Ouderenzorg in de Limburgse keten. De rol van de cliëntenorganisaties

Transcriptie

1 Ouderenzorg in de Limburgse keten De rol van de cliëntenorganisaties Tielke Ausems, kaderlid KBO 1 oktober 2013

2 25 juni 2013

3 juni 2013 WAT DEDEN DE OUDERENBONDEN BEZOEKRONDE: WEINIG SPECIFIEKE AANDACHT 2009 VOORSTEL VOOR ZORGINNOVATIE BIJ OUDEREN IN EEN KWETSBARE POSITIE 2010 KNMG STERKE MEDISCHE ZORG VOOR KWETSBARE OUDEREN

4 2011 In kaart brengen van keten Zorg aan ouderen in een kwetsbare positie Bezoekrondes langs ziekenhuizen, huisartsenkringen en verzekeraars.

5 GESPREKSONDERWERPEN * GERIATRISCH TEAM BELEID M.B.T. kwetsbare ouderen SCREENING SAMENWERKING HUISARTS ONTSLAGBELEID EN PROCEDURE CONTACTEN CLIËNTENRAAD 25 juni 2013

6 Resultaten: -Alle ziekenhuizen aan de slag met zorg voor ouderen in een kwetsbare positie -Vorm van screening wisselend -Grote verschillen per ziekenhuis in beleid -Ontbreken van structureel overleg / contact huisartsen -Gebrek aan ketenzorg

7 DE CLIËNTENRAAD

8 Uitgangspunten en elementen in de zorgverlening: -Medisch beleid borduurt voort en sluit aan op bestaande medisch beleid in 1 e lijn -Integrale diagnostiek en behandeling voor ouderen in kwetsbare positie -Screening op tekenen van kwetsbaarheid -1 Coördinatie- en aanspreekpunt -Geriatrieteam -Seniorvriendelijk ziekenhuis 25 juni 2013

9 Speerpunten voor, tijdens en na behandeling De voordeur; de juiste zorg op de juiste plek gastvrije ontvangst screening op kwetsbaarheid geriatrische dagunit voor semi-acute klachten Eén regisseur tijdens de behandeling deskundigheid en coördinatie op SEH overdracht van orgaanspecialist naar generalist in post-acute fase aanwezigheid van inhoudelijke expertise middels een oproepbaar deskundig geriatrisch team voorkomen complicaties (infectie, vallen etc.) zorg in de laatste levensfase Een aansluitende achterdeur overnamen van uitbehandelde patiënten door care-partners aansluitend medisch beleid (incl. medicatie en preoperatief proces) ziekenhuis en 1 e lijn bespoedig herstel door ger. revalidatie na ontslag 25 juni 2013

10 Wie is kwetsbaar? G)OUD Zoeken naar best practice m.b.t. screeningsinstrument in 1e lijn 25 juni 2013

11 Kwalitatief goede zorg aan ouderen vraagt goed samenhangend aanbod en samenspel van gemeenten, mantelzorgers, huisartsen, thuiszorg, ziekenhuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, mantelzorg en natuurlijk de oudere zelf.

12 De behandeling van ouderen in een kwetsbare positie vraagt proactieve werkwijze ook van de huisarts: -Casefinding op kwetsbaarheid; -Maken van een multi-domein-probleemanalyse; -Periodieke screening op polyfarmacie; -Zo nodig opstellen van een zorgbehandelplan; -Zo nodig instellen van professionele trajectbegeleiding.

13 Sittard, Zorg uit Voorzorg, NPO project, Zkh en ha hetzelfde screeningsinstrument, gezamenlijke dossiervorming, goede afstemming en samenwerking bij verwijzing en nazorg MDO en communicatietechnologie Bureau Ouderenzorg Helpdesk

14 De mantel der liefde Wie heeft de regie? 25 juni 2013

15 PROJECTEN Maastricht, NPO-project : ZEN, De patiënt leren zijn ziekte te managen en zijn netwerk te vergroten Maastricht, NPO-project: Op weg naar herstel, Samenwerking ziekenhuis, geriatrische revalidatiekliniek en 1 e lijn Maastricht, project Blauwe Zorg Populatiebekostiging, koppeling cure en care Venlo, van His naar Kis Keten-Informatie-Systeem voor COPD, diabetes en dementie 25 juni 2013

16 Heerlen, MIJN ZORG Gezamenlijk initiatief van huisartsen, ziekenhuis, zorgverzekeraar en Ouderenbonden DOEL: Toekomstbestendige integrale populatiegebonden aanpak van zorg KERNELEMENTEN Vervanging van 2elijns- naar 1 e lijnszorg waar mogelijk Rationalisatie van aanvraaggedrag, zelfzorg en ontzorging Creëren van nieuwe samenwerkingsverbanden 25 juni 2013

17 Gewenste situatie: -Tijdige signalering van kwetsbaarheid -Regie bij de oudere en zo nodig Trajectbegeleiding -Hometeam voor ouderen in kwetsbare positie met ondersteuning van geriater -Samenwerking met gemeenten in kader van Wmo en WPG

18 25 juni 2013 Aan de slag

19 Gewenste situatie: Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde vullen elkaar aan, Specialist ouderengeneeskunde als consulent voor huisarts in thuissituatie En als consulent, mede- of hoofdbehandelaar in verzorgingshuis of ziekenhuis.

20 Huisartsen, thuiszorginstellingen, ziekenhuis, verzorgings- en verpleeghuizen en gemeenten vormen een samenhangend (regionaal) zorgnetwerk voor ouderen in een kwetsbare situatie. In dit netwerk krijgt de mantelzorger voldoende ondersteuning en een belangrijke positie en wordt zoveel mogelijk de eigen regie van de oudere behouden en gestimuleerd.

21