maart MRSA in een woonzorgcentrum praktisch bekeken. Jan Van Tricht Guido Hendrickx Ziekenhuishygiënisten.

Transcriptie

1 4 maart 2010 MRSA in een woonzorgcentrum praktisch bekeken. Jan Van Tricht Guido Hendrickx Ziekenhuishygiënisten Geschiedenis : : A. Fleming : eerste resistentie tegen penicilline : meer dan 80 % van de Staphylococ aureus is resistent tegen penicilline : eerste ziekenhuisepidemieën met resistente stammen -Vanaf jaren 80 : verspreiding in woonzorgcentra -Vanaf jaren 90 : gekoloniseerde patiënten die van thuis komen : community-associated-mrsa ( CA-MRSA ) Prevalentie van MRSA in de zorgomgeving -De resistentiecijfers van MRSA in ziekenhuizen schommelen tussen 15 % en 40 % in de meeste West- Europese landen. -Voor België in het eerste semester van 2008 was dit 26.5 % -Nederland en de Scandinavische landen scoren veel beter : 1 % à 2 % -US en Japan scoren heel slecht : boven 40 % -In België is het antibioticaverbruik sinds 2000 gedaald, maar in de ziekenhuizen blijft het probleem bestaan. 1

2 -De verspreiding gebeurt tussen ziekenhuizen en gaat zo verder naar woonzorgcentra. -Vanuit de woonzorgcentra kunnen ze weer in ziekenhuizen terecht komen en clusters vormen en zo in de maatschappij binnendringen. -Huidige metingen in woonzorgcentra in België tonen aan dat het aantal MRSA besmettingen van 4.9 % in 2000 gestegen is tot 20 % in ( dus 1 bewoner op 5 is er drager van MRSA in neus, keel, perineum of wonde ). -Sinds 2007 blijkt er bij screening bij ziekenhuisopname van residenten uit woonzorgcentra een daling te zijn! -Er is wel een toename van het aantal MRSA-positieve screenings van patiënten die van thuis komen. Er is dus duidelijk een probleem!!! Een coherent MRSA beleid berust op verschillende principes : -Men moet antibiotica zeer restrictief gebruiken om selectie van resistentie te vermijden -Men moet in alle omstandigheden bepaalde algemene voorzorgsmaatregelen respecteren om de overdracht van micro-organismen te voorkomen -Men moet in bepaalde omstandigheden MRSA dragende personen actief opsporen -Men moet bijzondere aandacht hebben voor de verzorging van patiënten of residenten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met MRSA. 2

3 -Patiënten die drager zijn van MRSA mogen in principe niet geweigerd worden voor opname in acute ziekenhuizen -Ook woon-zorgcentra mogen bewoners niet weigeren omdat ze drager zijn van MRSA Het opsporen van MRSA : De diagnose MRSA-positief wordt gesteld door screening, na het nemen van culturen en na de microbiologische bevestiging via identificatie aan de hand van een antibiogram. Inventarisatiekweek bij vermoeden van MRSA-dragerschap Plaatsen van afname : -De neus : binnenkant van de neusvleugel -De keel : de tonsillen -Het perineum : het gebied van anus tot vulva of scrotum -( de lies ) Bijkomende indicaties voor bemonstering : -Letsels van bepaalde huidziekten -Alle wonden, inclusief steekopeningen -Sputum -Urine als een verblijfsonde aanwezig is. 3

4 Een patient wordt ook positief beschouwd als met PCR een positief resultaat gevonden werd uit een screeningsstaal. Screening wordt routinematig gedaan bij elke opname in een ziekenhuis. Indien positief, zal dit herhaald worden, tot de patiënt eventueel negatief zal zijn. Situatie in woon-zorg instellingen : -Het systematisch screenen van bewoners waarbij het risico voor MRSA infectie of kolonisatie laag is, is niet nuttig. -Enkel bij verhoogd risico of wanneer zich een epidemie voordoet, zal worden gescreend. -Indien een bewoner positief is bij ziekenhuisopname, dient dit duidelijk op het transferdocument te worden vermeld. 4

5 Toch screenen in een WZC wanneer : -Bewoner was in het ziekenhuis opgenomen in de 6 maanden voor opname in woon-zorgcentrum EN -Er is geen transferdocument dat NIET aanwezigheid van MRSA staaft of 3 van de 4 volgende criteria aanwezig -De bewoner kreeg een antibiotherapie tijdens de voorbije maand -De bewoner heeft een urinesonde of een wonde of een stoma of een katheter -De bewoner heeft een mobiliteitsbeperking -De bewoner heeft in het verleden een MRSA-infectie of kolonisatie gehad Algemeen kunnen er drie toestanden van besmetting worden onderscheiden : Kiemdrager : Draagt tijdelijk of blijvend MRSA ter hoogte van de huid of slijmvliezen Gekoloniseerde patiënt of bewoner : Vertoont tijdelijk of blijvend positieve culturen zonder tekens van infectie op weefsel of lichaamsvocht Geïnfecteerde patiënt of bewoner : Vertoont klinisch en/of radiologisch tekens van infectie veroorzaakt door MRSA Strooier : Patienten of bewoners die of -Incontinent zijn en MRSA positief zijn in de urine -MRSA-positief zijn in het sputum met een productieve hoest -Uitgebreide wonden hebben met veel exsudaat -Een slechte algemene hygiëne hebben en verward zijn. 5

6 Voorzorgsmaatregelen voor MRSA in het ziekenhuis 2003 : richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van MRSA in Belgische ziekenhuizen -Handhygiëne -Contactisolatie -Maatregelen voor bezoekers -Transport van de MRSA patiënt -Onderhoud van de kamer en materialen van een MRSApatiënt -Informatiedoorstroming -Dekolonisatie 1 handhygiëne : -Handen zijn de belangrijkste directe of indirecte overdrachtsweg voor MRSA -Men moet er altijd van uitgaan dat elke patiënt besmet is! -( dus normaal standaard isolatie toepassen voor elke patiënt ) -Het personeel draagt nooit ringen, juwelen of polsuurwerken -Nagels zijn kortgeknipt en zuiver -Geen nagellak, geen kunstnagels -Altijd korte mouwen. Handen wassen met water en zeep : -Bij aanvang van de dienst -Bij het beëindigen van de dienst -Na gebruik van het toilet -Voor en na de maaltijd -Bij zichtbaar bevuilde handen -Na contact met Clostridium difficile 6

7 Handontsmetting met een hydro-alcoholische oplossing : -Voor elke contact met iedere patiënt -Voor elke zuivere handeling zoals het voorbereiden van geneesmiddelen -Na elk zorgcontact met een patiënt -NIET na een sociaal contact ( een praatje maken ) -NIET na contact met de omgeving in de kamer (maaltijddienbord neerzetten) 2 Contactisolatie -Alle met MRSA besmette patiënten moeten worden geïsoleerd. -De MRSA-problematiek van de individuele patiënt is steeds ondergeschikt aan het collectieve belang. -De patiënt verblijft op een individuele kamer. -De immuunstatus van de patiënten in een ziekenhuis is vaak laag, waardoor ze vatbaar zijn voor kruisinfecties na besmetting met MRSA. -Als er meerdere patiënten MRSA-positief zijn, kan cohortisolatie met contactvoorzorgsmaatregelen toegepast worden. -Op de kamerdeur worden instructies aangebracht voor het toepassen van isolatie. -Isolatie beëindigen nadat een eerder positieve cultuur driemaal negatief is. -MRSA in sputum : acute opstoot van productieve hoest -MRSA in wonde : niet afdekbaar -MRSA in urine : urinaire incontinentie EN gebrekkige hygiëne In deze gevallen steeds masker, handschoenen en overschort gebruiken 7

8 Isolatiefiche : Op de deur van de kamer van een besmette patiënt worden instructies aangebracht. Het isoleren van bewoners kan een bijzonder belastende aangelegenheid zijn : er mag niet lichtzinnig tot isolatie besloten worden. Vaak volstaat het strikt uitvoeren van aanvullende maatregelen bij de verzorging. Dragen van handschoenen : -Het personeel draagt handschoenen voor alle handelingen waarbij er contact is met de patiënt of met de omgeving en materialen die met hem in contact zijn geweest. -Na het verwijderen van de handschoenen de handen en voorarmen altijd ontsmetten. Dragen van een masker en schort : -Bij MRSA besmetting is het dragen van een chirurgisch masker en een schort een verplichte contactvoorzorgsmaatregel. -Bij cohortisolatie wisselt men de handschoenen en ontsmet men de handen na elke verzorging : de schort en het masker mogen worden aangehouden. 8

9 3. Maatregelen voor de bezoekers : -Bezoekers en familieleden zijn niet verplicht om een schort en handschoenen of een masker te dragen. -Na het verlaten van de kamer of na rechtstreeks contact met de patiënt wel de handen ontsmetten met handalcohol. -Bezoek van baby s, kleuters en peuters beperken -Als de bezoekers meerdere patiënten bezoeken, moet de MRSA patiënt als laatste worden bezocht. 4. Transport van de MRSA patiënt : -Indien niet bedlegerig, moet deze patiënt een masker dragen. -Een patiënt met MRSA in een rolstoel : masker, zuivere schort en handschoenen. Afdekken met een zuiver laken. -Een bedlegerige MRSA patiënt : masker dragen en hoofden voeteinde van het bed ontsmetten. -De afdeling, consultatie of instelling waar de patiënt naartoe gaat, wordt altijd tijdig en volledig geïnformeerd over de toestand van de patiënt. 5. Onderhoud van medisch en verpleegkundig materiaal van een MRSA-patiënt -Materiaal gebruikt bij een MRSA patiënt moet na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd worden voor het bij een andere patiënt gebruikt wordt. -Trachten zoveel mogelijk individueel materiaal te gebruiken, dat op de kamer blijft. -Bedpan en urinaal worden thermisch ontsmet in de bedpanspoeler. -Eetgerei wordt in de vaatwasmachine thermisch ontsmet. 9

10 6. Onderhoud van kamer en meubilair -Kamer dagelijks of frequenter reinigen. -Sanitair en hightouch-oppervlakken worden ontsmet. -Poetsmateriaal is kamergebonden. -Kamer van de MRSA patiënt wordt als laatste gepoetst. -Tijdens het reinigen draagt het onderhoudspersoneel een masker, wegwerpschort en niet-steriele handschoenen. -Ontsmetten van muren en vervangen van gordijnen is niet noodzakelijk, tenzij bij bevuiling en volgens periodiek onderhoud. 7. Afval -Lichaamsvocht afvoeren via de sanitaire afvoer of de bedpanspoeler -Bijbehorende wegwerpbare recipiënten worden verwijderd als niet-risicohoudend afval. -Afvalzak dagelijks vervangen. -Afval moet niet als besmet-afval gemarkeerd worden. 8. Linnen -Zuiver linnen aanbrengen bij zichtbare bevuiling en naargelang de algemene toestand. -Tijdens de periode van dekolonisatie wordt dagelijks zuiver bed- en badlinnen gebruikt. -Patiënt krijgt ook dagelijks zuivere kleding. -Linnenzak dagelijks vervangen. -Linnen moet niet als besmet behandeld worden. 10

11 9 Informatiedoorstroming -De patiënt en de bezoeker worden geïnformeerd over MRSA en de nodige maatregelen -Als ondersteuning wordt een brochure aangeboden, zodat de informatie rustig kan nagelezen worden. -Zwanger personeel is toegelaten als beschermend contact mogelijk is en geen risicohandelingen worden uitgevoerd. -MRSA-positieve personeelsleden moeten zich wenden tot de bedrijfsgeneeskundige dienst. Als zij geen strooier zijn en als barrièremaatregelen gehanteerd worden, kunnen zij verder functioneren. -De status en de te nemen maatregelen worden in het medisch en verpleegkundig dossier opgenomen. -Bij transfer naar een andere instelling wordt de status schriftelijk meegedeeld. -MRSA dragerschap mag niet als argument gebruikt worden om patiënten/residenten te weigeren. 10. Dekolonisatie -Dragers hebben tot vier keer meer kans om een infectie te krijgen zolang ze niet negatief zijn. -De kans op letaliteit verdubbelt bij gekoloniseerde patiënten. -Gekoloniseerde patiënten zijn op zichzelf een reservoir van waaruit verspreiding mogelijk is. Dekolonisatie omvat : -Neuszalf -Hygiënische zorgen : wassen met antiseptische zeep, en bij voorkeur dagelijks bad of douche. -Ook haren wassen met dezelfde ontsmettende zeep -Lakens dagelijks verversen na het toilet van de bewoner. 11

12 - MRSA = belangrijk probleem in ziekenhuizen - Mogelijk reservoir in WZC s - Beheersing MRSA in WZC s is een belangrijke uitdaging - Essentieel is correct en consequent toepassen van voorzorgsmaatregelen - Screening is nuttig in bepaalde omstandigheden - In elk WZC moeten gegevens over MRSA geregistreerd worden 12