bij een semi-fowlerhouding van 30 zijn de druk en schuifkracht het laagst en het risico op decubitus dus het kleinst. In de semi-fowlerhouding wordt het hoofdeinde en het voeteneinde 30 omhoog getild (zie onderstaand figuur). Deze houding verdient, in het kader van decubituspreventie, dus duidelijk de voorkeur. Indien te verwachten valt dat een patiënt gedurende een langere tijd in dezelfde houding zal moeten blijven liggen, zijn de semi-fowler houding of de gewone rugligging (als een 30 semi-fowlerhouding niet mogelijk is) de aangewezen houdingen.

12

13 Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras. Indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt (de druk die minimum 20 à 30% lager ligt dan op een niet drukreducerende matras), volstaat dat de patiënt om de 4 uur van houding wordt veranderd. Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar. Indien een patiënt op een niet drukreducerende matras ligt, moet de wisselhouding om de 2 uur plaatsvinden. Deze preventieve methode vermindert het aantal decubitusletsels in belangrijke mate, maar is minder succesvol dan wisselhouding om de 4 uur in combinatie met een drukreducerende matras en is erg onpraktisch. Wisselhouding om de 2 uur zal in de praktijk maar zelden effectief gebeuren. De arbeidsbelasting is erg hoog. Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een niet drukreducerende matras is onvoldoende. Indien de patiënt niet op een drukreducerende matras ligt, heeft wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur geen zin. Er kan beter gekozen voor andere preventieve maatregelen. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Voeding Over de rol van voeding en voedingstoestand in de preventie van decubitus bestaat veel verwarring. In verschillende onderzoeken wordt een verband gevonden tussen slechte voedingstoestand (of hieraan gerelateerde factoren zoals de lichaamsbouw, lichaamsgewicht) en voedselinname enerzijds en het ontwikkelen van decubitus anderzijds vinden geen verband tussen biochemische of nutritionele tekorten van zink, vitamine C, vitamine A of vitamine E en het ontstaan van decubitus. Slechte voedingstoestand of voedselinname is dus één van de mogelijke kenmerken (risicoindicatoren) van patiënten die risico lopen decubitus te ontwikkelen. Dit betekent niet dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen voedingstoestand of voedselinname en het ontstaan van decubitus. Dit verband is nooit aangetoond en er is ook geen theoretische basis om dit te veronderstellen. Of bepaalde vitaminen een rol spelen in de vorming van decubitusletsels is nog onvoldoende onderzocht. Voedingstoestand kan als item dus wel gebruikt worden in een risicoschaal om patiënten te detecteren die een verhoogde kans lopen decubitus te ontwikkelen. Het betekent echter ook dat het uitbalanceren van de voeding of het geven van bijkomende voedingsproducten decubitusletsels niet zal voorkomen of het aantal letsels zal verminderen. Er is immers geen oorzakelijk verband aangetoond. Dit in tegenstelling tot de nood aan extra eiwitten, vitaminen, zink, ed. bij de genezing van decubitusletsels. Het optimaliseren van de voedingstoestand kan belangrijk zijn in het kader van de verbetering van de algemene toestand van de patiënt (bijv. wondheling), maar niet rechtstreeks vanuit het oogpunt van decubituspreventie. Om de voedingstoestand te evalueren dient gebruik gemaakt te worden van valide en betrouwbare instrumenten. Deze evaluatie dient periodiek te worden herhaald. Slechts waar het uitbalanceren en aanpassen van de normale voeding niet volstaat, kunnen proteïnerijke voedingssupplementen om de voedingstoestand te corrigeren overwogen worden in het kader van het verbeteren van de algemene toestand van een patiënt. Evaluaties van de voedingstoestand en interventies om de voedingstoestand te optimaliseren kunnen nooit preventieve maatregelen vervangen

14 Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand. Patiënten met een slechte voedingstoestand hebben een verhoogd risico om decubitus te krijgen. Indien dit het geval is, moet met preventie gestart worden. Beoordeel dus regelmatig de voedingstoestand bij elke patiënt aan de hand van een hiervoor ontwikkeld en gevalideerd instrument. Een slechte voedingstoestand komt vaak voor bij patiënten die een verhoogd risico lopen op decubitus. Dit betekent niet dat de slechte voedingstoestand decubitus veroorzaakt. Deze slechte voedingstoestand hangt vaak samen met andere factoren, zoals een beperkte activiteit en weinig spontane bewegingen of een verminderde reactie op pijnprikkels. Deze andere factoren beïnvloeden wel het ontstaan van decubitus. Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie. De voedingstoestand corrigeren zal er niet toe bijdragen de decubitusincidentie te verminderen. Het is noodzakelijk andere (effectieve) preventieve maatregelen te nemen bij patiënten met risico op decubitus. Het is evident dat voedingssupplementen hun plaats hebben binnen de behandeling van oppervlakkige en vooral diepe decubitusletsels, maar dat betekent niet dat ze als preventieve maatregel beschouwd kunnen worden. Ook vanuit ander oogpunt dan decubituspreventie kan een verbetering van de voedingstoestand belangrijk zijn.

15 Level of evidence Om te bekijken hoe wetenschappelijk een bron is, worden deze ingedeeld naar niveau (ook wel level of evidence genoemd). Hieronder staat de niveau-indeling: Niveau 1 Systematische review met statistische pooling (meta-analyse) (veel verschillende betrouwbare onderzoeken bevestigen dezelfde feiten) Niveau 2 Systematische review (alle feiten uit vele verschillende betrouwbare onderzoeken zijn geordend) Niveau 3 Grote gerandomiseerde studie (RCT) (feiten komen uit een groot opgezet en blind onderzoek) Niveau 4 Kleine RCT (feiten komen uit een klein en blind onderzoek) Niveau 5 Gecontroleerde studie (feiten komen uit een onderzoek met een controlegroep) Niveau 6 Richtlijnen en dergelijke (betrouwbare informatie is tot voorschrift verwerkt) Niveau 7 Opinie van een geraadpleegde expert (informatie berustend op vertrouwen in de kennis van de expert)

16 Referenties Anneville Groep (2009), anneville preventieprotocol decubitus. (niveau 6) Ausloos, K., Brismoutier, M., Cuyvers, A., Heyman, H., Toppets, A., Genechten, N. van (november 2006), Differentiatieschema voor letsels, België. (niveau 6) Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., Defloor, T. (2009), Het onderzoek Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis, Department of Public Health, Ghent University, Belgium. (niveau 1) County Durham Primary Care Trust & Darlington Primary Care Trust, (2008), Policy for the prevention and treatment of pressure ulcers, England. (niveau 2) Decubitusprotocol behandeling (n.d.). Geraadpleegd op , op ) NHN (niveau 6) Decubitusprotocol preventie (n.d.). Geraadpleegd op , op webframe/modules/mod_webcontroleur/voorkant.php?id=10&a_id=4 (niveau 6) Defloor, T., Hel, M. van den, Grypdonck, M., (september 2003), Pressure ulcer prevention in home health care, Nursing Sciences Ghent University, Belgium. (niveau 3) Defloor, T., Herremans, A., Grypdonck, M., Schuijmer, J. de, Paquay, L., Bossche, K. van den, Vanderwee, K., Bours, G., Cuyvers, A., Laat, E. de, Feyaerts, S., Demaiter, G., Haalboom, J., Halfens, R., Heyman, H., Schoonhoven, L., Kol, E. van, Weststraete, J., (2004), Richtlijn decubitus preventie, Universiteit Gent, België. (niveau 6) Doorligplek of incontinentieletsel ( ). Geraadpleegd op , nieuws/nieuwsoverzicht/nieuwsartikel.htm?contentid=912 (niveau 7) European Pressure Ulcur Advisory Panel & National Pressure Ulcur Advisory Panel (2009), Pressure Ulcur Prevention, quick reference guide, United Kingdom. (niveau 1) European Pressure Ulcur Advisory Panel & National Pressure Ulcur Advisory Panel (2009), Pressure Ulcur Treatment, quick reference guide, United Kingdom. (niveau 1) Hageman, A., Klaucke, C. (juli-augustus 2005), Herkennen en behandelen van incontitentieletsel Eerste hulp bij vochtletsel, Nursing Wondzorg. (niveau 2) Halfens, R.J.G., Schoonhoven, L. (29 mei 2007), Decubitus, Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. (niveau 1) Halfens, R.J.G., Schols, J.M.G.A., Meijers, J.M.M., Neyens, J.C.L., Offermans, M.P.W. (2008), Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science, Maastricht, Nederland. (niveau 3) Halfens R.J.G. (2009) Brochure Brochure%20LPZ%20kort%20bondig%202009_binnenwerk.pdf (niveau 3)

17 Halfens, R.J.G., Meijers, J.M.M., Neyens, J.C.L., Schols, J.M.G.A. (augustus 2009), Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science, Universiteit Maastricht, Nederland. (niveau 3) Herman Lori E., Rothman Karen F. (1989) Prevention, Care, and Treatment of Pressure (Decubitus) Ulcers in Intensive Care Unit Patients. Geraadpleegd op , op (niveau 3) Higgs, J., Jones, M.A. (2000), Clinical reasoning in the health professions (2nd Revised edition), Elsevier Health Sciences. (niveau 2) Houwing, R.H. (nov. 2007), Pressure ulcer or Decubitus clinical and etiological aspects, Proefschrift Promotie R.H. Houwing, Universiteit Utrecht, Nederland. (niveau 1 en 3) Houwing, R.H., Laat, E. de (dec. 2007), Vochtletsel bestaat niet; Vochtletsel bestaat wel, Nursing, Nederland. (niveau 7) Jochems, A.A.F., Joosten, F.W.M.G. (2006), Zakwoordenboek der Geneeskunde, Elsevier Gezondheidszorg, Doetinchem, Nederland. Pagina 196. (niveau 1) Jungen, I.J.D., Zaagman-van Buuren, M.J. (september 2006), Pathologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Nederland. Pagina 235. (niveau 2) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2002), Decubitus tweede herziening. (niveau 6) M ) D bitus. (n.d.). Geraadpleegd op , op (niveau 2) Nederlandse Vereniging van Dermatologisch Verpleegkundigen en Verzorgenden (NVDVV), NIVEL, LEVV, (augustus 2004), Landelijke richtlijn verpleging en verzorging: Smetten (intertrigo) preventie en behandeling, Utrecht, Nederland. (niveau 6) Post, H. (2008), Preventieprotocol decubitus, Regionaal netwerk huiddefecten Zaanstreek / Waterland, Nederland. (niveau 6) Rappl, L., Hamm, R. (februari 2009), Pathophysiology, prevention, and treatment of pressure ulcurs, Las Vegas, Nevada, US. (niveau 1 en 3) Reddy, M., Gill, S.S., Rochon, P.A. (augustus 2006) Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. Geraadpleegd op , op (niveau 1) Regionaal decubitus behandelingsprotocol Zaanstreek / Waterland ( ). Geraadpleegd op , op en (niveau 6) Regionaal decubitus preventieprotocol (2008). Geraadpleegd op , op (niveau 6) Slagter, D., (2005), Protocol Decubitus-preventie, Nederland. (niveau 6)

18 Stichting transmurale zorg Den Haag en omstreken, (2007), Transmurale richtlijn decubitus, Nederland. (niveau 6) Vilans, ( ), Richtlijninformatie Decubitus versus vochtletsel, Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen. (niveau 6) Vochtletsel is gewoon decubitus ( ). Geraadpleegd op , verpleegkunde/specialismen/decubitus/nieuw/1321/vochtletsel-is-gewoon-decubitus en / (niveau 7)