Zorg voor Uitkomst Parallelsessie Longkanker

Transcriptie

1 (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Geen Geen Geen van alle Zorg voor Uitkomst Parallelsessie Longkanker Dr. Ben E.E.M. van den Borne Ziekenhuis Dr. Hans J.M. Smit Rijnstate Mevr. Doris M. Le Fèvre Achmea

2 Zorg voor Uitkomst i.s.m. Programma Kwaliteit van Zorg Achmea Onze gezamenlijke doelen: Zorg verbeteren Verzekerden en verwijzers gestimuleerd worden bewust kiezen en informatie over kwaliteit meenemen in hun keuze Zorg inkopen of verkopen met behulp van inzichten en kwaliteit.

3 Om de best mogelijke zorg te blijven bieden aan patiénten, willen we investeren in verbetering van aanbieders Huidige situatie Gewenste situatie ondermaatse professionals gemiddelde professionals bovenmaatse professionals

4 Vervolg Transparant maken van de uitkomsten aansporing aan andere ziekenhuizen om dit ook te gaan doen? Kennis vanuit de pilot inbrengen bij DICA/Landelijke registratie Ontwikkelen van informatie m.b.t. uitkomsten/kwaliteit voor patiënten.

5 Patiëntencohorten en datacollectie Alle patiënten in eigen ziekenhuis gediagnosticeerd met primair longkanker NSCLC of SCLC in de periode 2008 tot en met 2012 Exclusie Patiënt identificatie nummer (PIN) onbekend Tumorstadium is onbekend of 0 Door ander ziekenhuis verwezen patiënt Gegevens retrospectief verzameld Uit Nederlandse Kanker Registratie (NKR), verstrekt door IKNL Aangevuld met informatie uit eigen ziekenhuisinformatiesysteem Gegevens PROMs prospectief verzameld

6 Overzicht gerapporteerde uitkomstindicatoren 5-jaarsoverleving na diagnosestelling Behandelresultaat na resectie Complicaties na resectie Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na behandeling Correctie voor casemix

7 Rol NVALT Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose Probleem: wildgroei van registratievragen Oplossing: pro-aktief goed doordacht registreren Hoe: Patient volg systeem Waarin: DICA (DLCA)

8 Dutch Lung Cancer Audit (DLCA) DLRA DLSA Registratie cardio-thoracaal chirurgen Nieuwe longartsenregistratie ongeacht zorginstituut of behandeling patiënt wordt 1 keer geregistreerd.

9 Versmelting DICA: professioneel registratie instituut NVALT / NVRO / NVvL / NVT: breed draagvlak : onderbouwde outcome indicatoren 8

10 Zorg voor Uitkomst De systematiek Geen proces of structuur indicatoren Uitkomst voor de patiënt Wetenschappelijk onderbouwde methodiek Michael Porter

11 Casemix correctie Leeftijd Geslacht Tumorstadium Comorbiditeit Longfunctie %FEV1 Longfunctie %DLCO Coronair vaatlijden Type longkanker

12 Samenvatting 5- jaars overleving patiënten met longkanker; ongecorrigeerd (Kaplan-Meier curves) 12

13 Internationale vergelijking 5-jaars overleving United States National Cancer Institute SEER Registries TNM 7th Edition 100% 80% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 1612 / / / / / / / Year 49% 45% 30% 31% 14% 5% 1% 60% 40% 20% 0% YEARS AFTER DIAGNOSIS

14 Aantallen en verdeling behandelmodaliteiten van longkankerpatiënten en Rijnstate Aantal longkankerpatiënten in eigen ziekenhuis gediagnosticeerd gedurende per ziekenhuis Rijnstate Verdeling behandelmodaliteiten longkankerpatiënten 0% 20% 40% 60% 80% 100% Rijnstate 19% 25% 22% 20% 16% 16% 17% 18% 18% 20% 18% 15% 24% 20% 22% 23% 18% 19% 62% 58% 63% 56% 64% 62% 60% 64% 63% stadium IA - IIIA resectie stadium IA - IIIA geen resectie stadium IIIB - IV

15 Verdelingen tumorstadia en Performance Status van longkankerpatiënten en Rijnstate Verdeling tumorstadia longkankerpatiënten 0% 20% 40% 60% 80% 100% Verdeling Performance Status longkankerpatiënten 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 16% 8% 25% 51% 36% 33% 13% 10% 8% 17% 10% 23% 50% 29% 44% 18% 7% 2% 17% 7% 24% 53% 42% 32% 10% 10% 6% 18% 9% 25% 48% 42% 22% 9% 6% 21% 14% 6% 27% 53% 33% 25% 11% 12% 20% 13% 9% 27% 52% 34% 34% 15% 12% 6% 17% 8% 26% 49% 29% 40% 15% 14% 2% 16% 6% 26% 52% 46% 24% 11% 8% 10% Rijnstate 16% 8% 24% 53% Rijnstate 20% 46% 15% 6% 14% Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV PS = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 PS onbekend

16 Verdelingen leeftijd en comorbiditeitsscore van longkankerpatiënten en Rijnstate Verdeling leeftijd longkankerpatiënten 0% 20% 40% 60% 80% 100% Verdeling comorbiditeitsscores longkankerpatiënten 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 38% 34% 27% 37% 30% 26% 5% 2% 39% 34% 27% 37% 33% 24% 5% 2% 40% 37% 23% 38% 32% 24% 5% 0% 34% 38% 28% 40% 30% 24% 4% 2% 42% 27% 31% 34% 23% 23% 4% 16% 34% 35% 31% 34% 29% 32% 5% 1% 37% 35% 28% 36% 31% 28% 4% 1% 43% 32% 25% 39% 27% 25% 7% 1% Rijnstate 37% 32% 32% Rijnstate 31% 32% 28% 7% 2% leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 75 jaar en ouder leeftijd 65 t/m 74 jaar Charlson Score = 0 CS = 1 CS = 2-3 CS = 4-6 CS onbekend

17 5 jaars overleving/sterfte stadium IIIB - IV patiënten met longkanker Cumulatieve 5-jaars overleving stadium IIIB-IV ongecorrigeerd 1. Significante overlevingsverschillen tussen ziekenhuizen tov het gemiddelde. 2. Leeftijd en performance status belangrijke prognostische factoren 3. Wel/niet palliatieve chemo resulteert in forse overlevingsverschillen Invloed belangrijkste casemix-variabelen cumulatieve 5-jaars sterfte stadium IIIB-IV (HRs) Ziekenhuisvergelijking cumulatieve 5-jaars sterfte stadium IIIB-IV gecorrigeerd (HRs) Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 stadium IIIB stadium IV leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 18

18 5 jaars overleving/sterfte patiënten met longkanker zonder resectie Cumulatieve 5-jaars overleving zonder resectie ongecorrigeerd 1. Overleving na behandeling zonder chirurgie is evenals na resectie oa afhankelijk van leeftijd 2. ziekenhuis significante betere overleving dan gemiddelde na correctie: gevolg van zwaardere casemix (leeftijd, PS, comorbiditeit) Invloed belangrijkste casemix-variabelen cumulatieve 5-jaars sterfte zonder resectie (HRs) Ziekenhuisvergelijking cumulatieve 5-jaars sterfte zonder resectie gecorrigeerd (HRs) Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 stadium I stadium II stadium III leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder ,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 19

19 5 jaars overleving/sterfte na resectie van patiënten met longkanker 1. Geen significante verschillen in overleving na resectie. 2. Itt tot literatuur is leeftijd een prognostische factor 3. Meer bronchusobstructie (COPD) leidt tot een slechtere prognose Cumulatieve 5-jaars overleving na resectie ongecorrigeerd Invloed belangrijkste casemix-variabelen cumulatieve 5-jaars sterfte na resectie (HRs) stadium I stadium II stadium III Ziekenhuisvergelijking cumulatieve 5-jaars sterfte na resectie gecorrigeerd (HRs) 0 0,5 1 1,5 2 Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder %FEV1 >= 1 %FEV1 tussen 0,8 en 1 %FEV1 <= 0,8 20

20 % positieve snijvlakken na resectie patiënten met longkanker % positieve snijvlakken na resectie, ongecorrigeerd 0% 4% 8% 12% 16% 20% 1. Hoe hoger het stadium, hoe meer kans op een niet radicale resectie 2. Tussen ziekenhuizen geen grote verschillen in radicaliteit 10% 12% 6% 10% 15% 9% 11% 11% Invloed belangrijkste casemix-variabelen positieve snijvlakken na resectie, (Odds Ratios) Ziekenhuisvergelijking positieve snijvlakken na resectie, gecorrigeerd (Odds Ratios) stadium I stadium II stadium III ,5 1 1,5 2 2,5 3 Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 21

21 % complicaties binnen 30 dagen na resectie patiënten met longkanker 1. Percentage complicaties verschilt niet veel van gemiddelde. heeft minder complicaties. % complicaties binnen 30 dagen na resectie, ongecorrigeerd 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 33% 30% 2. Co-morbiditeit en performance status zijn prognostisch van invloed op postoperatieve beloop 3. Invloed van registratie variatie 22% 44% 32% 42% 32% Invloed belangrijkste casemix-variabelen complicaties 30 dagen na resectie, (Odds Ratios) Charlson Score = 0 CS = 1 CS = 2-3 CS = 4-6 Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 38% Ziekenhuisvergelijking complicaties 30 dagen na resectie, gecorrigeerd (Odds Ratios) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 22

22 % ongeplande reïnterventies na resectie patiënten met longkanker 1. Geen verschil in percentage reinterventies tussen ziekenhuizen 2. Verminderde diffusiecapaciteit, waarschijnlijk gerelateerd aan aantal pack years, heeft een prognostische waarde bij reinterventies % ongeplande reïnterventies na resectie, ongecorrigeerd 0% 4% 8% 12% 16% 20% 11% 12% 6% 10% 15% 10% 11% 11% Invloed belangrijkste casemix-variabelen ongeplande reïnterventies na resectie, (Odds Ratios) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Ziekenhuisvergelijking ongeplande reïnterventies, gecorrigeerd (Odds Ratios) stadium I stadium II stadium III Charlson Score = 0 CS = 1 CS = 2-3 CS = 4-6 DLCO% >= 0,9 DLCO% tussen 0,7 en 0,9 DLCO% <= 0,7 0 0,5 1 1,5 2 2,5 23

23 Mortaliteit 90 dagen na resectie patiënten met longkanker 1. Geen verschil tussen ziekenhuizen Mortaliteit 90 dagen na resectie, ongecorrigeerd 0% 2% 4% 6% 8% 10% 2. Diabetes en coronaria lijden negatieve impact op postoperatieve overleving 3. Verminderde diffusie, gerelateerd aan het aantal pack years, verhoogt postoperatieve sterfte 3,7% 3,7% 3,9% 7,2% 1,4% 2,2% 3,5% Invloed belangrijkste casemix-variabelen mortaliteit 90 dagen na resectie, (Odds Ratios) ,3% Ziekenhuisvergelijking mortaliteit 90 dagen na resectie, gecorrigeerd (Odds Ratios) diabetes nee diabetes ja leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder coronair vaatlijden nee coronair vaatlijden ja DLCO% >= 0,9 DLCO% tussen 0,7 en 0,9 DLCO% <= 0,7 0 0,5 1 1,5 2 2,5 24

24 Percentage palliatieve patienten met Chemo per ziekenhuis periode % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 47,6% 36,0% 47,0% 58,5% 54,0% 55,3% 49,6% 43,5%

25 Impact chemotherapie op stadium IIIB - IV patiënten met longkanker Mediane overleving (dagen) geen chemotherapie 124 wel chemotherapie 295 verschil 171 Mediane overleving na correctie (dagen) geen chemotherapie 164 wel chemotherapie 270 verschil 106

26 Value based health care Farmacotherapie voor patiënten met longkanker 35,00% Overlevingsvoordeel farmacotherapie ~ dagen Farmacotherapie onderzocht van cohort patiënten stadium IV longkanker gemiddelde geneesmiddelenkosten per patiënt tussen 2008 en 2012 in het St. ziekenhuis Op patiëntniveau: welke farmacotherapie en tegen welke kostprijs Afgelopen 5 jaar neemt gemiddelde prijs per patiënt met circa 125% toe Uitbreiding over alle -ziekenhuizen percentage systemisch behandelde stadium IV patiënten per diagnosejaar per behandelingslijn / / / / /27 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 1ste lijn 2de lijn 3de/4de lijn 10,00% 5,00% 0,00% j2008 j2009 j2010 j2011 j2012

27 % graad 3 of 4 bijwerkingen na curatieve radiatie of chemoradiatie bij stadium IA IIIA patiënten met longkanker Graad 3/4 bijwerkingen stadium IA-IIIA, ongecorrigeerd 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Uit dit cohort kan weinig gezegd worden over verschillen in toxiciteit na (chemo)radiatie gezien de grote spreiding van rapportage. 33% 51% 29% 49% 29% 36% 12% 19% Invloed belangrijkste casemix-variabelen, gr 3/4 bijwerkingen stadium IA-IIIA, (Odds Ratios) Ziekenhuisvergelijking gr 3/4 bijwerkingen stadium IA-IIIA, gecorrigeerd (Odds Ratios) stadium I ,5 1 1,5 2 2,5 3 stadium II stadium III 28

28 Kwaliteit van Leven patiënten met longkanker EORTC QLQ-C30 en LC Algehele gezondheid / kwaliteit van leven Fysiek functioneren Functioneren binnen werk / vrije tijd Emotioneel functioneren Cognitief functioneren Sociaal functioneren Financiele moeilijkheden Moeheid Slapeloosheid Misselijkheid en overgeven Verlies van eetlust Pijnlijke mond/tong Slikproblemen Verstoptheid Diarree Last van hoesten Ophoesten van bloed Last van kortademigheid Kortademigheid Perifere neuropathie (trillende handen/voeten) Aantal responses per december 2014: Nulmeting maandsmeting maandsmeting maandsmeting 49 Score 0 is slecht Score 100 is goed Algehele gezondheid verbetert iets Te danken aan verbetering tumorgerelateerde symptomen Gemiddelde van Waarde Rij (leeg) Eindtotaal Cognitief, emotioneel, sociaal functioneren verslechtert Haaruitval Pijn Pijn in borst Pijn in arm of schouder Pijn in andere lichaamsdelen Effect pijnmedicatie Nulmeting 3-mnd meting 6-mnd meting mnd meting Nulmeting 3-mnd meting 6-mnd meting 12-mnd meting

29 Bevindingen bij rapportage longkanker (1) Tumorstadium en performance status sterk voorspellend voor mortaliteit. Dit komt overeen met de literatuur Toenemende leeftijd ook geassocieerd met hogere sterftekans na behandeling Dit i.t.t. menig literatuur!! Longfunctieparameters %FEV1 en %DLCO licht voorspellend voor mortaliteit en gerelateerd aan rookgedrag correctiefactor als proxy voor rookgeschiedenis. Diabetes belangrijkste voorspeller voor 90-daagse mortaliteit na resectie Leeftijd en coronair vaatlijden eveneens van invloed Comorbiditeit niet van belang bij mortaliteit, wel bij %postoperatieve complicaties

30 Bevindingen bij rapportage longkanker (2) Geen verschill tussen NSCLC en SCLC wbt behandeluitkomst Hoger T-stadium blijkt meer toxiciteit na curatieve chemoradiatie te veroorzaken samenhang met grootte bestralingsveld. Graad 3 of 4 bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie toont een sterke variatie tussen ziekenhuizen (van 12% tot 51%) Goede registratie hiervan essentieel

31 Voorlopige conclusies Kwaliteit van Leven na behandeling voor Longkanker Algemene ervaren gezondheid verbetert licht in eerste jaar Mede door verbetering tumorgerelateerde symptomen Anderzijds terugval in algeheel functioneren: fysiek, werk/vrije tijd, emotioneel, cognitief, sociaal. Deze observaties betrekken in gesprek over behandeladvies.

32 Voorlopige conclusies Kwaliteit van Leven na behandeling voor Longkanker Algemene ervaren gezondheid verbetert licht in eerste jaar Mede door verbetering tumorgerelateerde symptomen Anderzijds terugval in algeheel functioneren: Meer aandacht in spreekkamer voor levensverlengende impact palliatieve chemotherapie afgezet tegen mogelijk verlies kwaliteit van leven. Daarnaast op beleidsniveau aandacht voor kosten verbonden aan farmacotherapie Acuratere klinische stadiëring en documentatie hiervan in patiënten dossiers; post-operatieve bespreking verschillen tussen pathologische en klinische stadia Verbetering registratie bijwerkingen na (chemo)radiatie; afstemming tussen de verschillende disciplines Meer aandacht voor psycho-sociale problematiek longkankerpatiënt na diagnose en actievere opstelling mbt begeleiding

33 Quotes International Academic Advisory Councel A very valuable exercise in which lots of valuable data are collected. Fantastic effort to acquire the necessary data. Prof Frances Sheppard, PHD, Princess Margaret Cancer Centre, Toronto, Canada A perfect basis for continuous feedback cycle thereby improving hospitals. I am very happy with this initiative. Prof Harry Groen, PhD, UMC Groningen Leading initiative on lung cancer within the Netherlands. A positive and promising initiative that can only improve. Prof Suresh Senan, PhD, VUmc Amsterdam

34 Kwaliteitsinstituut